Psykoterapi vid borderlinepersonlighetsstörning TFP, MBT, DBT - samma behandling eller olika? Sektionen för Medicinsk Psykologi Seminarium i Svenska Läkarsällskapets lokaler 14:e september 2007

PowerPoint-bilderna finns på http://www3.svls.se/sektioner/mp/ och www.slpo.sll.se/mbt-teamet 2007-09-14

Diskutanter Levy Friedman, leg psykolog, leg psykoterapeut DBT Robert Rössel, leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytiker TFP Per Wallroth, leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytiker MBT Göran Rydén, leg läkare, leg psykoterapeut, psykoanalytiker Moderator 2007-09-14 Göran Rydén

Eftermiddagen 14.30-15.00 Paus 13.00 Introduktion Borderlinepersonlighetsstörning – kort bakgrund Göran 13.30 TFT presenteras Robert 13.50 DBT presenteras Levy 14.10 MBT presenteras Per 14.30-15.00 Paus 15.00 TFT ser på fallet ca15.20 DBT ser på fallet ca15.40 MBT ser på fallet ca16.00 Avslutande diskussion, sammanfattning Göran ”modererar” 2007-09-14 Göran Rydén

Varför prata om borderline personlighetsstörning över huvud taget? ”Svår” patientgrupp Mycket hög grad av samsjuklighet (>70%) Betydande suicidrisk (10 % suiciderar) Den patientgrupp som konsumerar i särklass mest vård inom alla medicinska grenar 2007-09-14 Göran Rydén

”Svår patient, det här – borderline, kanske?” Varför svår patient? Svårigheten att karaktärisera Moraliska värderingar Exekutiva svårigheter Starka känslor hos behandlaren – motöverföringsreaktioner Lång tids behandling Känslor blir konkreta 2007-09-14 Göran Rydén

DSM-IV-kriterier allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden: kognitioner (dvs. sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser) affektivitet (dvs komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det känslomässiga gensvaret) mellanmänskligt samspel impulskontroll Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma). 2007-09-14 Göran Rydén

Borderline personlighetsstörning gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering uppvisar identitetsstörning, d v s varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och identitetskänsla visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Obs: Sådant suicidalt eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5) räknas inte in här. uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar) känner en kronisk tomhetskänsla uppvisar inadekvat intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål) har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom 2007-09-14 Göran Rydén

Förekomst av borderline personlighetsstörning Ca 1-2 % av befolkningen (Torgersen, 2001). Ca 10-20 % av psykiatriska öppenvårdspatienter (Widiger & Francis,1989). Majoriteten har någon form av självskadande beteende. 10 % dör i förtid (suicid) (Paris, 1999). Impulsiviteten minskar med åren, liksom det sociala nätverket. (Zanarini, Paris, Stone). 2007-09-14 Göran Rydén

Vilket vetenskapligt stöd finns för olika behandlingar? 2007-09-14 Göran Rydén

Läkemedel? Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006a). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005653. Antidepressiva borde studeras närmare i jämförelse med placebo Andra läkemedel som studerats: Antipsykotika, Litium, antiepileptika, MAO-hämmare Centralstimulantia? 2007-09-14 Göran Rydén

Marsha Linehan Roel Veheul

Dialektisk beteendeterapi Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48(12), 1060-1064. Verheul, R., Van Den Bosch, L. M., Koeter, M. W., De Ridder, M. A., Stijnen, T., & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br J Psychiatry, 182, 135-140. Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006b). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005652. Jämförelse kvinnor DBT och TAU (1 år) x 2: Mindre självskadande, mindre allvarliga suicidförsök Stannade kvar i behandling 2007-09-14 Göran Rydén

? J F Clarkin Mark Lenzenweger Otto F Kernberg Frank E Yeomans

Transference focused psychotherapy Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry, 164(6), 922-928. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649-658. Jämförelse mellan DBT, TFP och stödterapi (1 års behandling): Alla förbättrades med avseende på depression, ångest, global funktion, social funktion. TFP och DBT förbättrades m a p suicidalitet. TFP och stödterapi förbättrades m a p ilska. Schemafokuserad terapi (enl. Young) visade också goda resultat 2007-09-14 Göran Rydén

Peter Fonagy Anthony Bateman

Mentaliseringsbaserad terapi Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 156(10), 1563-1569. Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry, 158(1), 36-42. Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006b). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005652. Jämförelse mellan MBT och TAU (18 månader): Minskad depressivitet Minskad suicidalitet och självskadande Minskad inneliggande vård Bättre social och interpersonell förmåga Detta förbättrades ytterligare vid uppföljning 18 månader efter avslutad behandling. 2007-09-14 Göran Rydén

Ergo Det är meningsfullt att behandla. Men – vi behöver veta mer (Binks, 2006) Varför har alla behandlingar tre bokstävers förkortning?... 2007-09-14 Göran Rydén

