Kalmar kommun Kalmar kommun 61 000 inv. Kalmar län ung. 220 000 inv. Omsorgsförvaltningen personal: 1 395 personer (1 176 åa) Särskilda boendeplatser 710 Hemsjukvårdspatienter c:a 820 Omsorgstagare med hemtjänst 1 181

Övertagande av hemsjukvård 2008-01-01 Avtalen om hemsjukvård skrevs under av länets 12 kommuner 2007-11-25 Avtal, praktiska anvisningar för sjuksköterskor och rehab samt utvärdering av avtalet (maj 2011) finns att hämta från Regionförbundet i Kalmar läns hemsida

Omsorgsförvaltningen Ny organisation fr. o. m. den 1 januari 2010 enbart äldreomsorg Olika verksamhetsområden: Äldreomsorg söder och norr Gemensam verksamhet HSL inkl. HAB-team

Hemsjukvårdsavtalet omfattar Hemsjukvård upp till och med sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnastkompetens Hembesök -uppdraget kommer från landstinget/privat läkarmottagning Rehabilitering och hjälpmedel Habilitering Alla åldrar oavsett diagnos Hela dygnet

Tröskelprincipen Hembesök ska endast erbjudas de personer som inte själva kan ta sig till öppenvårdsmottagning på sjukhus eller primärvårdsmottagning/hälsocentralen

Hembesök Om patienten själv, anhöriga, hemtjänst m.m. kontaktar hälsocentralen/sjukvårdsrådgivningen bedömer läkaren eller sjuksköterskan om patienten behöver hembesök och inte själv kan ta sig till hälsocentralen Den kommunala sjuksköterskan får ett skriftligt uppdrag att göra ett hembesök Ansvaret att verkställa en bedömning eller åtgärda problem kvarstår hos kommunsjuksköterskan till dess att det aktuella problemet är åtgärdat och åter rapporterat eller petienten kan komma på ett mottagningsbesök Uppdraget ska vara skriftligt och resultat av bedömning/åtgärd ska återapporteras

Hemsjukvård Vårdplan ska finnas för alla patienter i hemsjukvården Primärvården/slutenvården har ansvar att vårdplan upprättas Initiativ till vårdplaneing kan tas av alla inblandade vårdaktörer För att kommunen ska kunna fullgöra sina uppgifter på ett betryggande sätt ska primärvården tillhandahålla läkarstöd Regleras i särskilt avtal Vårdplan: Inte klart definierad men den ska innehålla vem har PAL ansvaret, vad ska göras, vem ska utföra ( är det hälso-sjukvård eller egenvård) och när. Vi inom den kommunala hälso-och sjukvården måste bli bättre på att kräva vårdplaner.

Hemsjukvårdsregistrering Ansvaret för att patienten skrivs in i hemsjukvården har den patientansvariga läkaren i samråd med kommunsjuksköterskan Hemsjukvårdsregistreringen kräver en kontinuerlig samverkan kommun och hälsocentral/privat läkarmottagning Rapporteringen för in och utskrivning ska sker via en faxblankett

Hälso- och sjukvårdsenheten Före hemsjukvårdsövertagandet: 60 personer, främst sjuksköterskor och arbetsterapeuter Ansvar för hälso- och sjukvård och hjälpmedel i särskilt boende Efter övertagandet av hemsjukvården: 100 personer 3 nya enhetschefer + Verksamhetschef

Sjuksköterskeindelning Före hemsjukvårdsövertagandet: 4 arbetslag 8/lag geografiskt indelade Efter hemsjukvårdsövertagandet: 6 arbetslag 8/lag geografiskt indelade 2 DSK per lag från 2008 Natten samma bemanning som innan

Sjuksköterskorna arbetar både i säbo och hemsjukvård Efter hemsjukvårdsövertagandet var ung. 1/3 distriktssköterskor Utbildning fortsättningsvis måste högprioriteras Utbildningskommitté inom förvaltningen HSL utbildar andra: Läkemedelskörkort, förflyttningsteknik, HLR m.m. Samarbete med universitetet: Klinisk adjunkt samarbetar med vår huvudhandledare KIK Oxhagshemmet, 2 dagar/v ”Case”studier och reflektion

HAB-teamet Kvar i HSL-organisationen 7 sjuksköterskor, 2 med psykiatriutb. 2 sjukgymnaster och 2 arbetsterapeuter 2 sjukgymnastbiträden Logopedtid köps även 25% LSS och HAB-teamet expanderar särskilt inom området psyk/neuropsykiska funktionshinder Kognitiva hjälpmedel?

