ETIK och BEMÖTANDE i vård och behandling - en introduktion Stellan Jeppsson 2011-11-14

Vad är en person? Personlighet Karaktär Har ett förflutet Har en familj Har en familj med ett förflutet Finns i en kultur/samhälle Olika roller Förbindelser med andra

Forts. Vad är en person? En politisk dimension Vardagliga beteende En omedveten existens En kropp Ett hemligt liv En framtid En transcendent dimension Ett lidande Vart och ett av ovanstående påverkas av en sjukdom eller ett missbruk Personen och diagnosen påverkas och formas av den historiska tid hon lever i. (Cassel, E. Lidandets natur och medicinens mål, 1996)

Ingen människa är sin diagnos Vi kan ha ett lidande, funktionshinder vara annorlunda på många sätt, men – ingen är sin diagnos – en människa är alltid mycket mer

Vad är normalt? Statistisk norm Samhällelig norm Ideal norm Autopsykisk norm I praktiken kombineras kriterierna. (Ottosson, Psykiatri, 2005)

Etik (moralfilosofi) en del av filosofiämnet Ordet etik härstammar från grekiskans éthos = vana, sedvänja, oskriven lag. Betydelsen ungefär = "socialetik", dvs den etik som rör människors inbördes relationer. Ordet moral från latinets mores. Betyder sed, sedvänja och bruk. Ofta sammanblandas etik och moral - men med moral brukar man mena praktiskt handlande, alltså vad människor faktiskt gör.

Vad är etik? Definition. Etik syftar i regel på: den teoretiska reflexionen över mänskliga värderingar och handlingar och motiven för dessa". (Statens medicinsketiska råd. 1990 s8) Olivestam och Thorsén (1989): "Etik behandlar den intellektuella eller förnuftiga reflektionen över rätt/orätt och gott och ont" (Etik och livsfrågor, s97) Ottosson (2005): Etik är en systematisk reflektion över vilka värden som är goda och eftersträvansvärda och vilka handlingar som är rätta. (Psykiatrisk etik, s9) ETIK ÄR ALLTSÅ SJÄLVA TÄNKANDET ÖVER MORALEN

Varför är etik så viktigt? ”Den som är stark måste vara mycket snäll”. (Pippi Långstrump)

ETIKENS DIMENSIONER. Deskriptiv etik Beskriver gruppers värderingar och handlingssätt - t ex vårdpersonals normer, värderingar och handlingar. Sysslar med faktafrågor. Sådant som går att kontrollera. Normativ etik Sysslar med s. k. "bör-frågor". Vad som bör gälla för individer, som grupper eller ett samhälle. Det är i regel denna etik vi tänker på då vi diskuterar etiska frågor av olika slag. Handlar om VAR OCH ENS INSTÄLLNING OCH DEN KAN ENBART BEDÖMAS SUBJEKTIVT

Normativ etik Vårt vardagsliv byggs ofta upp runt denna etik - t ex i frågor som gäller HUR vi BÖR handla. Handlingen är i centrum och bedöms ur ett etiskt perspektiv. Vissa handlingar ser vi alltid som goda i vilka sammanhang de än inträffar, medan andra ser vi som onda, t ex att döda eller att stjäla VÅR LAGSTIFTNING ÄR NORMATIV, LIKSOM FN-DEKLARATIONEN OM DE MÄNSKLIGA RÄTTIGHETERNA, REGERINGSFORMEN, HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSLAGEN, SOCIALTJÄNSTLAGEN OCH DE OLIKA ETISKA RIKTLINJER FÖR OLIKA YRKESKATEGORIER SOM FINNS. (Se t ex Statens medicinsk-etiska råd, 1990. Etiska vägmärken 2.)

Exempel på etisk analys. Följande fakta föreligger: Anna och Bertil behöver båda vård. Anna har det mest akuta behovet av vård. Vi har ej möjlighet att ge båda vård. NORMATIVT ANTAGANDE: Den som har det mest akuta behovet bör i första hand få hjälp. Faktorer som ålder, möjlighet att bli frisk får alltså vika. SLUTSATS: Anna bör få vård. Ett etiskt dilemma: Hur vi än gör blir det inte riktigt bra.