Olika behandlingar – ett tillstånd Vad förenar? Vad skiljer åt? Bakomliggande teori om borderline? Teorier om psykisk förändring? Psykoterapeutisk teknik? Går det att vaska fram gemensamma delar som bidrar till framgång i behandling? 2007-09-14 Göran Rydén

Roger stod i dörröppningen och skrek: Patienten, Roger, återberättar, med en röst fylld av skam, att följande i princip inträffat och att nu har han kört allt i botten: Roger stod i dörröppningen och skrek: -     Jävla subba, jag hatar dig, och jag ska fan mörda dig. Då blir du inte så jävla mallig längre, va! Då blir det äntligen tyst! Inte en jävla tanke i huvudet. Jag skaffar en ny jävla tjej. Jag behöver inte dig! Rogers flickvän hade kommit på honom med att ha tagit kokain och det var tredje gången det hänt nu senaste månaden och hon hade redan tidigare pratat med honom om att hon inte tänker stanna kvar om han fortsätter. Nu hade det hänt igen. Först hade Roger försökt att förneka det hela men när hon kunde hänvisa till en kompis som berättat att de tagit hade han försökt att skylla på andra och sedan anklagat flickvännen för att själv dricka alkohol. Då hade hon svarat: -     Att jag dricker alkohol har inte ett skit med att du tar kokain att göra. Det här är ditt. Jag tänker inte ta det. Och om du inte slutar sticker jag. Och då hade sinnet runnit ur och Roger hade slagit med knytnäven rakt in i dörren som gått sönder. 2007-09-14 Göran Rydén

Vilka frågor har diskutanterna fått? Hur tänker man teoretiskt? Vad tar man fasta på, vad är det fråga om, vad väcker ilskan, vad vill man fokusera på? Vad säger man, och hur vill man att den påföljande timmen ska utveckla sig utifrån denna berättelse? 2007-09-14 Göran Rydén

Matchen kan börja…

Transference focused psychotherapy Robert Rössel

Transference Focused Psychotherapy for the Borderline Patient Personality Disorders Institute Weill Cornell School of Medicine Westchester Division, N.Y. 2007-09-14 Robert Rössel

TFP är en manualiserad psykoterapi för de svårare personlighetsstörningarna. Metoden har utvecklats av prof Otto F Kernberg tillsammans med kollegor som Frank E. Yeomans, John F. Clarkin och Michael A. Selzer 2007-09-14 Robert Rössel

TFP är en psykodynamisk terapi som bygger på psykoanalysens jagpsykologiska objektrelationsteori fokuserar på överföringen i här-och-nu undersöker, benämner och belyser samspelet som det iscensätts i relationen behandlare-behandlad 2007-09-14 Robert Rössel

Borderline personlighetsstörning är en deskriptiv diagnos som den definierats i t ex DSM-IV är enligt synsättet TFP grundas i ett särfall inom spektrat Borderline Personlighets-organisation - BPO BPO innefattar alla svårare personlighets-störningar 2007-09-14 Robert Rössel

Borderline Personlighets-Organisation avgränsas av förmågan till verklighetsprövning - realitetstestning - mot psykoser och PPO en stabiliserad identitetsupplevelse/indenti-tetsdiffusion mot neuros-normalitet, NPO BPO utmärks av vidmakthållen realitets-prövning och identitetsdiffusion samt mal-adaptiva coping- och försvarsstrategier 2007-09-14 Robert Rössel

Kännetecknande för BPO personlighetsstruktur ointegrerade, motstridiga och oförenliga inre föreställningar om själv och andra affekt- och konfliktintolerans med dominans av lust/oluststyrning av upplevelse, beteende och tänkande sviktande ångesttolerans, impulskontroll och oförmåga att gå bortom omedelbar (narcissistisk) tillfredsställelse (lust/olust) 2007-09-14 Robert Rössel

Övergripande behandlingsmål för TFP reducera destruktivitet och självskador omvandla utagerande till reflexion befrämja integration, identitet, konflikt-tolerans och härbärgerande utveckla affektmedvetenhet och affekttolerans befrämja adaptiva konfliktlösningar 2007-09-14 Robert Rössel

TFP implementeras i tre steg den strukturella intervjun för anamnes, resurs-, belastnings- och riskbedömning kontrakteringen, där standardkontraktets förutsättningar kompletteras med kända riskbeteenden till konsensus-allians den egentliga terapin påbörjas först då nöd-vändiga förutsättningar nåtts 2007-09-14 Robert Rössel

Den strukturella intervjun förutsätter rätten för intervjuaren att inte förstå förrän frågeställningar uttömts bortom oklarhet noll-tolerans för abstraktioner och generaliseringar empatiskt-sokratiskt sanningssökande 2007-09-14 Robert Rössel

