Rättspsykiatri – lagen och vården Föreläsning den 9 september 2013 Wilandersalen, Universitetssjukhuset Örebro Peter Lewin Chefsöverläkare Rättspsykiatrin i Örebro län sidan 1 av 55

Huvudrubriker Vad är rättspsykiatri? Förutsättningar för vård? Vem blir dömd? För vad? Hur går rättsprocessen till? Hur går behandlingen till? Förvaltningsrättens roll? Återfallsrisk – prognos?

Vad är rättspsykiatri? Multiprofessionell verksamhet som försöker förena sociala, psykologiska och medicinsk-psykiatriska infallsvinklar på uppkomst, bedömning och behandling av brottslighet på individnivå

Ämnet rättspsykiatri Medicinsk specialitet för utredning och vård av individer misstänkta/dömda för brott 2 delar: Utredning – Statlig regi (RMV) Vård och behandling – Landstingen

Utredande rättspsykiatri, RMV Lag om rättspsykiatrisk undersökning, LRU Tingsrätten beslutar om undersökning Förutsättningar: 1. att målet är ett brottsmålsärende 2. att kriminalvårdspåföljd (fängelse) är lägsta straffvärde 3. att den misstänkte har erkänt gärningen eller 4. att övertygande bevisning finns (Undersökning kan ske före eller efter rättegång)

Rättspsykiatriska undersökningar § 7- undersökning, cirka 1800/år (§ 7- undersökning med vårdbedömning (LRV-vård u SUP), cirka 100/år) RPU, Rättspsykiatrisk undersökning, cirka 600/år

§ 7-undersökning ”Liten sinnesundersökning” Kontrakterade och särskilt utbildade psykiater ”Sorteringsstation” – rekommenderar RPU eller ”utesluter” APS Cirka var tredje går vidare till RPU

RPU, utförande ”Stor sinnesundersökning” Som regel § 7:a innan Normalt upp till 4 veckor på utredningsenhet Multiprofessionell bedömning rättspsykiater, socialutredare, psykolog, arbetsterapeut, avdelningspersonal (omvårdnadsaspekter) Teamutlåtande med rekommendation Tingsrätten väger in bedömningen

Allvarlig psykisk störning, APS Juridiskt begrepp på jakt efter psykiatrisk motsvarighet ... Art och grad Främst tillstånd av psykotisk svårighetsgrad, dvs med störd verklighetsuppfattning och symtom som; förvirring tankestörningar hallucinationer och/eller vanföreställningar

APS - exempel Psykoser, oavsett orsak Depression med självmordsrisk Svårare – personlighetsstörning tvångsmässigt beteende demens, utvecklingsstörning, hjärnskada neuropsykiatriska tillstånd Vissa sexuella avvikelser, t.ex. pedofili

RPU, utlåtande Om: gärningen begåtts under påverkan av ”allvarlig psykisk störning” (APS)? APS vid undersökningstillfället? till följd av psykiskt tillstånd och personliga förhållanden behov av tvångsvård föreligger (= medicinska förutsättningar för vård)? det finns risk för återfall i allvarlig brottslighet graden av ”tillräknelighet”

Begreppet tillräknelighet förmågan att inse gärningens (brottets) innebörd eller (om den förmågan finns) att anpassa sitt handlande efter en sådan insikt i de flesta länder: Om otillräknelig, inte straffansvar, döms ej i Sverige: Ansvarig och döms

Diagnos i RPU Cirka 600 undersökningar per år Över 95% av undersökta har en psykiatrisk diagnos Cirka 50% har en APS Vanligaste diagnos är missbruk (cirka 60 %), tätt följt av personlighetsstörning (PS) och sedan psykossjukdom Missbruk och PS oftast ej skäl för vård

Förutsättningar för rättspsykiatrisk vård Förekomst av Allvarlig Psykisk Störning (APS), som inte är självförvållad (t.ex. missbruk) vid - gärningstillfället och vid - undersökningstillfället Om enbart i ena fallet = ej vård

Påföljder i vården Rättspsykiatrisk vård (LRV), ofta lindrigare brott och låg återfallsrisk Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (LRV med SUP), allvarlig brottslighet och återfallsrisk Skadestånd

Vem blir dömd? Cirka 300 per år (ca 5000 till fängelse – 1,4 miljoner brott) Man: Kvinna = 10:1 Ofta kända inom Kriminalvården 95 % har haft kontakt med psykiatrin ”Trippeldiagnoser” vanliga Neuropsykiatriska diagnoser allt vanligare Sociala problem – boende, nätverk, relationer, utbildning, ekonomi, arbete etc.

