Institutionen f hälsa, vård och samhälle Hur kan personer med psykiskt funktionshinder eller samsjuklighet med missbruk få och behålla bostad Lars Hansson Institutionen f hälsa, vård och samhälle Lunds universitet

Hemlöshet och psykisk sjukdom 2005 Totalt 17 800 hemlösa Cirka 60% missbruksproblematik Cirka 40% psykiska problem Cirka 25% både och Ungefär samma fördelning i Situation 1: Uteliggare, härbärge, jourboende, akutboende Socialstyrelsen: Hemlöshet i Sverige 2005

Hemlöshet och psykisk sjukdom 1999-2005 Antalet hemlösa ökat med ca 3000 (i jämförbara tal) Antalet personer med missbruk ökat Antalet personer med psykiska problem ökat Socialstyrelsen: Hemlöshet i Sverige 2005

Hemlösas hälsa och dödlighet Longitudinell studie av 2300 hemlösa i Sthlm Dubbelt så hög risk att vårdas på sjukhus för somatisk sjukdom 13-21 ggr så hög risk att vårdas på sjukhus för psykisk ohälsa (inkl missbruk) 3 gånger så hög dödlighet (primärt alkohol/drogrelaterad sjuklighet) Ulla Beijer: Hemlösas hälsa och dödlighet i ett genderperspektiv Avhandling KI 2009

Många psykiskt funktionshindrade behöver boendestöd 8000 personer i boende med särskild service 22000 personer har boendestöd i egen bostad

Nationella riktlinjer psykosociala insatser för personer med schizofreni Preliminär version publiceras i mars Rekommendationer inom 12 områden varav ett gäller boendestöd inklusive insatser mot hemlöshet

Hemlöshet: Bostad först jmfrt med vårdkedjemodell Vårdkedja/Boendetrappa Bostad först Meritera sig för bostad Boende kopplat till vård Vårdgivare kontroll över boende Krav på deltagande i behandling Krav på drogfrihet Egen bostad direkt Boende inte kopplat till vård Fastighetsägare kontroll över boende Inget krav på deltagande i behandling Inget krav på drogfrihet

Evidens bostad först jämfört med vårdkedjemodell En randomiserad studie och en kvasi-experimentell studie från New York RCT studien (N=225) Bostad först gruppen erbjöds stöd enligt ACT-modellen Deltagare 50% uteliggare, resten från härbärgen eller från institution men hemlösa vid intagning 50% psykosdiagnos 90% aktuellt eller bakgrund med missbruk

Bostad först leder till (24 mån uppföljning) Evidens bostad först jämfört med vårdkedjemodell: Visst vetenskapligt stöd Bostad först leder till (24 mån uppföljning) Minskad hemlöshet Mer stabilt boende Inga skillnader i missbruk Mindre missbruksvård Inga skillnader i symptom Högre grad av upplevd autonomi

Socialstyrelsen 2009: Boendelösningar för hemlösa personer – en kunskapsöversikt

Kvasiexperimentell studie, new York 5-årsuppföljning Evidens bostad först jämfört med vårdkedjemodell: Visst vetenskapligt stöd Kvasiexperimentell studie, new York 5-årsuppföljning Bostad först: 88% egen bostad Vårdkedjemodellen: 47% egen bostad

Bostad först inte tillräckligt för att skapa ett stabilt självständigt boende Observera att bostad först är en modell och inget behandlings/rehabprogram Måste kompletteras med olika typer av behovsstyrda insatser som ger stöd i olika avseenden T.ex. ACT Färdighetsträning Arbetsrehabilitering

Målgruppen för ACT Allvarlig långvarig psykisk sjukdom , t.ex. schizofreni, affektiva sjukdomar, med åtföljande funktionsnedsättning Stor konsumtion av framförallt sjukhusvård Svårigheter att behålla kontakt med vården Komplexa vårdbehov Allvarliga konsekvenser av återfall i sjukdom med t.ex Tvångsvård Risk för självskada, Bristande egenvård Våldsamt beteende Missbruk Hemlöshet

Assertive Community Treatment - ACT Multidisciplinärt team Aktivt uppsökande arbetssätt (assertive outreach) Teamet ansvarigt för klienterna Små case loads 10-15 klienter/CM Icke tidsbegränsade insatser Koordination av alla interventioner Merparten interventioner genomförs av teamet Interventioner i klientens miljöer Mobilt krisstöd dygnet runt Hög grad av tillgänglighet

Evidens personer med schizofreni Mycket gott vetenskapligt stöd för Färre inläggningar Kortare vårdtider Färre som avbryter kontakt Fler i arbete Fler i självständigt boende Jämfört med sedvanlig behandling Systematisk översikt Cochrane collaboration 1999

ACT-modellen vid hemlöshet – personer med schizofreni Visst stöd för att ACT Minskar hemlöshet Minskar inläggningar och dagar på sjukhus Jämfört med sedvanlig behandling (Nelson et al 2007) Minskar hemlöshet (37% större minskning) Minskar symtom (26% större minskning) Jämfört med mindre intensiv case management (Craig et al 2007)

ACT-modellen vid samsjuklighet missbruk-schizofreni Otillräckligt underlag för att bedöma effekter på missbruket Inte fler som stannar kvar i behandling Jämfört med sedvanlig behandling Cleary M et al Cochrane Collaboration 2008, issue 1. Drake E et al. 2008

Systematisk översikt om behandling av samsjukliga (59 studier)r Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden Effektiviteten av integrerad behandling är fortfarande oklar, integrerad och samtidig behandling dock best practice Effektiva behandlingar för den psykiska sjukdomen fungerar också för personer med samtidigt beroende Effektiva behandlingar för alkohol- o drogproblem fungerar också för dem med samtidig psykisk sjukdom Tiet Q, Mausbach 2007

Arbetsinriktad rehabilitering – Supported employment Tidigt fokus på konkurrensutsatt arbete Minimum av träning Minimum av bedömning av arbetsförmåga Integration i ett ”riktigt” arbete Lönearbete: Konkurrensutsatt arbete med lön och normala arbetsvillkor Individualiserat stöd anpassat till den enskildes behov och förmåga över tid. Kontinuerligt stöd: behovsbaserat med sikte på att bibehålla arbetet. Ej tidsbegränsat. Integration av arbetsrelaterat och psykiatriskt stöd

Evidens personer med schizofreni Mycket gott vetenskapligt stöd för att Arbete med stöd är effektivare än arbetsinriktad träning Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%) Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning) Arbetsinriktad träning inte är effektivare än ”vård som vanligt” Klubbhusmodellen otillräckligt studerad

Social färdighetsträning ”Ett självständigt liv” Förbättra sociala färdigheter Minska återfallsrisk Bli mer kunnig om egna reaktioner Minska kvarstående symptom Förbättra compliance/samarbete med vården

Evidens personer med schizofreni Gott vetenskapligt stöd för att Sociala färdigheter förbättras Social funktion förbättras Färre symtom (negativa symtom) Minskad risk för återfall Som tillägg till sedvanlig behandling eller i jämförelse med andra psykosociala insatser

Slutsatser hemlöshet och psykiskt funktionshinder Bostad först har bästa vetenskapliga stöd vid insatser mot hemlöshet (men otillräckligt studerat) Vi behöver studier utanför en amerikansk kontext Viktigt att följa den svenska satsningen med bra studier! Bostad först måste integreras med medicinska, psykologiska och psykosociala insatser utifrån individuella behov Bostad först därför inte en enbart kommunal angelägenhet. Kräver integration kommun, landsting, hyresvärdar och t.ex. AF, FK mm