Undersök kommunikationen under intervjun från perspektiven affekter beteende och agerande tänkande beakta rimlighet, samstämmighet, motstridighet! 2007-09-14 Robert Rössel

Intervjuns informationskällor verbal kommunikation - orden, meningarna icke-verbal kommunikation - kroppen intervjuarens totala reaktion på den intervjuades berättelse, framtoning, beteende och hela situation ”co-transference”- gemensam iscensättning 2007-09-14 Robert Rössel

Intervjuarens, senare terapeutens förhållningssätt undersökande, klargörande, frågor påpekanden av motstridigheter meningssökande, meningsskapande och begripliggörande belysanden provtolkningar när processen låser sig 2007-09-14 Robert Rössel

Tre ingångsfrågor Vad fick Dig att söka hjälp just nu? Hur ser Du på Dina svårigheter? Vad förväntar Du Dig av en psykoterapi? 2007-09-14 Robert Rössel

Fortsättningsfråga när de tidigare besvarats beskriv för mig vem Du är som person och hur Dina närmaste relationer fungerar så att jag får en bild av vem Du är och hur Du lever! 2007-09-14 Robert Rössel

Inhämta alla uppgifter Du behöver för kontraktet subjektets resurser och styrkor hennes belastningar och sårbarheter riskbeteenden och riskfaktorer självskadeanamnes begär tillstånd rekvirera journaler rätten ta viktiga kontakter 2007-09-14 Robert Rössel

Förutsättningar för TFP, sökandens ansvar komma och gå i tid ansvara för liv och behandling ta ansvar för sin ekonomi ta upp hot mot livet eller behandlingen ingen kontakt mellan timmarna utöver återbud hålla kontakten med stödnätverk uppfylla överenskommelser 2007-09-14 Robert Rössel

Kontraktets logik och funktion definierar ansvarsfördelningen skyddar psykoterapin: härbärgerar destruktion/förförelse tillåter terapeuten känna sig säker i rollen, vara professionell, kunna känna, tänka reflektera medger att dynamiken utvecklas i en säker situation möjliggör arbete med rambrott och agerande underlättar bedömning av ”co-transference” och ömsesidigt iscensättande 2007-09-14 Robert Rössel

Kontraktets innehåll patientens ansvar och åtaganden: närvaro, aktivt deltagande, betala arvodet, berätta utan censur terapeutens ansvar och åtaganden: hålla ramarna, göra allt för att förstå och hjälpa, klargöra gränserna för åtaganden och ansvar,förutse och försöka förhindra hot mot terapin 2007-09-14 Robert Rössel

Kontraktsförhandlingen som process Terapeuten tar upp en del av kontraktet P svarar (eller inte) på en förutsättning för terapin T undersöker P:s reaktion på denna Konsensus kring förutsättningen - för-handlingen fortsätter med nästa fråga Ingen konsensus - P väljer bort TFP 2007-09-14 Robert Rössel

Konsensus kring förutsättningarna för TFP kan T och P enas i standardkontraktet plus riskdata som framkommit under intervjun och förhandlats in och härbärgerats som förutsättningar för TFP så övergår parterna till terapiprocessen 2007-09-14 Robert Rössel

Uppnås inte konsensus väljer P bort TFP om inte P kan acceptera förutsättningarna för TFP vad gäller standardkontraktet och härbärgerandet av ytterligare tillkomna riskbeteenden och riskfaktorer så avbryts förhandlingen och kontakten här som alltför riskabel för båda parterna 2007-09-14 Robert Rössel

TFP - övergripande strategier härbärgera förvirring och kaos definiera dominerande iscensatta relationer benämna iscensatta rollväxlingar benämna iscensatta motstridiga och ömsesidigt defensiva dyader underlätta integration av dessa 2007-09-14 Robert Rössel

Taktik i timmen prioritera tema - var finns affekten? skydda ramen - gränsa ageranden skydda ”teknisk neutralitet” säkra ”delad verklighet” före insats arbeta med både positiva och negativa manifestationer i processen analysera systematiskt defensiva strategier örnkoll på motöverföringsreaktionerna i processen/iscensättningarna 2007-09-14 Robert Rössel

Teknik i stunden undersök, klarlägg, fråga! påpeka alla motstridigheter, även korsmodala! sök mening, benämn, försök förstå för att skapa ytterligare mening! ”tolka” aldrig om inte processen går i stå och detta riskerar P:s liv eller behandlingens fortsättning! Orena ”tolkningar” blir lätt övergrepp! 2007-09-14 Robert Rössel

När är TFP genomförd? när P kan härbärgera frustration och vånda utan att skada sig eller andra när P kan reflektera, ”tänka efter före” när P nått ett mått av integration, konstans, kontinuitet och konflikttolerans när P nått ett mått av affektmedvetenhet och affekttolerans när P utvecklat adaptiva copingstrategier och en förmåga att lösa konflikter i mellanmänskliga relationer när P kan sörja och lära av erfarenheten när P kan uppleva sig själv i då, nu och i framtiden 2007-09-14 Robert Rössel

