Riktlinje för tillämpning av Socialstyrelsens nya föreskrifter för läkemedelshantering gällande ordination och delegation 2018-05-21

Innehåll Bakgrund och mål Stora förändringar i föreskriften Riktlinje för tillämpning i Västra Götalandsregionen Definitioner Ordination Delegation

Målet med den nya föreskriften är att skapa en säker läkemedelshantering - där så få patienter som möjligt drabbas av läkemedelsrelaterade skador

Bakgrund Utkast till ny författning släpps 2017-04-19 Utkast till ny författning släpps 2017 Q2 Förslag till författningen ska hanteras i VGR utarbetas 2017-08-22 Ledningsgrupp Koncernstab Hälso- och Sjukvård ställer sig bakom förslaget 2017-11 Risk- och möjlighetsanalys 2018-01 Regionala arbetsgrupp påbörjar arbetet med O/D/D Läkemedelshanterings-gruppen reviderar regionala rutiner 2018-04 Regional riktlinje för ordination, delegering och dokumentation klar 2018-05 Reviderade regionala rutiner Regionala riktlinjen ska publiceras i de regionala rutinerna Regionala riktlinjen ska publiceras i VGRs regionala rutiner för läkemedelshantering Bakgrund De definierade områdena ordination av läkemedel, delegation och dokumentation hanteras ur ett regionalt perspektiv, genom gemensamma riktlinjer för alla sjukvårdsförvaltningar i VGR. Funktionsgrupp chefläkare får i uppdrag att i samverkan med Sjukhusapoteket VGR och Avdelning Patientsäkerhet, att bereda dessa. Förvaltningsledningarna ansvarar för att meddela Avdelning Patientsäkerhet och Sjukhusapoteket VGR namn på kontaktpersoner och namn på personer som ska medverka i en risk- och möjlighetsanalys samt med information om lämpliga kommunikationsvägar på respektive förvaltning. Sjukhusapoteket VGR får i uppdrag att definiera vad som kommer att ändras i regionala läkemedelshanteringsinstruktionerna och vad som ska hanterats lokalt på förvaltningarna samt kommunicera detta till av förvaltningarna utsedda kontaktpersoner. Avdelning Patientsäkerhet och Avdelning Kunskapsstöd får i uppdrag att tillsätta en arbetsgrupp för de områden som ska hanteras regionalt Ovan nämnda arbetsgrupp får i uppdrag att ta fram en handlings- och genomförandeplan för definierade områden som hanteras ur ett regionalt perspektiv. Koncernkontoret bidrar med kommunikationsstöd

Hälso-och sjukvården ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls (5 kap. 1 § hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) Där det bedrivs hälso-och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att en god vård ska kunna ges (5 kap. 2 §HSL) Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kraven god vård i HSL upprätthålls (3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, (2011:9) ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. En god och säker vård

Klicka på jordglob för att nå länk. Hittas enklast via den regionala läkemedelshanteringssidan, alternativt Google http://www.vgregion.se/halsa-och-vard/vardgivarwebben/vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelshantering/ Varför ny föreskrift? Tidigare föreskrifter om läkemedelshantering hade funnits i 17 år och arbetssätt och tekniska förutsättningar har utvecklats. Vid uppstarten av arbetet tillsattes en bred arbetsgrupp med läkare, sjuksköterskor, apotekare, jurister, samhällsvetare och nationalekonom •Nära samverkan med andra myndigheter, organisationer, professionsgrupper, fackförbund och experter under hela arbetet. •Första steget var att skapa en bild över nuläget Initialt genomfördes en förstudie Socialstyrelsen samlade in och analyserade ett antal lex Maria anmälningar som berörde läkemedelshantering Socialstyrelsen bildade referensgrupper –barn, kommunal hälso-och sjukvård, IT, primärvård, psykiatri, sjukhusvård, tandvård

Vilka är de största förändringarna i den nya föreskriften? Det är samma regler oavsett var i vården ordinationen och läkemedelshanteringen sker Fokus är att skapa säkra ordinationer som följer patienten i hela vårdkedjan Ökade krav på tillgång till information om ordinationen och möjlighet att kontrollera och dokumentera Vilka är de största förändringarna i den nya föreskriften?