För vad? Våldsbrott i 85% av fallen (misshandel, mordbrand, olaga hot, mord och dråp, sexualbrott) Cirka hälften av männen och en tredjedel av kvinnorna var påverkade vid brottstillfället

Rättsprocessen Brott begås Gripen, anhållen, häktad (ev till vårdavdelning) §-7 undersökning RPU Till vårdavdelning Rättegång Dom, ev överklagan Laga kraft. Vården startar

Lagarna HSL - Hälso- och sjukvårdslagen LPT - Lagen om psykiatrisk tvångsvård LRV - Lagen om rättspsykiatrisk vård PatL - Patientdatalagen SekL - Offentlighets- och sekretesslagen m.fl.

HSL God hälsa och säker vård På lika villkor Med respekt för allas lika värde Störst behov företräde I största möjliga samråd

Hur går behandlingen till?

Vårdprocessen, cirka 5 - 6 år lång

Utredning (cirka 3 – 6 månader) Utredning är A och O Historiska data, inklusive rättspsykiatriskt utlåtande Anamnes Observation Kroppslig undersökning Psykologisk utredning Social utredning Omvårdnad Funktionsbedömning Laboratorieundersökningar Medicinsk-psykiatrisk bedömning Specialundersökningar , EEG, CT

Probleminventering Psykiatriska Medicinska Psykologiska Sociala Identifiera samtliga problem! Psykiatriska Medicinska Psykologiska Sociala Färdighetsbrister Missbruk Brottet Risker Habilitering – rehabilitering?

Behandling (1 – 3 år)

Behandlingsmetoder Inte en utan alla – samtidigt! Behandla psykisk störning, farmakologiskt, psykologiskt Behandla missbruket Skapa allians/relation Samverkan, inom och utom enheten Engagera ev anhöriga Fokus på brottet – analys och brottsbearbetning Struktur

Struktur Saker görs enligt särskild plan Skriftligt – Manual – Handbok Vårdplan Vårdkedja Feed back Utvärdering och justering av planen osv.

Rehabilitering (1 – 3 år) Träna kognitivt i risksituationer Träna ADL och social funktion Boende, nätverk, sysselsättning, ekonomi Successiv utslussning, kommunala insatser Öppenvård, mobila teamet Överföring till övrig psykiatri och utskrivning

Individen/klienten/patienten Tydlighet – Kontinuitet Samma team, kontaktpersoner, läkare Individuell information Muntlig och skriftlig Motiv – Motivation Hitta individens motivationsfaktorer Belöning Ej bestraffning, utan utebliven belöning Individuellt schema – Förutsägbarhet Stegvis process, stegvis utökad ”frihet”

Vård med krav Kräver verklig förändring för successivt utökad frihet och så småningom utskrivning! Inte möjligt att ”sitta av” tiden.

Attityder/bemötande av den rättspsykiatriske patienten Långsiktigt relationsskapande ! Professionellt, respektfullt förhållningssätt Mjuk, men fast Konsekvent, inget utrymme för olika regler eller manipulation. Dock individuell vård! Tanke bakom vårt handlande – självreflektion Vård, inte straff. Etisk medvetenhet Respekt för vårt maktinnehav Vara ”rädd” för patienten? Kan man gilla ”en mördare”?

Chefsöverläkarens roll Ansvarar för ledningsuppgifter som rör tvångsvården (medicinsk säkerhet, rättssäkerhet, kvalitet, vårdplan, patientinformation m.m.) Beslutar var patienten ska vårdas (säkerhetsklass) Specialistkompetens i psykiatri Ansöker om förlängning resp. avslutande av vården Beslutar om alla eventuella tvångsåtgärder Ansvaret kan ”delegeras” till andra specialister i psykiatri

Förvaltningsrättens roll

LRV/LRV med SUP Tidsobestämda påföljder! Tingsrätten dömer, Förvaltningsrätten prövar frågan om vårdens upphörande. LRV: chefsöverläkare (chöl) kan permittera och skriva ut, som LPT LRV med SUP: Förvaltningsrätten bestämmer om frigång, permission, öppen rättspsykiatrisk vård och utskrivning

Förvaltningsrätten (FR) och LRV Prövning efter 4 mån och sedan var 6:e mån Frigång och Permission (SUP) ”Delegation” till chöl för frigång och permission (SUP) Öppen rättspsykiatrisk vård Utskrivning (SUP) Överklaganden (patient och åklagare) Åklagare får överklaga FR-beslut om permission, delegationsrätt, rättspsykiatrisk öppenvård och upphörande av vården till Kammarrätten

Patienten kan överklaga beslut om intagning avslag på begäran om utskrivning avslag på begäran om permission meddelade villkor för permission eller öppen LRV återkallat tillstånd till permission eller öppen LRV förstörande eller försäljning av egendom inskränkning i rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster övervakning av försändelser från patienten Chefsöverläkaren kan inte överklaga något beslut!