Dialektisk beteendeterapi Levy Friedman

Dialektisk Beteende Terapi Levy Friedman Leg psykolog/psykoterapeut Handledare 2007-09-14 Levy Friedman

Agenda Färdighetsträning i Grupp Den Biosociala teorin Borderline personlighetsstörning: ett DBT perspektiv Färdighetsträning i Grupp Individualterapi Grundläggande begrepp (BT, validering, dialektik) Telefon support DBT team 2007-09-14 Levy Friedman

Den Biosociala teorin Biologisk känslomässig sårbarhet/disposition (primär störning). Invaliderande miljö. Svårigheter att reglera känslor som beror på :   2007-09-14 Levy Friedman

Den Biosociala teorin (forts.) Biologisk känslomässig sårbarhet Hög känslighet för känslomässiga stimuli (”brännskadad”, saknar psykologisk hud) Omedelbar/intensiv reaktion, hög arousal som försvårar kognitiv bearbetning. Långvariga reaktioner, Ökad känslighet inför nästa emotionella situation 2007-09-14 Levy Friedman

Invaliderande omgivning   Omgivning visar ett återkommande mönster av brist på respekt och förståelse för patientens/barnets behov, åsikter, känslor och tankar (”du är inte hungrig! Du åt ju för två timmar sedan. Bara omogna barn gråter ..........”).  Patologisering av normala reaktioner Orealistiska krav/förväntningar  Reaktionerna är ofta extrema med kritik och straff. 2007-09-14 Levy Friedman

Invaliderande omgivning (forts.) Upptrappning av känsloladdat beteende bemöts på ett felaktigt sätt (intermittent förstärkning av t.ex. S beteende). Försummelse Incest. 2007-09-14 Levy Friedman

Effekten av den invaliderande omgivningen Individen inte lärt sig att: Känna igen och benämna personliga upplevelser och känslor. lita på sin egen uppfattning. Ser sig själv med omgivningens ögon ( skam, och skuld vid negativa känslor). Utrycka känslor och kommunicera psykisk smärta Reglera känslorna på ett effektivt sätt. 2007-09-14 Levy Friedman

Effekten av den invaliderande omgivningen (forts.) Omgivningens förenkling av problem och svårigheter leder till att individen inte lärt sig att forma realistiska mål och förväntningar på sig själv. Bestraffning av negativa känsloreaktioner samt validering vid extrema känsloyttringar (S försök) leder individen till att pendla mellan inhibering av känsloreaktioner och extrema manifestationer. 2007-09-14 Levy Friedman

Borderline PS- ett DBT perspektiv 1. Emotionell obalans (dysregulation): Starka känsloreaktioner Affektlabilitet (depression, ångest, irritabilitet ) Ilska, vrede (överkontroll) 2. Interpersonell obalans: Kaotiska relationer Rädsla för att bli övergiven Fungerar stabilare i ett förhållande 2007-09-14 Levy Friedman

Borderline PS ett DBT perspektiv 3. Instabil jagupplevelse: Identitetsstörning Tomhetskänsla 4. Beteendemässig obalans: Parasuicidalt Beteende el. hot Impulsivt beteende 5. Kognitiv obalans: Dissociation el. vanföreställningar vid påfrestningar Rigidt och dikotomt tänkande 2007-09-14 Levy Friedman

Färdighetsträning Att vara medvetet närvarande Att skapa goda relationer Att reglera känslor Att överleva kriser   2007-09-14 Levy Friedman

Förbehandlingsfasen Genomgång av patientens problem och överenskommelse om behandlingsmålen Orientering om metoden Kontrakt Arbetsallians - kontakt 2007-09-14 Levy Friedman

Fas I Problem: Påtagliga svårigheter att kontrollera impulsivt beteende Mål:Stabilitet, kontakt/relation, säkerhet Minska suicidalt beteende Minska terapistörandebeteende Minska livskvalitetsstörande beteende Öka färdigheter, kompetent beteende 2007-09-14 Levy Friedman

Fas II Problem: Psykiskt lidande Mål: - Minska PTSD´s relaterade problem - Minska undvikande av situationer som är förknippade med obehagliga känslor - Exponering till svåra känslor (rädsla, sorg) - Identifiera/benämna känslan (observera/beskriva) - Självvalidering och omgivningens validering Förändring via acceptans, ´reconditioning` (man kan leva med känslorna) 2007-09-14 Levy Friedman

Fas III Öka självrespekt Uppnå individuella mål Lösa livsproblem (relationer, arbete …) Bättre livskvalitet Bättre förankring i egna värderingar Vad vill jag förändra i mitt liv? 2007-09-14 Levy Friedman