Riktlinje för tillämpning i Västra Götalandsregionen

Begreppsförklaringar Iordningsställande av läkemedel färdigställande av ett ordinerat läkemedel inför överlämning/administrering Administrering av läkemedel tillförsel av läkemedel till kroppen Överlämnande av läkemedel ett läkemedel som ska tillföras till en patient lämnas över till patienten själv eller till en tredje person som administrerar läkemedlet. Överlämning är en ny term hos Socialstyrelsen Handräckning att den som är formellt kompetent och ansvarig finns i samma rum som den som utför läkemedelshanteringen och det medicinska ansvaret kvarstår hos den medarbetare som begär handräckning. (Handräckning kräver ingen delegation) Lämplighetsbedömning görs vid ordinationen med utgångspunkt i patientens behov Rimlighetsbedömning görs vid iordningställandet utifrån ordination och spädning, dvs är dosen rimlig enligt FASS alternativt lokala rutiner. Rimlighetsbedömning utgår inte från patientens tillstånd och är ingen omprövning av ordinationen till aktuell patient Likvärdigt läkemedel bedöms ha samma kliniska effekt som det ursprungliga läkemedlet. Ett likvärdigt läkemedel kan vara automatiskt utbytbart enligt Läkemedelsverkets utbytbarhetslista, tex vissa generika. Ett likvärdigt läkemedel kan även vara ett sådant läkemedel där verksamhetschef bedömt att utbyte kan ske säkert av sjuksköterska utan att kontakta ordinatör

ORDINATION

Stora förändringar - ordination Skärpta krav på patientens delaktighet Skärpta krav på kontroller och uppföljning Möjlighet att ordinera generiskt Möjlighet för sjuksköterska att dosjustera Tydliga krav på dokumentation, skriftliga rutiner och instruktioner Stora förändringar - ordination

Aktuella läkemedelsordinationer Ordinatör ansvarar för att läkemedelslistan hålls uppdaterad Ordinatör ansvarar för att läkemedelsgenomgång utförs enligt den regionala medicinska riktlinjen ”Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse” Vid alla vårdens övergångar måste en uppdaterad läkemedelslista följa med övrig information

Läkemedels-hantering i vårdens övergång och uppföljning Slutenvård Planerad uppföljning av avslut, nyinsättning och dosändring rörande läkemedel ska vara dokumenterad vid byte av vårdinrättning. Samtliga aktuella läkemedelsordinationer ska framgå i läkemedelslista och epikris som skickas till nästa vårdgivare Öppenvård Planering och dokumentation för uppföljning av avslutad läkemedelsbehandling, nyinsättning, dosändring eller oförändrad behandling ska fortlöpande fastställas Remiss från primärvård För övertagande av patients vård, bifogas aktuell ordinationslista med remiss

Ordination på substansnivå Ordination på substansnivå rekommenderas inte Rrekommenderar att inte ordinera på substansnivå även om möjligheten finns i föreskriften eftersom regionens journalsystem (Melior, Asynja visph, m.fl) inte har de tekniska förutsättningarna i nuläget. Objekt Ordination och förskrivning kravställer utveckling i Melior. FVM-projektet anpassar krav i kommande upphandling Ett undantag för ordination på substansnivå är muntlig ordination i vissa situationer för substanser där det inte finns någon tvekan om vilket specifikt preparat som ska ges t.ex Adrenalin 0,1 mg för injektion. Den muntliga ordinationen ska skrivas in i läkemedelsmodulen i efterhand men idag finns inte förutsättningarna att skriva in på aktiv substans. De muntliga ordinationerna är också få till antalet.  

Dokumentera utbyte till likvärdigt läkemedel Verksamhetschef ska ansvara för att det fastställs vilka läkemedel som får bytas ut mot likvärdiga Möjligt utbyte till likvärdigt läkemedel bör sökas i läkemedelsverkets utbytbarhetslista som finns länkad via FASS, och sedan kompletteras med lokala beslut kring utbytbarhet. Verksamhetschef ska ansvara för att det fastställs vilka läkemedel som får bytas ut mot likvärdiga Möjligt utbyte till likvärdigt läkemedel bör sökas i läkemedelsverkets utbytbarhetslista som finns länkad via FASS, och sedan kompletteras med lokala beslut kring utbytbarhet. I nuläget kan utbyte dokumenteras i Meliors utdelningskommentar och det bör göras vid varje utdelningstillfälle.

