RÄTT METOD PÅ RÄTT SÄTT Knut Sundell

Ineffektiva eller skadliga metoder Attachment-terapi (holding och rebirthing) Nedläggning / kontroll- tagning / ”Dörrning” D.A.R.E / Våga ”Scared straight” Boot camps Psykodynamisk behandling av autism Gruppinriktade insatser för unga kriminella Critical incident stress debriefing Helordsmetoden vid läsinlärning Sorgeterapi för normal- fungerande personer Hormonpreparatet DES för att motverka missfall Spädbarn ska sova på magen Östrogenbehandling mot hjärtkärlsjukdomar Återskapande av minnen med hjälp av hypnos etc Anatomiskt korrekta dockor för diagnos av sexuella övergrepp mot små barn Ljusterapi vid årstidsbunden depression Det är inte alltid bättra att göra någonting än att inte göra något 2

Varför behövs evidensbaserad praktik och öppna jämförelser? Från regeringens hemsida Varför behövs evidensbaserad praktik och öppna jämförelser? Regeringen fokuserar starkt på ökad kvalitet i vården och omsorgen. Socialtjänsten präglas av att kunskapsbasen för insatserna är outvecklad. Det finns därför behov av insatser till stöd för en fortsatt kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Kunskap om sociala insatser, resultat och vad som ger god kvalitet och avsedd effekt är på många sätt en förutsättning för en väl fungerande socialtjänst.

Totalt 861 titlar och…

Evidensbaserad praktik … är inte evidensbaserade metoder … ger inte entydiga besked … innebär inte nödvändigtvis besparingar … inskränker inte på klinisk kompetens … är en strategi för transparent besluts- fattande och inlärning i en tillvaro där vi aldrig kommer att ha tillräcklig kunskap om vad som fungerar för en speciell klient

Viktiga principer 1 • God vård och omsorg baseras på objektiva data Det finns behov av vetenskaplig kunskap (evidens) Nya forskningsrön förändrar vården (50% inaktuellt om 10 år) Ett livslångt lärande är nödvändigt 2 • Det finns en evidenshierarki Viss evidens är starkare än annan Evidens högt upp i hierarkin ska prioriteras Man måste veta vilken evidensnivå beslut grundas på 3 • Enbart vetenskaplig evidens räcker inte Vetenskapliga data räcker inte för att fatta kliniska beslut Vetenskapliga data måste integreras med professionell expertis, klienters önskemål och kontextuella faktorer

EVIDENSBASERAD PRAKTIK (Haynes et al, 2002) ”Evidens fattar inte beslut – det gör människor” Personens situation samt kontextuella faktorer Professionell expertis Vetenskapligevidens Personens önskemål

Professionell expertis Formulera en fråga som kan besvaras Söka bäst tillgängliga kunskap (evidens) Värdera kunskapens kvalitet Integrera klientens förutsättningar och önskemål i beslutsfattandet Utvärdera

Förutsättningar för en evidensbaserad praktik (jfr. Shepherd, 2007) Producera evidens - Universitet - Myndigheter (t ex SoS) - FoU-enheter - Privata företag Uppföljning Arbetsplats Verksamheter Myndigheter Tolka evidens - Universitet - Myndigheter - SBU, SoS, etc. - Massmedia Termer och begrepp Implementera evidens - Chefer - FoU-enheter - Kompetensutvecklare - Drogsamordnare - Professionen mm Sprida evidens - Myndigheter - Universitet - FoU-enheter - Professionen - Massmedia mm

VAD ÄR EVIDENS?