Fas IV Bättre engagemang i livet, i relationer Ökat självmedvetande (Mindfullness) Acceptans och tolerans mot sig själv och andra Existentiella frågor/problem Syntes mellan autonomi och intimitet 2007-09-14 Levy Friedman

Beteendeteapi Beteende = allt en person gör, säger, tänker och känner Alla handlingar går att förstå utifrån uppkomst, utveckling, sårbarhet, vidmakthållande styrfaktorer Sammanhållen teori (inlärningsteorin), flera modeller 2007-09-14 Levy Friedman

Dialektik – vad är det? Ett Grekiskt ord som betyder ”konsten att diskutera” (tes, antites, syntes) Filosofisk grundsyn som belyser konflikten mellan tillvarons inbyggda motsatser Patientens dialektiska dilemma Terapeutens dialektiska dilemma Patientens dilemma: Acceptera sig själv – Förändra sig själv Tillfredställa behoven nu – Långsiktiga mål Bli bättre – Riskera separation från terapeuten 2007-09-14 Levy Friedman

Validering T kan validera känslor, tankar och beteenden. Ett genomtänkt förhållningssätt för att patienten ska känna sig bekräftad. T kan validera känslor, tankar och beteenden. förmedla tro på patientens förmåga (cheerleadning). Empati och förståelse. 2007-09-14 Levy Friedman

Validering (forts.) Sex nivåer av validering: 1. T lyssnar, observerar, och hjälper patienten att observera och beskriva. 2. T speglar, summerar och kontrollerar korrekt förståelse. 3. T sätter ord på och förmedlar förståelse för outtalade känslor, tankar och beteenden. 2007-09-14 Levy Friedman

Validering (forts.) 4. T Förmedlar till patienten att hennes känslor, tankar, förväntningar och beteendemönster är förståeliga med tanke på hennes tidigare erfarenheter. 5. T bekräftar och gör patientens känslor, tankar och reaktioner begripliga utifrån nuvarande omständigheter 6. T är genuin och behandlar patienten som jämlik. ” Vi befinner oss i samma grundläggande existentiella situationen”. 2007-09-14 Levy Friedman

Sammanfattning DBT är en effektiv behandling Flera randomiserade och kontrollerade studier DBT består av: Individuell terapi (kontakt/arbetsallians, beteende tekniker, kognitiva tekniker, mindfulness) Färdighetsträning i grupp DBT team Telefon support 2007-09-14 Levy Friedman

Rogers beteende – DBT perspektiv Biosociala teorin: Starka och omedelbara reaktioner vid flickvännens kritik och hot Skam och skuld, rädsla/ångest Självinvalidering Bristfällig förmåga att reglera känslor Ständig kaos/kris 2007-09-14 Levy Friedman

Vad kännetecknar personer med BPD Emotionell vulnerabilitet.   Själv invalidering : Individen avfärdar sina åsikter och känslor. Skam, självhat och ilska mot sig själv. Aktiv passivitet : Individen engagerar andra med syfte att de ska lösa hennes problem eftersom hon inte tror sig kunna klara det själv. Individen har svårt att använda sig av sina egna känslomässiga och kognitiva reaktioner för att styra och planera sitt beteende. Hon blockerar sina känsloupplevelser ”känner ingenting”. (”jag fattar ju ingenting”). Kan omfatta 2007-09-14 Levy Friedman

Vad kännetecknar personer med BPD (forts.) Varierande kompetens : Individen ter sig kompetent, talar för sin sak m.m. men har påtagliga brister. Ständig kaos och kriser : Individen både skapar och styrs av upprepade negativa livshändelser, vilket leder till stigande känsla av maktlöshet och hjälplöshet. Obearbetad sorg : Individen är med om upprepade förluster utan att kunna uppleva, bearbeta och integrera det skedda.   2007-09-14 Levy Friedman

Sekundära mål i DBT Öka Minska Känslomässig reglering Agerande Självvalidering Invalidering Realistisk resonerande Krisframkallande beteende Emotionell upplevelse Känsloinhibition Aktiv problemlösning Aktiv passivitet Adekvat känslouttryck Känslopräglat beteende 2007-09-14 Levy Friedman

Sekundära mål i DBT Öka Minska Känslomässig reglering Agerande Självvalidering Invalidering Realistisk resonerande Krisframkallande beteende Emotionell upplevelse Känsloinhibition Aktiv problemlösning Aktiv passivitet Adekvat känslouttryck Känslopräglat beteende 2007-09-14 Levy Friedman

Bemötandet av Roger Genomgång veckokortet, agenda Kedjeanalys kokainmissbruk Kedjeanalys aggressionsutbrott Primär/sekundär känsla (skam arg) Validera tankar, känslor, beteenden Färdigheter: Reparera relationen (konsekvenser kedjeanalysen) Färdigheter: Hantera missbruket 2007-09-14 Levy Friedman