Justering av dosering Verksamheten ska i lokal rutin beskriva vilka läkemedel som kan dosjusteras av namngiven sjuksköterska. Regionala mallar finns på vårdgivarwebben (Se länk nedan) För varje läkemedel ska anges: läkemedelsnamn eller generiskt namn administreringssätt vilka mål- eller mätvärde som läkemedlet justeras utifrån. Eventuellt ange4s gränser för mätvärdet som sjuksköterska får justera läkemedelsdos inom kompetenskrav hos sjuksköterska för att få dosjustera läkemedlet Dosjustering: Sjuksköterska utan behörighet att ordinera ett visst läkemedel får justera en redan ordinerad läkemedelsdos. En förutsättning är att doseringen är beroende av en patients individuella mål- eller mätvärden. Doseringen får justeras endast om det är förenligt med en god och säker vård av patienten och den ska göras med utgångspunkt i patientens behov. Verksamheten ska i lokal rutin beskriva vilka läkemedel som namngiven sjuksköterska kan dosjustera. För varje läkemedel ska anges: läkemedelsnamn eller generiskt namn administreringssätt vilket mål- eller mätvärde som läkemedlet justeras utifrån, med ev angivna gränser för mätvärdet som sjuksköterska får justera läkemedelsdos inom kompetenskrav hos sjuksköterska för att få dosjustera läkemedlet   Rutinen ska ge stöd till sjuksköterskan som ska dosjustera genom att beskriva detaljer i arbetssättet; som i vilka situationer dosjustering av läkemedlet får ske, hur mätvärden ska följas upp och när läkarkontakt ska tas istället för att sjuksköterska justerar dosen på egen hand. Eftersom dosjusteringen ska bygga på en patients individuella värden bör rutinen beskriva enhetens praxis för hur läkare i patientjournal anger i vilket intervall en patient ska ligga. Exempel: Blodkoncentrationer av läkemedel eller blodtrycksmätning är exempel på mätvärden där sjuksköterska kan justera en läkemedelsdos. Sjuksköterska kan justera dos av ett angivet blodtryckssänkande medel utifrån patientens blodtryck, alternativt ange dagens dos av Waran utifrån PK (INR)-värde, alternativt dagens dos av immunosupprimerande läkemedel med stöd av läkemedlets koncentration i blod. Länk till vårdgivawebben: http://www.vgregion.se/halsa-och-vard/vardgivarwebben/vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelshantering/

DELEGATION

Stora förändringar - delegering Tillåtet att delegera läkemedelshantering inom slutenvård och primärvård till någon annan om det är förenligt med GOD OCH SÄKER VÅRD Delegeringen får avse iordningställande, administrering eller överlämnande Den som får delegering på iordningställande, administrering eller överlämnande ska ha dokumenterade kunskaper om hantering av läkemedel och de risker som är förenade med hanteringen Ska finnas rutiner där det framgår i vilka situationer och under vilka förutsättningar delegering får ske samt vilken kompetens som krävs Stora förändringar - delegering

Övergripande prinicip - Delegering Bör ske återhållsamt Delegeringen är inte avsedd att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl Verksamhetschefen är ansvarig för att besluten om delegering är förenliga med en god och säker vård Verksamhetschefen ansvarar för att ge information om ansvarsfrågan vid delegering Verksamhetschefen ansvarar för att utse de som får delegera samt vilken kompetens delegerande person ska ha för uppdraget Medicinska bedömningar som ska föregå iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel enligt generella direktiv får inte delegeras Mallar kommer tas fram regionalt för dokumentation av delegeringar Som övergripande princip gäller att kravet på god och säker vård måste tillgodoses vid delegering av läkemedelshantering. Delegeringar är inte avsedda för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl (SOSFS 1997:14). Eftersom verksamheten ska vara bemannad med formellt kompetent personal i erforderlig omfattning blir utrymmet för delegeringar begränsat. Delegering av läkemedelshantering bör därför ske återhållsamt och situation, kunskap och lämplighet måste noga övervägas i varje enskilt fall. Verksamhetschefen är den som är ansvarig för att besluten om delegering är förenliga med en god och säker vård och att besluten om delegering omprövas i nödvändig omfattning. Verksamheten ansvarar för att ge information om ansvarsfrågan vid delegering och frågan berörs också under delegeringsutbildning. Verksamhetschef ska ansvara för att utse de sjuksköterskor/tandläkare/läkare som får delegera moment inom läkemedelshantering samt vilken kompetens delegerande person ska ha för uppdraget, se under rubrik: roller och kompetens. Den medicinska bedömning som ska föregå iordningställande och överlämning/administrering av läkemedel enligt generella direktiv får inte delegeras till annan vårdpersonal utan får utföras av sjuksköterska. I den nya föreskriften om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) så är apotekare och receptarier formellt behöriga att iordningställa samt överlämna läkemedel till patient. Någon delegation behövs därför inte. Men om läkemedlet ska administreras så behövs delegation.

Delegera iordningställande Delegering bör inte ske för iordningställande av läkemedel som ska spädas/där beräkning krävs. Det är även olämpligt att delegera där det finns krav på aseptisk teknik eller där det av arbetsmiljöskäl finns observandum vid iordningställandet. Hänsyn skall tas till läkemedelsförrådets utformning vid delegering av iordningställande, det kan vara större förväxlingsrisker i stora förråd. Vid delegering bör samma person även överlämna/administrera. Detta bör ske i direkt anslutning till iordningställandet Delegering av narkotiska läkemedel ska endast ske i undantagsfall Risker att beakta: Brist på kunskap för att kunna göra rimlighetsbedömning av såväl den ordinerade dosen som den iordningställda. Att den som fått delegering inte har kännedom om senaste ordinationsändringen. Hänsyn ska tas till läkemedelsförrådets utformning vid delegering av iordningställande. Läkemedel som ska iordningställas av person som fått delegering bör förvaras så att förväxlingsrisk minimeras. Ju fler som har behörighet att få tillgång till läkemedel desto svårare blir det att arbeta ostört, desto större är risken för svinn, samt att utredning av svinn försvåras.

