HUSHÅLLA MED KNAPPA RESURSER Tvenne lagar styra detta liv. Förmågan att begära är den första. Tvånget att försaka är den andra. Adla du till frihet detta tvång…… Stagnelius Suckarnes mystär 1821

Pengar är inte allt………. Dialog (Budgetprocess, överenskommelser, avtal) Professionell styrning (vårdprogram mm) Utbud – regler (strukturbeslut, remisskrav) Efterfrågan (information, patientavgifter) Ersättningar (resursfördelning, incitament)

”Anslagstänket” personal :- lokaler :- material :- osv :- ANSLAG för att täcka SUMMA KOSTNAD Svag koppling till vad som utförs….men kontroll över ”produktionsmedlen”

”Säg aldrig till människor hur de ska utföra en uppgift. Tala om för dem vad det är de skall uppnå, så kommer de att överraska dig med sin uppfinningsrikedom” General George S Patton

”Ersättningstänket” Definierade tjänster, Insatser, prestationer,… …… TJÄNST ERSÄTTNING för en utförd Ersättningen kopplat till det som utförs, men innebär också att det finns svagare kontroll över ”produktionsfaktorerna”

”Vad är det värt – tänket” ERSÄTTNING EFFEKT/RESULTAT INSATSER som leder till

I det gamla Kina fick läkarna bra betalt så länge människorna i byn var friska. Blev många sjuka fick han mindre betalt. Då ansågs han, helt enkelt, ha gjort ett sämre arbete.

Effekt av olika ersättningsformer Bidra till hälsa Tillgänlighet Flexibilitet Kostnadskontroll Anslag + - +/- +++ Kapitering DRG ++ Per styck -- Fritt efter www.hopitalmanagement.net

Mixade Modeller STOR ANDEL ANSLAG BUDGETSTYRNING Blockkontrakt STOR ANDEL RÖRLIG ERSÄTTNING Fee for Service (FFS) Mixade Modeller

Målrelaterat P4P Besök Åtgärder DRG Anslag

Ersättningssystem NÅGRA PRINCIPER….. Den som gör ska ha……vårdtyngdsbaserade ersättningar….Grunder för åldersviktning och utveckling av alternativ som DRG (DiagnosRelaterade Grupper) och ACG (Adjusted Cilnical Groups) Vård utifrån behov och jämlikhet……socioekonomi…Värdera och utveckla socioekonomiska index som CNI (Care Need Index) Vården ska vara tillgänglig…produktion….arbete med besöksersättningar, täckningsgrad, etc Vården ska vara av hög kvalitet och evidensbaserad… ..målrelaterad….Styrande och hållbara indikatorer

Baserat på ”vårdkonsumtion” ”Åldersviktad” Kapitation – Listning per poäng Ålder Poäng 0-4 1.35 5-19 0.50 20-49 0.74 50-69 1.08 70-79 1.91 80- 2.39 ”Vårdtyngd” Utifrån en beskrivning av ”viktad” vårdkonsumtion utifrån hur befolkningen har kontakt med vården (baserat på diagnoser) DRG ACG

Starka resultat avseende ACG´s förmåga att förklara skillnader I vårdtyngd Gender, age and listing with specific PHC explained 14.48-14.88% of the variance in individual costs for PHC. By also adding information on level of co-morbidity, as measured by the ACG case-mix system, to specific PHC the adjusted increased to 60.89-63.41%. Conclusion The ACG case-mix system explains patient costs in primary care to a high degree. Age and gender are important explanatory factors, but most of the variance in concurrent patient costs was explained by the ACG case-mix system. Anders Halling Forskare Lund/Odense

Socioekonomi Inte utgå från vad tjänster, insatser, produkter kostar Utgår från befolkningens risk för ohälsa Syfte: att ge ny information om behov att ge kunskap för förebyggande insatser - att skapa utrymme för att utjämna skillnader och lyfta eftersatta behov

Variablerna och deras relativa vikter : ensamstående äldre än 64 år 6,15 Utlandsfödda (Syd- och Östeuropa, Asien,Afrika och Sydamerika) 5,72 arbetslösa 5,13 ensamstående föräldrar 4,19 individer som flyttat sista året lågutbildade 3,97 barn under fem år 3,23