MBT i raketfart Per Wallroth MBT-teamet, Psykiatri Sydväst Fil. dr, leg. psykolog leg. psykoterapeut, psykoanalytiker MBT-teamet, Psykiatri Sydväst 2007-09-14 Per Wallroth

Vad är MBT? MBT = mentalization-based treatment = mentaliserings-baserad terapi. Ett behandlingspaket för borderlinepatienter utarbetat av Anthony Bateman och Peter Fonagy utifrån anknytningsteori och psykoanalytisk teori. 2007-09-14 Per Wallroth

Vad är MBT? Den teoretiska grunden är Fonagys och hans medarbetares idéer om mentalisering. Den praktiska utformningen har gjorts av Bateman och hans team vid Halliwick i London. 2007-09-14 Per Wallroth

Vad är mentalisering? Mentalisering = ”holding mind in mind”. Mentalisering = att tänka på sina egna och andras tankar och känslor och förstå att människors handlingar bestäms av vad de känner, tänker, vill och tror. Mentalisering gäller både en själv och andra. Mentalisering gäller både tankar och känslor (theory of mind + empati med andra och en själv). Mentalisering kan vara både implicit (tyst, procedurell kunskap) och explicit (kunna beskriva och fundera). 2007-09-14 Per Wallroth

Utveckling av mentaliseringsförmågan För att mentaliseringsförmågan ska börja utvecklas krävs en trygg relation till en anknytningsperson, som speglar barnets känslor och på så sätt lär barnet vad det känner och att det har ett inre. Utvecklingen av mentaliseringsförmågan fortsätter sedan när barnet och anknytningspersonen leker. Om allt går väl är mentaliseringsförmågan ganska väl etablerad i fyra–fem-årsåldern. Anknytningsperson oftast = mamman. Speglar barnets känslor i gester, minspel och ord. – exempel: Barnet är ledset och skriker. Utveckling av mentaliseringsförmågan – exempel banan/pistol. 2007-09-14 Per Wallroth

Tidiga sätt att förstå världen och andra människor Alla kan förlora mentaliserings-förmågan vid stark stress och tillfälligt falla tillbaka i tidigare förhållningssätt. Teleologisk hållning Psykisk ekvivalens Låtsasläge 2007-09-14 Per Wallroth

Teleologisk hållning Man förstår att handlingar har syften, att människor gör saker för att uppnå något, men handlingar bedöms enbart utifrån sina fysiska, synbara resultat: ”Jag kan bara tro att du älskar mig, om du kommer hit med det samma!” Känslor kan inte hanteras genom reflektion, utan man måste göra något som ger ett synbart resultat. 2007-09-14 Per Wallroth

Psykisk ekvivalens Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk med den fysiska verkligheten. De egna tankarna och känslorna måste vara sanna, och andra människor uppfattar med nödvändighet världen på samma sätt som man själv. Medför intolerans mot alternativa perspektiv. Negativa tankar om en själv blir outhärdliga: ”Eftersom jag tycker att jag är ful, så är jag ful.” 2007-09-14 Per Wallroth

Låtsasläge När barnet leker uppfattar det fantasi och verklighet som åtskilda och helt frikopplade från varandra, som om det inte fanns något som helst samband mellan inre och yttre verklighet. Hos vuxna kopplat till dissociation och till känslor av meningslöshet och tomhet. 2007-09-14 Per Wallroth

Främmande själv Repetition: Barnet lär sig vad det känner genom anknytningspersonens spegling. Fungerar inte speglingen kan barnet ta in anknytningspersonens känslor i stället för att få en bättre bild av sina egna känslor. Barnets självrepresentation blir då osammanhängande och fylld av plågsamma aspekter. De plågsamma aspekterna försöker barnet göra sig av med genom att projicera dem på sin omgivning. Vi kan tänka oss en obalanserad och oberäknelig förälder, som ibland blir rädd och orolig, när barnet skriker, och ibland blir arg och bestraffande. Då finns det en risk för att barnet i stället för att få en bättre bild av sina känslor, tar in förälderns känslor av rädsla eller hat och även förälderns bild av barnet som skrämmande eller helt omöjligt. 2007-09-14 Per Wallroth

Vad kan gå fel i utvecklingen av mentaliseringsförmågan? Anknytningspersonen klarar inte sin speglingsuppgift. Barnet har en medfödd känslighet. Barn som utsätts för trauma kan stänga av mentaliseringsförmågan. Anknytningspersonen klarar inte sin speglingsuppgift. – Det kan handla om en deprimerad mamma, som inte förmår röra en min och som därför inte ger barnet några ledtrådar om vad det känner. Barn som utsätts för våld eller sexuella övergrepp att en anknytningsperson kan försvara sig genom att stänga av den mentalisering som det har hunnit utveckla, eftersom det vore för plågsamt att förstå att en människa, som barnet är beroende av, vill barnet illa. 2007-09-14 Per Wallroth