Överlämning Normalt förfarande är att överlämning ska ske av formellt behörig personal. I vissa fall kan överlämning delegeras. Delegeringen ska vara förenlig med god och säker vård. I vissa fall kan överlämning delegeras eller ske som en handräckning (för handräckning krävs ingen delegation). Risker att beakta: Behovsbedömning och kommunikation med patient Bedömning av läkemedelseffekter Problem med att dokumentera

Administrering Administrering vid intravenös behandling, injektioner och infusioner, bör inte delegeras Extra riskabelt och olämpligt att delegera administration av läkemedel vid akuta situationer och till instabila patienter Exempel: - Delegering av administration av läkemedel till undersköterska kan vara bedövning inför insättande av urinkateter eller PVK samt vid lokal sårbehandling. - En receptarie eller sjuksköterska iordningställer inhalationer som undersköterska, med delegation på att administrera inhalationer, administrerar till patient. Risker: - Att den som tar emot en delegering inte kan upprätthålla en tillräcklig kompetens för momentet eller kan göra en riskbedömning utifrån situationen. - Bristande kompetens hos den som får delegationen gällande: • kontroll av patientens ID • hur kommunicera med och informera patient/närstående om hur läkemedlet ska intas • patientens möjlighet att inta läkemedlet i befintlig beredningsform, behov av byte • positiva och negativa effekter av läkemedlet • bedömning av patientens tillstånd och behov av återkoppling till ansvarig sjuksköterska - Bristande märkning av läkemedlet: • Om läkemedlet inte är märkt enligt 8 kap 7 §. • Observera att den som ska administrera måste ha tillgång till ordination för att kunna kontrollera uppgifter (se 8 kap 10 §). - Nuvarande journalsystem stödjer inte den dokumentation som krävs i samband med administrering: • Vem som administrerat om annan än den som har en formell behörighet

Roller och kompentens –Den som ska delegera Verksamheten bedömer vad som kan delegeras och till vem Verksamhetschef utser de sjuksköterskor, läkare och tandläkare som får delegera Utbildning i föreskrifter och lagar Den som delegerar bedömer vilka utbildningar som krävs, följer upp samt bedömer om utbildningen behöver upprepas Den som delegerar ansvarar för att den som får uppgiften har förutsättningar att fullgöra den

Roller och kompetens- Den som tar emot delegation Den som ska ta emot en delegering av läkemedelshantering ska genomgå utbildning inom följande områden: - Allmänt vad som gäller vid delegering - Basutbildning om läkemedelshantering, inkluderande de risker som är förenade med hanteringen - Journalföring av läkemedel - Riktade utbildningar för delegerat moment Godkänt resultat i kunskapstest och praktiskt prov dokumenteras – ny bedömning årligen Observera att det är frivilligt att ta emot en delegation

Vidare arbete Riktlinjerna inkluderas i VGRs regionala rutiner för läkemedelshantering Målsättningen är att regionen tar fram och samordnar utbildningar och kunskapstest inom läkemedelshantering och delegering Och att alla utbildningar ska ligga på en regiongemensam plattform Och att en permanent arbetsgrupp tillsätts för genomförande Projektgruppens förslag är att regionen tar fram och samordnar utbildningar inom läkemedelshanteringen där vissa utbildningar blir gemensamma och ev. obligatoriska för alla delegerade arbetsuppgifter. Specifika utbildningar riktar sig sedan beroende på delegerat arbetsmoment, grovt indelat i iordningställande, överlämnande och administrering. Alla utbildningar ska ligga på en regiongemensam plattform, förslagsvis Lärplattformen som enligt uppgift ska finnas tillgänglig inom VGR. En permanent arbetsgrupp får genomlysa vilka utbildningar som finns och värdera dessa, samt vid behov ta fram nya utbildningar och kunskapstester. Detta inkluderar även externa utbildningar i länkar från företag att använda sig av under förutsättning att dessa kan underhållas och uppdateras och bedömas vara av god kvalitet. Även ett regiongemensamt delegeringsunderlag är att föredra. Arbetsgruppen ansvarar även för löpande utvärdering av utbildningarna och kunskapstesterna (håller de måttet, behövs nya osv). Nedan listas förslag på upplägg för regiongemensamma utbildningar, både befintliga och vad som kan behöva tas fram. Förslaget är bara ett första utkast som kräver betydligt mer arbete.