Rehab Idag har vi: Vid övertagandet av hemsjukvården: Skatteväxlingen gav tillskott med 5 arbetsterapeuter och 0,12 sjukgymnast Vi hade 5 arbetsterapeuter och 3 sjukgymnaster sedan tidigare Idag har vi: 17 arbetsterapeuter och 15 sjukgymnaster, 2 assistenter i vårt hjälpmedelsförråd 86% av den totala hjälpmedelsverksamheten

Utveckling av samarbetet SOL och HSL Med olika verksamhetsområden följer olika budgetansvar – konsekvenser Områdesindelning – samma budget, andra konsekvenser Verksamhetsindelning kräver teamarbete och bra samarbete mellan verksamhetschefer Tydlig övergripande styrning är nödvändig

Hemsjukvård i ständig utveckling I Kalmar kommun arbetar vi för att skapa ett effektivt, patientsäkert och medicinskt kvalitativt omhändertagande av patienten Genom att: Optimera de tvärprofessionella kompetenserna mellan hemtjänst och hemsjukvård i hemteam

HEMTEAM Omsorgs- tagare Hand- läggare Sjuksköterska Patient/       Hand- läggare Sjuksköterska HEMTEAM   Patient/ Omsorgs- tagare Sjukgymnast   Enhetschef Hemtjänst   Arbetstera-peut   Hemtjänst personal

Hemteamsindelning Start 2009 i norra Kalmar; mindre geografiskt område 5 nya tjänster Ekonomisk utvärdering visade goda resultat! 2010 – utbyggnad i hela Kalmar kommun 26 hemteam totalt - alla hemtjänstgrupper berörs Enhetschefen får en viktig roll som teamledare

Hemteamen träffas ½-timme varje vecka Alla yrkesgrupper deltar: Enhetschef, hemtjänstpersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, myndighetshandläggare Mötet ger möjligheter att stärka samverkan i det dagliga arbetet Istället för vi-och-dom situation skapar vi samhörighet och vi-känsla Arbetet effektiviseras, interna telefonsamtal minimeras

Hemteamsarbetet ger högre kvalitet till lägre kostnad Hemteamet har en hög kompetens och med bredd – kompetensen stärks kontinuerligt Genom denna mötesform blir arbetet för samtliga mer effektivt Alla arbetar samstämmigt mot samma mål Omsorgstagaren är i centrum Uppföljning av insatser sker kontinuerligt Mindre akuta insatser som kostar pengar tex hjälpmedel, BA

Högre patientsäkerhet Senior alert; förebyggande insatser avseende nutrition, trycksår och fall: En risk påverkar andra riskområden, läkemedel är en viktig del För att kunna förebygga måste man hinna träffas och prata sig samman – i teamet Resurspersoner som kan kallas in: Syn-hörselinstruktör, dietist m.fl. Alla har information och kompetens som behöver stämmas av t.ex. förflyttningar, dubbelbemanning, fallförebyggande insatser Sjukgymnaster och arbetsterapeuter följer upp och instruerar i hemsituationen I hemteamet pratar man sig samman – alla arbetar på samma sätt För patienten som ska träna in tex. ett nytt sätt att förflytta sig är det viktigt att alla stödjer på lika sätt Träningen/ stödet måste finnas alla dagar i veckan, alla tider Anhöriga är en mycket viktig resurs

En oväntad positiv effekt av hemteamsarbete En socionomstuderande gjorde praktik i norra Kalmar under 2009 Hennes C-uppsats avhandlade hur undersköterskor och vårdbiträden uppfattade sin roll och sin arbetssituation med hemteamsarbetet Hemtjänstpersonalen upplevde en avsevärt stärkt och tydligare yrkesroll med tydliga mål

Genomförande av hemteamsorganisationen Medlemmarna i hemteamet i norra Kalmar utbildade alla kollegor i övriga kommunen. Under våren 2010 utbildades 350 personer vid sju utbildningstillfällen. Under hösten utbildades ytterligare 400 vid tio utbildningstillfällen. Efter genomgången utbildning/ information bildades arbetsgrupper med representanter från berörda hemtjänstområden (alla yrkesgrupper ingår).

Yrkesrollerna i teamet förtydligas Sjuksköterskan riskerar ibland att bli för mycket ”spindeln i nätet” pga enhetschefen inom Sol är för långt ifrån verksamheten Detta kan leda till att sjuksköterskan kommer för långt ifrån sitt eget ansvarsområde omvårdnad: malnutrition, trycksår, fallpreventtion

Teamarbetet utvecklar yrkesrollerna Enhetschefen är närmare verksamheten, har kännedom om omsorgstagarna och kan styra verksamheten bättre EC har också bättre kontroll över arbetsmiljön Hemtjänst/ boendepersonalens yrkesroller lyfts fram och blir mer professionella Alla i teamet är lika viktiga

Fortsatt utveckling Utvecklingsgrupp för hemteamsamverkan bildades Alla yrkesgrupper och samtliga verksamhetschefer medverkar Under våren 2011 har syfte och mötesstruktur för hemteamen processats vid medverkan i samtliga hemteam Stöd ges där behovet finns