Borderline som mentaliseringssjukdom Borderlinesymptomen beror på tre sammanflätade faktorer: Hämning av mentaliseringsförmågan, särskilt i nära relationer. Aktivering av tidigare sätt att uppleva den inre verkligheten: teleologiskt tänkande, psykisk ekvivalens, låtsasläge. Ett ständigt sug efter projektion, d.v.s. externalisering av det främmande självet. 2007-09-14 Per Wallroth

MBT 2007-09-14 Per Wallroth

Behandlingens mål Målet är stärkt mentaliseringsförmåga, inte insikt eller något annat. Fyra delmål: att identifiera affekter och stabilisera känslouttrycken att utveckla stabila inre representationer av tankar och känslor att skapa en sammanhängande självupplevelse att utveckla en förmåga att skapa trygga relationer 2007-09-14 Per Wallroth

Några behandlingsprinciper MBT innehåller alltid både individualterapi och gruppterapi. MBT bedrivs inte av en ensam terapeut, utan av ett litet team med ett gemensamt synsätt och förhållningssätt. Det lilla teamet sköter allt. 2007-09-14 Per Wallroth

Några behandlingsprinciper Terapeuten har patientens ”mind in mind”: fokuserar på patientens aktuella tankar och känslor i syfte att bygga upp representationer av mentala tillstånd. Terapeuten fokuserar på det medvetna och förmedvetna, inte på det omedvetna. Terapeuten arbetar hela tiden med relationen, men undviker överföringstolkningar. 2007-09-14 Per Wallroth

Roger i raketfart Per Wallroth MBT-teamet, Psykiatri Sydväst Fil. dr, leg. psykolog leg. psykoterapeut, psykoanalytiker MBT-teamet, Psykiatri Sydväst 2007-09-14 Per Wallroth

Borderline personlighetsstörning enligt DSM-IV Undviker separationer. Stormiga relationer. Identitetsstörning. Självdestruktiv impulsivitet. Suicidalitet och/eller självskadande. Affektiv instabilitet. Kronisk tomhetskänsla. Häftig aggressivitet. Paranoia och/eller dissociation under stress. 2007-09-14 Per Wallroth

6. Affektiv instabilitet Instabil mentaliseringsförmåga → bristfällig representation av egna tankar och känslor → svårigheter att reglera affekter. För att reglera sina känslor behöver man kunna identifiera dem, reflektera kring dem och gärna kommunicera med andra. Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som drabbar en och som man inte kan se alternativ till. Om man är i psykisk ekvivalens blir känslorna dessutom förstärkta. 2007-09-14 Per Wallroth

3. Identitetsstörning Instabil mentaliseringsförmåga → bristfällig representation av egna tankar och känslor → identitetsstörning. Mentaliseringsförmågan hjälper en att känna sig som en och samma person, även om ens humör växlar kraftigt. Det blir extra viktigt om man är affektivt instabil. – Identitetsstörning och affektiv instabilitet förstärker ofta varandra. 2007-09-14 Per Wallroth

4. Självdestruktiv impulsivitet Om man inte kan hantera svåra känslor genom att mentalisera, så kan man försöka göra det på kemisk väg eller genom att göra något drastiskt. Utan mentaliseringsförmåga blir också framtida konsekvenser av ens handlingar mindre verkliga. 2007-09-14 Per Wallroth

1. Undviker separationer Instabil mentaliseringsförmåga → svårigheter att reglera affekter → beroende av andra som hjälper en att hantera känslorna → separationer livshotande. Om man har projicerat främmande känslor på en person och den personen försvinner, så måste man ta hand om känslorna själv → separationer livshotande. 2007-09-14 Per Wallroth

2. Stormiga relationer Mentaliseringsproblem består bl.a. i svårigheter att läsa av andra och tendenser att förutsätta att andra tänker som man själv, vilket försvårar relationer. Ett övermått av projektioner förvränger bilden av den andra. Rädslan för att bli övergiven ökar trycket i relationen. 2007-09-14 Per Wallroth

4. Häftig aggressivitet Utan mentaliseringsförmåga blir framtida konsekvenser av ens handlingar mindre verkliga. Utan mentaliseringsförmåga förstår man inte att den andre har ett inre och kan lida. Aggressivitet organiserar självet, ger en en känsla av att man hänger ihop. Våld kan vara ett försök att bli av med projicerade oönskade känslor för gott. 2007-09-14 Per Wallroth