I det nationella utjämningssystemet för kostnadsutjämning inom hälso- och sjukvård har man i beräkningar visat att: En enkel utjämningsmodell som endast tar hänsyn till kön och ålder ger en för låg förklaringsgrad för att anses acceptabel En modell som därutöver tar hänsyn till vårdkonsumtion/kostnader inom vårdtunga grupper ökar förklaringsgraden En modell som också baseras på socioekonomiska underlag anses ha starkast förklaringsvärde Till denna utjämning finns också en särskild modul som heter ”gleshet”, som faktor för utjämning Detta innebär att det sannolikt inom ett landstingsområde är starkast koppling till ”rättvis resursfördelning” om dessa tre komponenter hanteras i fördelningsmodellen. Vårdkonsumtion/kostnader Sociodemografi/ekonomi Lokalt betingade faktorer som….Glesbygd

Svaret på frågan huruvida primärvårdsenheter ska ersättas efter socioekonomi och/eller sjukdomsbörda är således inte givet. Det finns fördelar och nackdelar både med en individuell primärvårdsersättning och med en ersättning på gruppnivå baserad på socioekonomi. Svaret kunde därför bli i vilken omfattning som de olika alternativen ska kombineras snarare än att använda antingen det ena eller andra alternativet. Lars Borgquist, professor, distriktsläkare David Andersson, statistiker Sven Engström, universitetslektor, distriktsläkare Henrik Magnusson, statistiker

Man kan bli bättre…om man vet vad bättre är! Utveckling av indikatorer för..

Vilken typ av mål/indikatorer används nu i vårdval? Läkemedel (13 av 19 landsting/regioner) Tillgänglighet (11) Hälsofrämjande insatser (11) Täckningsgrad (9) Register/diagnosregistrering (8) Patientsäkerhet/samverkan/rutiner (5) Patienterfarenheter (4) Åtgärd inom diabetes eller astma/KOL (3) Kontinuitet (3) Övrigt (6) 19

Struktur, process eller resultat? De flesta mål/indikatorer utgör direkt påverkbara struktur/processmått Några mål avser riktad ersättning per åtgärd Hälsofrämjande insatser, Läkemedelsgenomgångar Indirekt påverkbara resultatmått inom några områden Patienterfarenheter, täckningsgrad (delvis) Grad av påverkan beror på närmare utformning T ex ‘antal förskrivna recept på fysisk aktivitet’ eller ‘antal följsamma efter 3 månader’ 20

Vilken nivå på ersättningen? 2-5% målrelaterad ersättning i landsting/regioner Kring 3% vanligast >3% i Uppsala, Östergötland, Örebro, Västerbotten 2-9% P4P i amerikansk vård Kring 5% vanligast1 Effekt verkar inte korrelera med ersättningsnivå2 +20% i brittiska NHS för primärvård Relativt blygsamma effekter trots nivån Werner & Dudley (2009) Making the ‘Pay’ matter in pay-for-performance: Implications for payment strategies. Health Affairs; 28 (5): 1498-1508 Conrad & Perry (2009) Quality-Based Financial Incentives in Health Care: Can We Improve Quality by Paying for It? Annu. Rev. Public Health; 30: 357-71. 21

Erfarenheter från landstingen Mycket erfarenhet – men tyvärr dåligt dokumenterad Ingen ersättningsprincip är perfekt Kostnadskontroll är det dominerade perspektivet Blandning av olika ersättningsprinciper Resultat baserad ersättning på toppen De tre första punkterna har lett fram till de två sista Fredric Jacobsson CMT Linköpings Universitet

Flyttat oss mentalt Kvalitetsjämförelser Vad kostar verksamheten Nyckeltal Produktivitet Vad kostar verksamheten

Toyota och öppna jämförelser! I varje Toyotafabrik över hela världen finns ett snöre vid det löpande bandet. Om en montör upptäcker något fel på en bil, har han inte bara rätt - utan skyldighet - att dra i snöret för att stoppa bandet och rätta till felet direkt. Målet är att aldrig producera en felaktig produkt. Vägen dit är att öka ansvarskänslan hos varje individ, dels så att de gör rätt och inte slarvar, men ännu viktigare, så att de påtalar fel när de uppstår. Istället för att söka syndabockar betraktar vi fel som möjligheter till lärande. Om inte felen kommer upp till ytan kan ju ingen förbättring ske Toyota och öppna jämförelser! Hur ska incitament se ut om det primärt inte handlar om mer resurser?