SAMMANFATTANDE DEFINITION AV ETIK: Etik handlar om försöken att på ett sammanhängande och systematiskt sätt utveckla principer för: 1/Vad som är rätt/orätt, 2/Uppställa kriterier för att handlingar är rätta, 3/Försöka motivera dessa principer och kriterier

Front stage – back stage Hjälparen har ett främre scenen beteende vid mötet Klienten har ibland ett bakre scenen beteende Om vi har möjlighet bör vi alltid ge klienten tillfälle att ”iklä sig” främre scenen beteende

Pygmalioneffekten Det du tror om mig Sådan du är mot mig Hur du ser på mig Vad du gör mot mig Hur du lyssnar på mig Sådan blir jag (Jenner, Motivation och motivationsarbete i skola och behandling, 2004)

Vad är ”läkande” i behandlings- relationen Carl Rogers pekar på följande faktorer: Obetingad aktning/respekt Förståelse Äkthet Dessa tre punkter är nödvändiga och tillräckliga för en positiv utveckling hos klienten om han/hon är manifest motiverad och alltså vill ha hjälp

Detta räcker inte vid latent motivation Då krävs: Tilltro Hopp Engagemang (Efter Revstedt, Motivationsarbete, 2002)

Terapeutisk hållning En önskan att sätta sig in i den andres situation En strävan att förstå hur det egna beteendet påverkar den andre Håll uppmärksamheten på hur relationen utvecklas (Cullberg, 2001, Dynamisk psykiatri)

Människovärdesprincipen Artikel 1. i FN-deklarationen om mänskliga rättigheter lyder: ”Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är utrustade med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av broderskap”.

Ingmar Hedenius formulering av människovärdesprincipen Att alla människor är lika värda innebär: Att alla människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respekterade och att ingen är förmer än någon annan i detta avseende. (Hedenius, Om människovärde, 1982)

INNEBÖRDEN AV MÄNNISKOVÄRDESPRINCIPEN ligger nära det vi menar med integritet – dvs varje människas rätt att få upprätthålla sin värdighet oavsett yttre förhållanden. SJÄLVBESTÄMMANDET kan överlåtas på någon annan – aldrig integriteten. Självbestämmandet är kopplat till förmågan och kan variera. INTEGRITET är en konstant, villkorslös egenskap som hör ihop med livet.

Att respektera den andres integritet Innebär: att den andre oavsett omständigheter alltid får bibehålla sin värdighet. Integritet är kopplat till livet och är en konstant, villkorslös egenskap. Kan bara respekteras eller kränkas. Autonomi är kopplat till förmåga som kan variera. Ibland måste vi lämna ifrån autonomin.

OLIKA ETISKA RIKTNINGAR . KONSEKVENSETIKEN (ELLER ÄNDAMÅLSETIKEN) Betonar att resultatet eller målet för en handling måste vara rätt: ”Ändamålet helgar medlen". Bara resultatet räknas. I vardagen använder vi ofta denna etik då vi bedömer olika handlingar. Mord på grymma diktatorer skulle förmodligen bedömas enligt denna princip av många. UTILITARISMEN eller NYTTOETIKEN handlar om ett slags nyttomoral - är en form av konsekvensetik. Att handla utilitaristiskt = att man väljer att göra det som mest möjliga lycka för så många som möjligt.

PLIKTETIKEN Betonar själva regeln - t ex ”du skall icke döda", ”du skall icke ljuga". Pliktetiska principer gäller oavsett konsekvenserna och leder till normer som är "heliga" och ej får brytas oavsett resultatet. Den judisk-kristna tron vilar på pliktetisk grund. En modernare pliktetiker är filosofen Imannuel Kant (1724-1804) som i sitt s. k. kategoriska imperativ säger: 1/”Handla så att Du kan vilja att Ditt handlingssätt blir till allmän lag” och att 2/ människor skall vara målet för handlingarna - ej medlet.

Del 2. i Kants kategoriska imperativ: Människan är alltid ett mål i sig och får aldrig ses som ett medel. Levinas: ”När du ser den andres ansikte känner du det kategoriska imperativet”

SINNELAGSETIK eller TROSETIK. Hävdar att tanken och känslan bakom handlingen är det viktiga. ”Han menade väl", "det är tanken som räknas". En form av sinnelagsetik är den s. k. paternalismen - man tar ansvaret från en person, eftersom man menar att han eller hon inte klarar av att fatta egna beslut. Tre former av paternalism Äkta paternalism Ombedd paternalism Auktoritär paternalism

SITUATIONSETIK Här bedöms handlingen utifrån det sammanhang i vilken den sker. Något som leder till uppfattningen att varje handling är rätt i sig om den är riktig i sitt sammanhang. Detta perspektiv leder till att individen alltid måste ta ansvar för sina handlingar och också är fri att välja.

Etiska principer i människovårdande arbete (Efter: Beauchamp, Childress, Principles of Biomedical Ethics, 1994) Människovärdesprincipen Autonomiprincipen Lidande(minimerings)principen (non-maleficence) Godhets(maximerings)principen (beneficence) Rättviseprincipen (justice)

Forts. etiska principer En etisk princip är ett riktmärke för handlandet och de olika principerna kan ses som verktyg för den etiska analysen. Människovärdesprincipen – överordnad de andra Självbestämmandeprincipen (autonomy) Handlar om att varje människa har rätten att själv bestämma över sitt eget liv. Även rätten att överlämna till någon annan att bestämma. (Jfr t ex med HSL). Principen är att varje människa bör få bestämma över sitt eget liv.