Öppen rättspsykiatrisk vård Vårdform från 2008 Ersätter långa permissioner (över 4 veckor) Mildare kriterier för tvång i öppenvård, = APS + att patienten ”behöver iaktta särskilda villkor” Kräver samordnad vårdplan med kommunen, (bedömda behov och beslutade insatser) Följs upp och omprövas var 6:e månad (Förvaltningsrätt)

Vården med SUP ska upphöra när Det inte längre, till följd av den psykiska störning som föranledde beslut om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och Det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han/hon a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenat med frihetsberövande och annat tvång, eller b) ges öppen rättspsykiatrisk vård

Vård utan SUP ska upphöra när Patienten inte längre lider av en APS eller Det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han/hon a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång b) ges öppen rättspsykiatrisk vård

Tvånget i vården

Tvångsåtgärder, med stöd av lag Avskiljning Om patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av övriga patienter. Patienten ska stå under fortlöpande uppsikt Max 8 timmar, sedan nytt beslut efter personlig undersökning. Max 8 timmar i taget Rapporteras till Socialstyrelsen, vid nytt beslut

Tvångsåtgärder, med stöd av lag Bältesläggning Om det finns omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan Max 4 timmar, sedan nytt beslut efter personlig undersökning av patienten. Max 4 timmar i taget. Personal ska vara närvarande. Rapporteras till SoS vid nytt beslut

Patienten får inte inneha Narkotika, alkohol, andra berusningsmedel eller vissa hälsovådliga varor Dopingmedel Missbruksrelaterade föremål Annan egendom som kan skada någon eller vara till men för vården eller ordningen på avdelningen Påträffad egendom får omhändertas och/eller förstöras Patientens rum får genomsökas om misstanke finns

Övriga lagliga tvångsåtgärder Inskränkning av rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster (mobil, internet) Övervaka försändelser till (ej skriftligt innehåll) och från en patient (ej till myndighet eller advokat) Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning Tvångsbehandling (t.ex. medicinering, ECT) Hindra att patienten lämnar sjukvårdsinrättningens område Obs! att samtliga tvångsåtgärder kräver ett individuellt beslut av chefsöverläkaren

Nödvärnslagen (BrB 24 kap) Patient som t ex slår personal, medpatienter, slår sönder inventarier eller skadar sig själv Vem som helst kan ta beslut Inte mer våld än nöden kräver! Ansvar kan komma att utkrävas Ej farmaka med hänvisning till nödvärn Ej enligt LPT/LRV

Några skillnader kriminalvård – rättspsykiatrisk vård Tidsbestämd Ofta kortare tid än motsvande vårdtid Får ej ha mobil eller dator Inget krav på aktivt deltagande Inget krav på förändring Ingen riskbedömning innan utskrivning (förutom för livstidsdömda)

Riskbedömning Hur säker? (över 90 % säkerhet i att identifiera dem som inte kommer att återfalla, men bara drygt 40 % säkerhet i att identifiera dem som återfaller) men… Frågan kan inte ställas på det sättet! Risker ska identifieras för att minimera risken för att något inträffar!

Riskanalys och brottsbearbetning Brottet i centrum (anledningen till vården) Riskbedömning - testning, skattning Riskhantering - behandling för att minska risk F-modellen - förklaring, förståelse, försoning, förändring, framtid

Viktiga statistiska riskfaktorer Kön (man) Ålder (under 40 år) Kriminell livsstil – tidigare våldsamt beteende Grad av psykopati Missbruk av alkohol eller droger Dålig medicinföljsamhet – utsättning av medicin Fantasier om tvång och våld (svårt att få fram) Riktade hot tidigare Brister i socialt nätverk och boende Bristfällig insikt i, eller förnekande till brottet Bristande sjukdomsinsikt Brister i vårdprocessen

Återfallsrisk - prognos Återfall i någon typ av brottslig handling under pågående vård = cirka 7% (Örebro) Återfall i brottslighet (ny dom), efter avslutad vård (6 års uppföljning från 2003, Brå 2012:15) = cirka 20% Återfall efter fängelse (Brå 2012:15) = cirka 65%

Kliniken för Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri tfn 019-602 83 07 fax 019-602 83 10 e-post psykrehab-rattspsyk@orebroll.se hemsida www.orebroll.se/psykiatrisk-rehabilitering-och-rattspsykiatri