Måluppfyllelse Både inom egna verksamheter och när någon anlitas för att utföra ett uppdrag finns mål. Det gäller således att få de som är engagerade i verksamheter eller uppdrag att bete sig på ett sätt som främjar dessa mål. Fredric Jacobsson CMT Linköpings Universitet

En reell utmaning!

Varför börjar vi nu att få sånt fokus på frågor som, produktivitet och effektivitet?

Det resursmässiga svaret Matematik Pyramiderna Pengar 1850-tal Skattmas Ekonomi Lower office Budget 1950-tal Det resursmässiga svaret 1960 -1980…….den eviga tillväxtens tid! Antalet läkare och sjukskö- terskor ökade med c:a 250% (Anell & Svavar 1995)

Det informatiska svaret

”if you can´t measure it, you can´t manage it” Vi har förstått att vi måste tänka .......utifrån olika perspektiv Kaplan o Norton Balanced Scorecard 1996

”Man kan bli bättre om man vet vad bättre är!” Robert Ragneklint 2002 Vi har förstått att vi måste söka valida och accepterade mått

Ekonomi och verksamhetsstatistik Sjukvårdsdata Öppna jämförelser Öppna kvalitetsregister Andra jämförelseprojektet KPP – databas Kvalitetsprojektet/nätverket

Samhällstrendsförklaringen Individualiserade krav Alternativa utförare Skarpare ansvarsutkrävande Etc

P4P – Vad säger litteraturen? Syftet med litteraturöversikten var att klarlägga det vetenskapliga kunskapsunderlaget avseende resultatbaserad ersättning eller pay-for-performance såsom det beskrivs i publicerade artiklar eller rapporter. 34

Målrelaterad ersättning HSN förvaltningen, SLL: M Högberg KÄNNETECKEN FÖR BETALNINGSSYSTEM I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Källa: You Get What You Pay For: A Global Look at Balancing Demand, Quality and Efficiency in Healthcare Payment Reform. PriceWaterhouseCoopers, Health Research Institute, 2008 KOSTN.-KONTR. ENKEL ADM INCIT. FÖR EFF. INCIT. FÖR PROD FÖR KVAL. INCIT. F NÖJDA KUNDER SPECIELLA KÄNNETECKEN LÖN JA NEJ LÄKARNA KAN INTE UNDVIKA KOMPLEXA PATIENTER PER CAPITA KAN UPPMUNTRA UNDER-ANVÄNDNING AV VÅRD DRG KAN UPPMUNTRA TILL FLER INTAGNA OCH KORT V-TID BETALT PER PRE-STATION KAN UPPMUNTRA ONÖDIG VÅRD BUDGET BEROENDE AV MEDELSTILLDELNING, INCIT. ATT SPENDERA HELA BUDGETEN P4P INCIT. KAN MOTVERKAS OM DE BLIR FÖR KOMPLEXA PER VÅRDDAG VID SJUKH KAN UPPMUNTRA TILL FLER INTAGNA OCH LÄNGRE VÅRDTID ARVODE KAN UPPMUNTRA ONÖDIGA KAPITALINVESTERINGAR 2009-12-14 Målrelaterad ersättning HSN förvaltningen, SLL: M Högberg

Exempel på program som prövar P4P USA Integrated Healthcare Association (IHA) Bridges to excellence Medicare/Medicaid (CMS) m.fl. UK Quality and Outcomes Framework (QOF)

Karen Davis , president vid Commonwealth Fund i New York framhåller att betalning per prestation (fee-for-service, FFS) hindrar utvecklingen att uppnå effektiv, koordinerad och kostnadseffektiv patientvård. FFS bidrar till överanvändning av vårdresurserna, dubblering av vårdtjänster och involverandet av många olika läkare för att behandla individuella patienter. Det förebygger inte inläggning på sjukhus eller återintagning, belönar inte prevention och koordinerar inte vården av patienter med kroniska sjukdomar.