Boendeteam bildas under 2011 Samma grund som hemteamen, men glesare möten ung 1g/ månad och ej med myndighetshandläggares medverkan Start i samband med införandet av senior alert under 2011-12

Utvecklad samverkan med landstinget Stroke – samverkan i länet på samtliga vårdnivåer Samma bedömningsinstrument Tydligare överrapportering Gemensamma utbildningar Palliativ vård – samverkan med LAH Medverkan i palliativregistet utvecklar kvaliteten i vården

Samverkan landstinget Möten med länssjukhuset 1g/ termin Möten med hälsocentralerna; privata och offentliga ung. var 6:e vecka Möten med ”länsgruppen rehab” 2 ggr/termin – här deltar landstinget halva dagen Samverkan mellan kommunerna kring gemensam hjälpmedelsverksamhet 2012

Utveckling av samverkan samordnad plan Länsövergripande samarbete kring samordnad plan SOSFS 2008:20 –samverkan re/habilitering Styrgrupp utsedd av regionförbundet Arbetsgrupp i länet från rehab, habilitering landsting och kommun

Brukare med behov som förutsätter samverkan Brukarens delaktighet och behov av samverkan är utgångspunkten Äldre personer med multisjukdom, hjärtsvikt, stroke, demenssjukdom Personer med svåra kroniska sjukdomar Barn i habilitering som börjar skolan eller där vuxenhabiliteringen ska ta över ansvaret

Utvärdering hemsjukvårdsövertagandet Förvaltningsrevisorernas rapport från 2010 visar att hemsjukvårdsövertagandet inneburit ökad effektivitet och att hemrehabiliteringen medfört en minskad kostnader för kommunens traditionella omsorgsinsatser Regionförbundet och landstingets utvärdering 2011 inriktade sig på frågeställningar kring hur avtalet fungerar i praktiken

Utredning hemsjukvård nationell nivå Ewa Samuelsson, nationell samordnare för hemsjukvården, lämnade sitt betänkande avseende kommunaliserad hemsjukvård till regeringen 28/6: ”kommunaliseringen av hemsjukvården medförde möjligheten till en samlad organisation med samsyn på uppdrag och arbetssätt”

Utvärdering av hemrehabilitering Under 2009 gjordes en utvärdering på individnivå från myndighetshandläggare som skattade ej insatt hemtjänsttid/ minskad hemtjänsttid/ minskad tid för dubbelbemanning och ej insatt korttid På ett drygt halvår visade underlaget minskade kostnader på – i miljon kr i norra Kalmar Minskade kostnader för BA/ hjälpmedel är ej medräknade

Skattning på individnivå tar tid Pedagogiskt värde att visa vilka insatser som görs, men på sikt för tidskrävande Nu mäter vi med ADL-trappan Mätning görs av arbetsterapeut och sjukgymnast före och efter avslutad insats eller efter 6 månader Mätningarna påbörjades våren 2011

ADL-mätning tar inte tid Vi måste använda ett enkelt mätinstrument som inte tar tid från kärnverksamheten ADL-trappan är ett bedömningsinstrument som är vetenskapligt beprövat, men ganska grovt som instrument En stor del av omsorgsarbetet utgörs av hjälp och stöd i de dagliga aktiviteterna som tex att äta, förflytta sig, klara toalettbesök, duscha osv.

De personliga aktiviteterna ADL Återvinns i en viss ordning under tillfrisknande efter skada/ sjukdom Försvinner i motsvarande följd vid försämring Så länge man är oberoende av en annan person för sitt dagliga liv vill man klara sitt personliga ADL själv; man vill äta själv, gå på toaletten själv, klä sig själv och tvätta sig själv

Hemrehabilitering ger stora effekter Till synes små förändringar kan betyda avsevärd skillnad för brukaren Personer med hög ålder kan med rätt avvägt stöd vid sjukdom/ skada återgå till ett liv som tidigare eller näst intill Det behövs kompetens att visa vägen tillbaka till ett meningsfullt liv när en person tappar fotfästet i livet En liten insats i tid kan ge stor förbättring för brukaren

Exempel på insatser Kvinna 95 år Varit självständig men orkar inte längre bära hem matkassarna Mål: Minska fallrisk, kunna fortsätta handla mat själv Insats: rollator och träning till affär Påbörjad insats: ADL-nivå 1 Avslutad insats: ADL-nivå 0

Man 71 år Smärta och stelhet efter knäoperation Svårt att resa sig från toalett och stolar Mål: Kunna köra bil igen, kunna resa sig lättare, kunna vistas i skogen igen Före träning: ADL-nivå 5 Efter träning: ADL-nivå 0

3 månaders mätning ADL-trappan 91 personer med både initial och uppföljande ADL-bedömning registrerat i datajournalens bedömningsmodul Minskad omsorgstid i snitt: -18% Medelålder: 80 år (16 -100 år) 57% kvinnor och 43% män 14 personer hade blivit helt oberoende i samtliga 10 aktiviteter