Roger Kanske drabbas Roger av outhärdliga skamkänslor när han blir avslöjad → mentaliseringsförmågan går i botten och projektion blir nödvändigt. Kanske gör separationshotet det hela ännu värre. Kanske försöker Roger, som kanske befinner sig i psykisk ekvivalens, först förlägga skammen till flickvännen, och kanske tar han till våld för att försöka tillintetgöra skamkänslan, när hon inte tar emot projektionen. 2007-09-14 Per Wallroth

Några behandlingsprinciper Terapeuten är icke-vetande och frågvis: han undviker att inta en experthållning, utan undersöker tillsammans med patienten. Ageranden tolkas inte, utan förstås utifrån de interpersonella sammanhang och de känslor som föregick agerandet. Terapeuten försöker anpassa sig till patientens aktuella mentaliseringskapacitet. 2007-09-14 Per Wallroth

Interventionsspektrum Stöd och empati Klarifikation och elaborering Grundläggande mentalisering Tolkande mentalisering Mentalisering av överföringen 2007-09-14 Per Wallroth

Interventionsspektrum vid självskadande Var stödjande och empatisk. Bestäm det interpersonella sammanhanget. Identifiera affekterna. Undersök det medvetna motivet. Ifrågasätt patientens perspektiv. Diskutera alternativa strategier. 2007-09-14 Per Wallroth

1. Var stödjande och empatisk Terapeuten ska fungera som en trygg bas för patienten. I början av varje timme måste den trygga basen återskapas. Det sker genom att terapeuten lyssnar empatiskt och intresserat till patienten – i det här fallet Roger. Terapeuten kollar hela tiden att han har förstått Roger rätt. Han validerar också Rogers upplevelse. 2007-09-14 Per Wallroth

2. Bestäm det interpersonella sammanhanget + 3. Identifiera affekterna Terapeuten ber Roger backa tillbaka till innan bråket med flickvännen. Sedan går de tillsammans igenom händelseförloppet. Detta liknar en beteendeterapeutisk kedje-analys, men fokus ligger inte på tankar och triggers, utan på Rogers känslotillstånd och hur det har förändrats. 2007-09-14 Per Wallroth

4. Undersök det medvetna motivet Terapeuten lyssnar till Rogers egen förståelse av skeendet och förklaring till det som hände och hjälper honom att fördjupa bilden, men är försiktig med att ifrågasätta eller tolka. 2007-09-14 Per Wallroth

5. Ifrågasätt patientens perspektiv Terapeuten anlägger eventuellt ett eget perspektiv på händelseförlopp. Han ska definitivt göra det, om Rogers egen tolkning är schematisk och formelaktig, för annars hindras utvecklingen av mentaliseringsförmågan. 2007-09-14 Per Wallroth

6. Diskutera alternativa strategier Terapeuten och Roger diskuterar vad han kan göra nästa gång han hamnar i en liknande situation. OBS! Syftet med allt detta är inte bara att komma tillrätta med Rogers våldsamhet. Minst lika viktigt är att öva mentalisering. Den här situationen lämpar sig utmärkt för det, eftersom våld har att göra med sammanbrott i mentaliseringsförmågan. 2007-09-14 Per Wallroth

Diskussion Hur får vi ihop det här? 2007-09-14 Göran Rydén

Matrix Den ”gode” advokaten? TFP Den ”gode” läraren? DBT Den ”gode” föräldern? MBT 2007-09-14 Göran Rydén

Aspekter där det kan gå isär eller hålla ihop? Sårbarhet – vad är fel? Miljöns betydelse? Psykiska konsekvenser – vilka svårigheter? Behandlingsmål? Behandlingsmetoder? 2007-09-14 Göran Rydén

Likheter Samma övergripande målsättningar Kontrakt, ansvar och agentskap Fokus på det aktuella Aktsamhet med generaliserat, abstrakt, pseudomentaliserande tal Aktivt utfrågande Fokus på affekten i timmen Försiktighet med ”tolkningar” Stimulera reflekterande 2007-09-14 Göran Rydén

Skillnader Synen på vad borderline är och hur det uppstår Målsättning med behandling – integration, ändrat beteende, mentalisering Ansvar ingår i ingången till behandling/agentskap växer fram i anknytningsrelationen/villkor och ansvar som förutsättning Dålig integration/emotionell instabilitet/sammanbrott i mentaliseringen är det som falerar i nära relationer Den terapeutiska relationens karaktär; samarbete, kontrakt, anknytning Beteende, omedveten förändring, medveten förändring Implicita, explicita mål 2007-09-14 Göran Rydén

Diskussionsfrågor Vad är kärnan i målsättningar – vad vill man uppnå i respektive behandling? Vad kan integereras, vad kan inte integreras? Ta russinen ur alla kakor?... Går det att säga vilken patient som bör få vilken behandling? Vem kan behandla? Hur ser omhändertagande av borderlinepatienten ut om 15 år? 2007-09-14 Göran Rydén