38

Quality and Outcomes Framework (QOF) Innehållet utgörs av fyra huvudkomponenter (domäner) Klinisk (80 indikatorer, 655 poäng) Organisatorisk (43 indikatorer, 181 poäng) Patienterfarenheter (4 indikatorer, 108 poäng) Spec tjänster (8 indikatorer, 36 poäng) ”Helhetssyn” (20 poäng) Totalt: 1000 poäng

Har vi några egna erfarenheter?

Målrelaterad ersättning stimulerar arbete med livsstilsfrågor i Uppsala I undersökningen Liv & Hälsa 2008 har andelen invånare som uppger att de fått frågor om alkoholvanor när de besökt primärvården ökat i alla de fem deltagande länen. Men i Uppsala är ökningen mycket större än i övriga län. En stor del av förklaringen heter troligtvis ”målrelaterad ersättning”. Riskbruksprojektet Folkhälsoinstitutet

MÅLRELATERAD ERSÄTTNING 2010 Akademiska sjukhuset 158 Mkr (4 %) Lasarettet i Enköping 13 Mkr (4 %) Vårdcentralsuppdraget inom 5 % av förväntad Primärvården kapitering (ca 27 mkr) Habilitering och Hjälpmedel 2 Mkr (1 %) TOTALT: 200 mkr MÅLRELATERAD ERSÄTTNING 2010

Never Event Policy – ”Aldrighändelser” Ingen ersättning när: Främmande föremål kvar efter operation Emboli Trycksår Fall och trauma Olika infektioner……under debatt! - Etc

Vaaasch e´ mååååle!?!!! - Bäst och/eller förbättra sig. Hålla sig till reglerna och fokusera på målet Allt eller det viktigaste Prestera bra…….men fokus på målen…..vilka mål?

600 146 140 41 15 Jobbet fortsätter 111 Ischemisk hjärtsjukdom Rökning - Isch. hjärtsjd. Läsbar uppgift om rökning - ischemisk hjärtsjukdom Listade individer med Ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna rökning de senaste 450 dagarna Samtal om rökvanor viktigt inslag i Ischemisk hjärtsjukdom -behandling. Mått på hur rökvanor hanteras. Kräver inte bara att rökning dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram ASAK-filen Kan följas upp månatligen men speglar registreringar ett år bakåt i tiden Ja , Gräns 70-90 % Kunsk Kvalitet 112 Längd och vikt - Isch. hjärtsjd. Läsbar uppgift om längd och vikt - ischemisk hjärtsjukdom Listade individer med Ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och längd och vikt de senaste 450 dagarna BMI centralt för bedömning av patienter riskprofi vid hjärt- kärlsjukdom. Mått på att nutritionsproblematik hanteras. Kräver inte bara att längd och vikt dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram 113 Blodtryck - Isch. hjärtsjd. Läsbar uppgift om blodtryck - ischemisk hjärtsjukdom Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och blodtrycksuppgift de senaste 450 dagarna. Förekomst av regelbunden blodtrycksmätning viktigt kvalitetsmått. Kräver inte bara att blodtryck dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram   Kan följas upp månatligen men speglar registreringar drygt ett år bakåt i tiden Ja , Gräns 80-95 % 114 LDL-kol. - Isch. hjärtsjd. Läsbar uppgift om LDL-kolesterol - ischemisk hjärtsjukdom Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och uppgift om LDL-kolesterol de senaste 900 dagarna Blodfettrubbningar viktigt mått för bedömning av kardiovaskulär risk Kräver inte bara att lipider dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram. Kontrollintervall inte fastställt i riktlinjer. Mycket gles provtagning kan ske hos patienter med dokumenterat normala värden Ja , Gräns 50-80 % 115 Midjeomfång - Isch. hjärtsjd. Läsbar uppgift om midjeomfång - ischemisk hjärtsjukdom Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och midjeomfång de senaste 450 dagarna. Midjeomfång en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.. Kräver inte bara att midjeomfång dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram Ja , Gräns 20-40 %

Kalla det vad ni vill...men hit med pengarna! PÅVERKAN - GENOMSLAG Det mesta är prövat……….ibland med positiva resultat, men lika ofta (kanske oftare) utan de effekter vi eftersträvar……….??? Finansieringskälla…eller...Ersättning