Motivation, bemötande, förändring Tove Antonisen och Ann-Charlott Lidfors Vuxenpsykiatrin, NLL, MI-trainers, MINT medlemmar

Powerpointpresentationen bygger delvis på föreläsningsmatrial av: Arne Gerdner, Institutionen för socialt arbete Mittuniversitetet Östersund Mats Fridell Institutionen för psykologi Lunds Universitet Bo Granefelt Avdelningen för Behandlingspedagogik Växsjö Universitet

Det kan kännas svårt att närma sig problemet missbruk och beroende Missbruk och beroende har kraft över individen Starka och ofta återkommande rus innebär stimulans av lustcentrum Samtidigt dämpas de högre hjärnstrukturer som står för en mer värderande blick och långsiktigt tänkande

Tre nivåer av kognition dvs. tänkande och informationsbearbetning 1. Automatisk – omedveten De flesta beslut vi tar görs automatisk. Vi har ofta god hjälp av vår ”autopilot” 2. Medveten – viljemässig Om vi behöver kan vi – oftast – ta ratten och själva bestämma 3. Metakognition – att tänka om det man tänker Det mest avancerade är att kunna granska sig själv kritiskt. Är jag på väg åt rätt håll? Har jag gjort ett bra val? I missbruk och beroende tar autopiloten stor plats, på metakognitionens bekostnad Förmågan att välja och hålla fast vid val och mål, påverkas och försvagas

Traditionella synsätt om motivation Vissa är ”mogna” för förändring eller behandling – andra är det inte Man måste vara motiverad för att det skall vara någon idé med behandling Svag motivation är en karaktärsbrist hos individen med problemen Brist på motivation beror främst på förnekande Förnekande hanteras med tuff konfrontation – att 'bryta ner' personens försvar Negativa händelser får folk att vakna upp – de når botten Alla dessa synsätt kan och bör ifrågasättas

Synsätten ovan har fött olika handlingsmönster – olika oprofessionella bemötanden Vissa ses som ”behandlingsresistenta” – omöjliga att behandla. Det mest uppgivna bemötandet Prioritera dem som vill något – låt resten upptäcka själva, ”den hårda vägen”. Man ser en viss möjlighet, men tar inte professionellt ansvar En särskild variant av nr 1 kan vara att resignerat ta över ansvaret, se personer som oförmögna och därmed omyndiga omsorgsfall. Fortfarande uppgivet, men till synes mera mänskligt En annan reaktion: Om man skall behandla så måste man vara hård – ”tuff kärlek”. En aktiv roll, men auktoritär och i värsta fall t o m brutalt förnedrande

Mer modern syn på motivation Motivation är inte en egenskap i sig, inte något man har eller inte har. Motivation förändras och kan påverkas i samspel med andra. Är ”färskvara” Kärnan i all psykosocial behandling av missbruk eller beroende – och t.o.m. i en del farmakologisk behandling – är att locka fram motivationen till förändring för att stärka individens chanser att leva ett självständigt liv utan problembruk. Därför kan man inte kräva att personer skall vara motiverade redan innan, som förutsättning för att få behandling. Motivationsarbete är inte bara något som sker före behandling utan före, under och långt efter behandling – för att vidmakthålla förändringen.

Stages of Change Proschaska & DiClemente 1983,1986 FÖRE ÖVERVÄGANDET Det obekymrade känsloläget ÖVERVÄGANDET Det ambivalenta känsloläget Börjar se nackdelar …… Funderar men … . Börjar fråga en del …… Prövar på …. FÖRBEREDANDET BESLUTET Nu får det vara nog …. Måste ta itu med det här ….. GENOMFÖRANDET Planerar, åtgärder VIDMAKTHÅLLANDET Stages of Change Proschaska & DiClemente 1983,1986 Proschaska & DiClemente 1983,1986 Proschaska & DiClemente 1983,1986

Tre centrala delar i motivation

Mål – idé om ett åtråvärt alternativ till dagens tillvaro Drivkraft – kraft och uthållighet att vandra den vägen Tillit – dvs tilltro till sin egen möjlighet att nå målet, och till hjälpen som erbjuds Det som upplevs som ”bristande motivation” kan därför handla om många olika problem och hinder för individen

1. Svårt att formulera mål För att formulera mål kring förändring av sin hantering av alkohol/droger måste personen: Dels, se att det finns ett problem Dels, kunna föreställa sig en alternativ tillvaro Dvs flera kognitiva processer där det kan finnas hinder, t.ex. a. Bristande kunskaper om hur olika saker hänger samman b. Förnekande som psykologiskt försvar c. Cerebrala störningar och skador som hindrar kognitiv förmåga att föreställa sig alternativ

Brister i kunskap och förståelse skall ej underskattas Bristande kunskap och förståelse gör det svårare att definiera och lösa problem

Förnekande som psykologiskt försvar Förnekande är inte tecken på omoral – inte ”en person som ljuger om sitt beteende” – utan.. …ett skydd för självkänslan mot outhärdliga känslor av skam, skuld och ångest. Hårdkonfrontation - att försöka överbevisa och avslöja – försvagar självkänslan och gör det svårare att se verkligheten, det leder ofta tvärtom till starkare försvar – för att skydda självkänslan… …och ofta till mer problembruk – som akut dämpar hjärnans frontallober och därmed känslorna av skam, skuld och ångest. Argumentering föder trots och befäster ovilja till förändring. Man lär sig det man hör sig själv säga

Långvarigt problembruk påverkar hjärnan och medför kognitiva störningar och skador Flera kognitiva processer påverkas Svårare för abstrakt tänkande Minnesstörningar Begränsad tidshorisont Försämrad inlärning Försämrad igenkänningsförmåga Stöd värderingsförmåga – svårt skilja viktigt från oviktigt, devalverade moraliska värden Minskad planeringförmåga Rigiditet i såväl beteenden som tankar Metakognitionen - att tänka om det man tänker – drabbas mest - autopiloten får bestämma mer och mer! Svårare att föreställa sig alternativ - svårare att formulera mål för förändring! Hårda konfrontationer i detta läge är inte bara verkningslösa - de är övergrepp!