EVIDENS I vardagsspråk – fakta som visar att något är sant I vetenskap – vetenskapliga belägg som är explicita, systematiska och repliker- bara och som stödjer eller går emot en vetenskaplig teori eller hypotes I effektutvärderingar – interventionen orsakar effekten

KAUSALITET Viktiga krav: Interventionen föregår effekten Samband intervention – effekt Teoretisk rimligt Samstämmiga resultat Manipulation kan förutse förändring

Utvärdering Experiment Kontrollerad (jämförelse-grupp) Randomiserad Icke-randomiserad Ej kontrollerad (ej jämförelse-grupp) Endast eftermätning före- och eftermätning tids-serie Observations-studie Kohort-studie Fall-kontroll-studie Tvärsnittstudie Experimentet – medveten manipulation ger möjlighet att undersöka om interventionen kommer före effekten Jämförelsegrupp – ger kontroll av vad som skulle skett utan intervention Randomisering – minskad risk att initiala skillnader hos individer orsakar skillnader

Inte tillräckligt Kliniska erfarenheter Klienters tillfredsställelse Undersökningar utan direkta mått på utfallsvariabeln Konsensus om att en metod är effektiv Att en utvärdering publicerats i en vetenskaplig tidskrift För- och eftermätning utan jämförelsegrupp

EVIDENS ... är relativ något annat (åtgärd, ingen åtgärd) ... varierar mellan olika effektmått ... varierar mellan olika målgrupper ... varierar över tid (tillgång på forskning) ... handlar inte bara om vetenskaplig design (t ex RCT eller inte RCT)

Hur hittar man bland allt ”brus”?

Googlar man ”evidens” och… Svenska träffar Engelska träffar Medicin 817 000 162 000 000 Omvårdnad 72 600 151 000 000 Socialt arbete 92 000 48 600 000 Psykoterapi 199 000 17 800 000 Odontologi 9 400 32 800 000 Brottsprevention 2 500 15 800 000 Undervisning 549 000 206 000 000 Gerontologi 133 000 2 940 000 Det behövs någon sammanställer och värderar forskning (systematiskt och transparent)

(Shepherd, 2006)

Internationella RCT om socialt arbete (Sundell m fl, 2011) 40% visar inte några symtom alls 20

Svenska kontrollerade studier om socialt arbete (Sundell m fl, 2011) 64 utvärderingar behandlar ungdomskriminalitet, varav 5 kontrollerade Sammanlagt 134 effektutvärderingar, varav 80 publicerade 40% visar inte några symtom alls 21

Active parenting/Aktivt föräldraskap Addiction Severety Index (ASI) Addis-Ung ADHD-klass Aggression Replacement Training (ART) Aggression Replacement Training (ART) i skolan Alvar Anhörigprogram Arbetsträning på företag Asberger-klass Barn i missbruksmiljöer (BIM) Barn som bevittnat våld (BIV) Barnorienterad familjeterapi (BOF) BAS-klasser Beardslees familjeintervention Bekymringssamtal Brotts-Brytet Brottsofferstöd Cannabisprogram Charlie Children Are People (CAP) Community Parent Education Program (COPE) grupp Community Parent Education Program (COPE) individuell Community Parent Education Program (COPE) tonår Connect Dagverksamhet f unga utan arbete De otroliga åren (Incredible Yerars) Depression in Swedish Adolescent (DISA) Ersta Vändpunkten FamiljeART Familjeförskola/öppen förskola Familjekraft Familjepedagog Familjerådslag Familjeteam Familjeverkstan Fritidsverksamhet för tonåringar Från första början Funktionell familjeterapi (FFT) Föräldrakraft Föräldrastegen Haschavvänjningsprogrammet (HAP) Haschguiden Individuell familjeterapi Intensiv hemmabaserad familjeterapi International Child Development Program/Vägledande samspel (ICDP) Intensivstödjare Junis Kognitiv beteendeterapi (KBT) Komet Komet förstärkt Komet intensiv Komet tonår Konsekvensprogram Kontaktfamilj Kontaktperson Kriminalitet som livsstil Krisinriktad familjeterapi Linus Lyftet Lösningsinriktat intensivt hemmabaserat familjearbete (LIHF) Lösningsfokuserad familjeterapi Marte Meo Medling Miljöterapi Mina föräldrar är skilda, Bris Mini Maria Motiverande samtal (MI) Multisystemisk terapi (MST) Nya chansen Nya steg Nyblivna föräldrar Nätverksmöte Nätverksterapi Nätverkslag Positiv Atferd i Lärande Skolmiljö (PALS) Prevention and Relationsship Enhanc ement Program (PREP) Psykosocialt behandlingsarbete Påverkansprogram rePulse Rädda barnen Skilda världar Småbarnsliv Social och emotionell träning (SET ) Spädbarnsverksamhet Steg för steg Stegvis Svenska för invandrare (SFI) Systeminriktad familjeterapi Systemisk lösningsfokuserad familjebehandling Svenska kyrkan Teenage Power Program (TAPP) Teiping (kartläggande samtal med barn) Tolvstegsprogrammet Trappan Tyresömodellen Tryggve-grupper Unga mammor Ungdomstjänst Ungdomsboende/stödboende Ungdomsstödjare/coach Utbildning för föräldrar med internationellt adopterade barn MIA Vardagsnära Insatser I Tydlig Samverkan (VITS) Vägvalet Örebro preventionsprogram (ÖPP) Öppenvårdsinsatser inom socialtjänsten mot barn och ungas psykiska ohälsa (UPP-centrum, 2009)