Lidande(minimerings)principen (non-maleficence). Godhets(maximerings)principen (beneficence). Vårdpersonal "har en förpliktelse att göra gott". Aktuellt t ex sjukdomsförebyggande arbete och smärtlindring. Lidande(minimerings)principen (non-maleficence). Handlar om att man inte bör åsamka en annan människa lidande eller skada. Åtminstone bör man så långt det går undvika att vålla någon smärta. I den Hippokratiska eden (läkareden) sades: Efter förmåga och omdöme skall jag följa den behandling jag anser gagnerikast för mina patienter, och det som kan skada eller irritera dem skall jag undvika" Principen säger alltså att man bör inte skada eller åstadkomma lidande. .

Rättviseprincipen (justice). Framhålls t ex i uttrycket "lika vård på lika villkor" (se hälso- och sjukvårdslagens § 2). Ej moraliskt försvarbart särbehandla vissa grupper -t ex de som har råd "att betala för sig". Ålder får ej heller fälla utslaget för vilken åtgärd som skall sättas in. Den här principen blir aktuell så fort det blir tal om prioriteringar. Principen säger alltså: - att man bör vara rättvis. - lika bör behandlas lika. - att det är omoraliskt att särbehandla vissa grupper om det inte finns relevanta skillnader

Rättviseprincipen Rättvisa kan ses ur tre aspekter: Likhetskriteriet Behovskriteriet Meritkriteriet (Rawls, J. A theory of justice, 2005) ) Jfr Prioriteringsutredningen i Sverige.

Prioriteringsutredningen inom hälso- och sjukvården konstaterar att PRIORITERINGSUTREDNINGEN I SVERIGE (Vårdens svåra val. Slutbetänkande, SOU 1995:5) Prioriteringsutredningen inom hälso- och sjukvården konstaterar att oavsett ekonomin så kommer prioriteringar i vården alltid att behöva göras. Resurserna kommer alltid att vara knappa i förhållande till alla behov och önskemål. När vårdbehoven inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras om prioriteringsgrunderna. Varje gång vi fattar beslut om resurser av något slag så prioriterar vi. (Resursen kunde ju ha använts till något annat) De värderingar som styr tillgången till hälso- och sjukvård och de prioriteringar som sker måste i princip delas av flertalet av befolkningen.

Prioriteringsprinciper De principer man föreslog i prioriteringsutredningen var: 1. människovärdesprincipen 2. behovs- och solidaritetsprincipen 3. kostnadseffektivitetsprincipen Dessa principer skall utgöra den etiska plattformen.

Behovs- och solidaritetsprincipen: Att alla (enligt människovärdesprincipen) har lika rätt och värde räcker inte som prioriteringsgrund. För att kunna avgöra vem/vilka som skall få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Tillsammans med människovärdesprincipen skall behovs- och solidaritetsprincipen ligga till grund för prioriteringar. Man formulerar sig så här: "resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst".

Vårdbehovet i varje enskilt fall måste bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma individ och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper.

Diagnos eller sjukdom är inte det viktiga, utan avgörande är individens tillstånd vid varje särskild tidpunkt. Prioriteringsriktlinjerna låter sig därför inte förenas med någon "lista" där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra.

Principen om kostnadseffektivitet Innebär att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser och resultat - mätt i förbättrad hälsa och livskvalitet. Man slår också fast att principen om kostnadseffektivitet skall vara underordnad de båda övriga principerna.

Fem prioriteringsgrupper Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård (= lindrande och understödjande vård då sjukdomen ej kan behandlas) och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi

Prioriteringsgrupp 2. Prevention (= förebyggande insatser) Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp 3. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp 4. Gränsfall Prioriteringsgrupp 5. Vård av andra skäl än sjukdom

Alisdair MacIntyre I viss mån behöver vi kunna fortsätta att vara dunkla och oförutsägbara, särskilt när vi känner oss hotade av andra som vill göra förutsägelser om oss…. Om livet ska bli meningsfullt är det nödvändigt att vi är i besittning av oss själva och att vi inte enbart är produkten av andra människors projekt, intentioner och önskningar och detta kräver oförutsägbarhet …. Vi lever alltså i en värld där vi samtidigt försöker göra resten av samhället förutsägbart och oss själva oförutsägbara, där vi försöker konstruera generaliseringar som kan fånga in andras beteende och stöpa vårt eget beteende i former som gäckar de generaliseringar som andra skapar. (After virtue – a study in moral theory, 1984)