2. Brist på energi och drivkraft Dålig ork att vandra vägen till förändring… …tolkas ofta som bristande vilja, han/hon får skylla sig själv! Det kan finnas olika bidragande faktorer: a. Vissa tidigt grundade personlighetsdrag med inslag av asteni b. Nedsatt kraft pga. av allmän nedgångenhet eller odefinierade somatiska sjukdomar c. Depression eller annan psykisk sjukdom tar bort kraften – mycket vanligt vid långvarigt missbruk Ingen av dessa faktorer är något man själv valt Ju tyngre beroendeproblem – desto vanligare med samsjuklighet Att vilja är en sak – att orka fortsätta vilja är en annan sak

3. Brist på tillit Brist på självtillit – tro på egen förmåga att förändras – och bristande tillit till hjälp som erbjuds kan också ha olika rötter A. Försummelse och övergrepp i barndom minskar tillit och självtillit – mycket vanligt bland personer med tungt missbruk/beroende – och ofta dåligt uppmärksammat i behandling B. Svagt eller uttröttat nätverk eller brist på positiva förebilder C. Lång erfarenhet av en vårdapparat utan ambitioner D. Upprepade sociala katastrofer skapar inlärd hjälplöshet, s.k. hopplöshetsdepression eller uppgivenhet (Att ”nå botten” ger inte motivation – det demotiverar!) E. Paranoida drag stärks ibland i missbruk, delvis p.g.a. drogeffekter, delvis av hårt liv med många svek. Den professionelle varken överger eller anklagar ”den omotiverade” utan utforskar ”den bristande motivationen” och tar ansvar för att utveckla den i dialog! För att göra det möjligt måste ömsesidig tillit byggas – terapeutisk allians!

Attityder som krävs i allt arbete med missbruk/beroende Aktning, respekt Ärlighet, äkthet Förståelse, empati Dessa är grunden Behövs alltid och räcker ofta långt

Motiverande samtal Definition Miller och Rollnick, 2009 ” Motiverande samtal är en personcentrerad och guidande metod för kommunikation med målet att tydliggöra och förstärka personens egen motivation till en förändring”

MI ANDAN Betona samarbete Framkalla Motivation till förändring Autonomi stödjande © Antonisen & Lidfors 2009

MI: Principer Diskrepans Self efficacy Motstånd Empati © T. Antonisen & A-C. Lidfors 2009

Diskrepans Att se skillnaden mellan hur det är och hur jag skulle önska att det var (mina värderingar) © T. Antonisen & A-C. Lidfors 2009

Ambivalens Ambivalens är en naturlig fas i alla förändringsprocesser. Det finns oftast vinster och förluster på båda sidor i vågskålen. Att känna sig hundraprocentigt säker inför ett beslut är mer undantag än regel. © T. Antonisen & A-C. Lidfors 2009

Stöd klientens tro på att kunna klara av förändringen Stöd självtillit Stöd klientens tro på att kunna klara av förändringen © T. Antonisen & A-C. Lidfors 2009

Motstånd Brottning eller dans ? Bild: Caisa Lyly © T. Antonisen & A-C. Lidfors 2009

”Rulla med motståndet” Motiverande samtal är inte en drabbning eller ett schackparti – det handlar inte om att vinna eller förlora. Klienten är inte en motståndare som skall överlistas eller besegras. Man bekämpar inte motvilja och ambivalens utan förklarar dem som naturliga. Vid motstånd så byter man strategi. Argumenterar inte emot. ”Rulla med motståndet”

Rättningsreflexen En naturlig tendens att korrigera och lägga tillrätta Omsorgsreflex? Vill klientens bästa Riskerar att bli till en ordduell där parternas rättnings-reflexer aktiveras

Empati Att visa empati är en av de grundläggande principerna i Motiverande Visa empati med reflektivt lyssnande och en icke dömande attityd. © T. Antonisen & A-C. Lidfors 2009

Hur vi kommunicerar har ett direkt samband med behandlingsresultatet Empatiskt lyssnande Hur vi kommunicerar har ett direkt samband med behandlingsresultatet I Motiverande samtal använder rådgivaren medvetet olika kommunikationsfärdigheter: Bekräftelser, Öppna frågor, Reflektioner och Sammanfattningar

Utgå från hur du själv skulle vilja bli bemött!

Tyngre problem kräver mer av den professionelle Tilltro – tro på någons inre förmåga Hopp – att det finns möjligheter Engagemang – bry sig om, människokärlek Och samtidigt realism: Se det friska – i medvetande om det sjuka!

För att sammanfatta: De som inte verkar ”vilja ta itu med sina liv” kan ha olika hinder En saknar främst insikt, medan andra saknar ork eller hopp Vi behöver guida, stärka och peppa dem

Man säger ibland: ”Det finns inga hopplösa fall” Det är inte riktigt sant Det finns många människor som är ”hopplösa” i den meningen att de saknar hopp Men – och detta är det hoppfulla – de kan återfå hoppet och då är de inte längre hopplösa!

Till dess behöver de människor som är ställföreträdande hopp