Eget hitta-på-arbetssätt Bygga Värdegrund Children Are People COPE De otroliga åren EQ, Emotionell intelligens Farstaprogrammet Friends kamratstöd Forumspel Föräldrakraft Gemensamt bekymmer Hassela kamratstöd ICDP – vägledande samtal Islandsmodellen Komet för professionella Komet för föräldrar Kompissamtal Lions Quest Livskunskap Medkompis Mångfald och dialog (MOD) Mombus Nonviolent Communication Olweusprogrammet Projekt Charlie/Justa Kompisar Social Emotionell träning STAN-programmet Steg för steg (även Nya steg) StegVis Våga Mötas Örebro Preventions Program Öppenvårdsinsatser inom grundskolan mot barn och ungas psykiska ohälsa (UPP-centrum, 2009)

Svenska doktorsavhandlingar 1997-2006 Antal = 1 402

Svenska doktorsavhandlingar 1997-2006 Effektutvärderingar

Svenska doktorsavhandlingar 1997-2006 Kontrollerade

958 svenska professorers och docenters förekomst i Web of Science 2000-2009 Publikationer Att inte publicera sig internationellt hotar den kollegiala granskning som är all vetenskaps grundbult Kritisk distans till det egna studieobjektet kan försvinna i en konstruerad samstämmighet

Andel som helt saknade publikationer 958 svenska professorers och docenters förekomst i Web of Science 2000-2009 Andel som helt saknade publikationer

Svenska professorers och docenters förekomst i Web of Science 2000-2009 Citeringar

Andel som inte citerats av någon Svenska professorers och docenters förekomst i Web of Science 2000-2009 Andel som inte citerats av någon

Men lika fullt måste vi fatta beslut om insatser Vilket underlag kan användas

VAD GÖRA? Dokumentera beslutsgrunder Lokal uppföljning Kvalitetsindikatorer / öppna jämförelser (t ex registerdata) Standardiserade bedömningsinstrument Single subject design Systematiska översikter kan ge vägledning

R B R R B R  isk - ehov - esponsivitet (Andrews m fl, 1990) R Insatser ska anpassas till individens risk för återfall (hög risk–omfattande insatser) Fokus på individuella kriminogena och förändringsbara faktorer Insatser ska anpassas efter personens inlärningsstil Använd standardiserade bedömnings- instrument (Savry, Adad, etc) B R T.ex. skolsituation, impulsivitet, umgänge, psykisk ohälsa, social kontroll, arbetslöshet  T.ex. bristande kognitiv förmåga kräver mer struktur och konkretisering

EFFEKTIVA INSATSER FÖR UNGDOMAR SOM BEGÅR BROTT (Andershed m fl, 2000) Familjebaserade Liten-medelstor pos. KBT-baserade Liten-medelstor pos. Kvalificerad kontaktpers Liten positiv Äventyrsprogram Liten positiv Medling (gärningsman) Liten positiv Militärliknande (Boot camps) Ingen Medling (offer) Ingen Avskräckande (Scared straight) Liten negativ Ungdomstjänst Okänd

EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING (Williams & Chang, 2000) 21 studier: Mer än 10 000 ungdomar Med och utan jämförelsegrupp Målgrupp: 13-19 år (ffa 15-17) Ffa alkohol eller cannabis Öppenvård + slutenvård Resultat av missbruksbehandling: 38% inget missbruk efter 6 månader 32% inget missbruk efter 12månader

ÖKAD EFFEKTIVITET NÄR… (Williams & Chang, 2000) Behandling ges snabbt efter beslut Aktivt förhindra avhopp från behandling Inkludera hjälp för psykisk ohälsa, skola, fritid, juridik, medicin och familj Familjeterapi ingår i behandlingen Involvera stöd från föräldrar, kamrater Följ upp en tid efter avslutad behandlingen

MEN ÄR INTE RELATIONEN VIKTIG?

Dodo-fågelns dom: Alla vinner! ”I det fall vi accepterar hållbarheten i argumentationen kring Dodofågelns dom kan konsekvenserna tryggt beskrivas som långtgående. Vi borde sluta med eller begränsa genom-förandet av RCT-studier som jämför utfallet av olika typer av behandlingsinterventioner. Vi bör sluta betona nödvändig-heten av manualer som ett medel för genomförandet av specifika terapeutiska ingredienser, och möjligen kanske också överge hela idén om evidens-baserad praktik /…/ Enligt min bedömning är det empiriska stödet för DBV mycket övertygande” Bergmark, 2009: 62-64 Metaanalys av psykoterapier (Luborsky m. fl. 1975; Wambold, 2001) Slutsats: alla psykoterapier är lika bra Skillnader beror på ”generella” faktorer: Klientens förväntningar, verbala förmåga och stresstålighet Terapeutens värme, uppmärksamhet och uppmuntran

Kritik mot ”the Dodo-bird verdict” Blandar äpplen och päron (skiljer inte mellan olika problem) – ”Är insulin eller antibiotika bäst?” Reducerar ca 400 olika psykoterapier till få grupper (hypotes om terapihomogenitet) Det finns många metaanalyser som identifierat specifika metoder som överlägsna (jfr. C1 + C2) Det finns skadliga insatser (t ex Scared straight) Hur förklara att webbaserad KBT är lika effektiv som KBT där klient och behandlare träffas Även om specifika faktorer förklarar 10-15% av variansen så kan det vara avgörande.

Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) 28% lagfördes inom 18 månader när ungdomarna inte fått någon insats

Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) Att inte följa instruk- tionen kan vara skadligt Begränsade effekter även vid programtrohet

Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004)

Tack för ordet

Skolans betydelse

Låga betyg och risker för ogynnsam utveckling hos barn (Vinnerljung, Hjern & Berlin, 2010) Alla födda 1972–1981 - ca 930 000 personer Samkörning av ett tiotal nationella register Följda från 16 års ålder till 2005 (24–33 år) Betyg i årskus 9 Låga/ofullständiga betyg = sämsta sjättedelen Låg/Medel = tredjedel näst sämsta Medel/Hög = tredjedel näst bästa Höga betyg = bästa sjättedelen

Bra skolresultat ger god framtida livskvalitet Vi visste att bra skola och utbildning är den starkast skyddsfaktorn för UT- SATTA barns långsiktiga utveckling Men betyg från årskurs 9 är en stark prediktor för framtida utfall för ALLA barn

Självmordsförsök

Narkotikamissbruk (20 år >)

Allvarlig kriminalitet (20 år >)

Tonårsföräldraskap (13–19 år)