Hälsa, stöd, vård och omsorg Samverkan mellan Region Uppsala och kommunerna i Uppsala län

Tjänstemanna-ledning HSVO Samverkansstruktur Region Uppsala Kommuner i Uppsala län Regionalt forum Samråd HSVO Tjänstemanna-ledning HSVO Redaktionsråd

Samverkansparter i Uppsala län Älvkarleby Tierp Östhammar Heby Uppsala Knivsta Enköping Håbo

Samverkansdokument - Vård i samverkan (ViS) Samverkan och ansvarsfördelning Samtliga dokument samlade i DocPlus Länsövergripande fastställda av HSVO eller Redaktionsrådet Lokalt överenskomna i närvårdssamverkan Sammanställning på extranätet Nätverk för Lokalredaktörer och Huvudredaktörer

Redaktionsrådet Redaktionsrådet består av olika kompetenser och verksamhetsområden från Region Uppsala och länets kommuner vilka bestämts av HSVO. Lokalredaktörer Handläggare för lokala samverkansdokument inom huvudmannens ansvarsområde samt tillse att dokumenten kommer till Redaktionsrådet för hantering enligt rutin. Implementering Representant i HSVO ansvarar för att information om nya och reviderade samverkansdokument hanteras så att de når ansvariga och berörda i den egna organisationen.

Redaktionsrådet Redaktionsrådet består av olika kompetenser och verksamhetsområden från Region Uppsala och länets kommuner vilka bestämts av HSVO. Lokalredaktörer Handläggare för lokala samverkansdokument inom huvudmannens ansvarsområde samt tillse att dokumenten kommer till Redaktionsrådet för hantering enligt rutin. Implementering Representant i HSVO ansvarar för att information om nya och reviderade samverkansdokument hanteras så att de når ansvariga och berörda i den egna organisationen.

Viktiga områden inför 2018 Ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård i ordinärt boende, ÄDEL Medicintekniska produkter i samverkan samt den kommunala hemsjukvårdens basförråd Fördelning av medicinskt ansvar och arbetsuppgifter i kommunal hemsjukvård Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård Samordnad individuell plan (Sip) Fast vårdkontakt Egenvård

Projekt: ”Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård” - Lägesrapport november Överenskommelse Riktlinje ”Samverkan vid utskrivning från slutenvård” Information & involvering, kommunikation Teknik för kommunikation och informationsöverföring Utveckling av nya arbetssätt Uppföljning, indikatorer. Vad ska vi göra under våren? Punkt 3 Ta in RUVA här. Info via nätet Punkt 4 Prator Stora utbildningssatsningar Punkt 5 Vad som är igång i länet (mobila team, trygg hemgång, stödresurser Robert, Lena och lägesrapporten) Punkt 6 Vårens arbete, Vilken uppföljning kommer vi att göra? Vilka data kommer vi att samla in? Val av indikatorer – Vad har vi gjort , vad går vi vidare med

Lag samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) Träder i kraft 1 januari 2018 enligt beslut 15 juni 2017 och har bestämmelser om Samverkan vid planering för dem med behov av insatser efter utskrivning Hur planeringen ska ske Kommunernas betalningsansvar Lagen syftar till att främja en god vård och socialtjänst av god kvalitet för de patienter som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser. Den som har bedömts som utskrivningsklar av behandlande läkare ska så snart som möjligt lämna den slutna vården. (PV/Slutenvårdsfrågor information till kommuner). Hur vet man när någon är utskrivningsklar? Termer – hur kommunicerar vi, är vi eniga om vilka termer som ska användas? Checklista?? Vad kan en allmänspecialist göra i relation till annan specialist? Finns det skillnad mellan utskrivningsklar och hemgångsklar? Vad skiljer öppen-/primärvårdens läkares ansvar från slutenvårdens läkare? Vad behöver den ansvariga läkaren veta för att kunna ta över ansvar? Hur ska samverkan ske mellan ÖV/PV och de mobila närvårdsteamen? Hur ska samverkan mellan fast vårdkontakt i ÖV kontra PV? Är det klart? Hur sker intern samverkan om fast vårdkontakt inte är en läkare? När ska det vara läkare? Palliativ vård!! NPÖ finns men används sammanhållen journalföring inom ”Cosmics gränser”? Rutiner – vilken sekretess finns?

Landstings-finansierad Lagens nuvarande konstruktion fokuserar på ett ”tvåpartstänk” ….. när det i själva verket är tre parter som måste vara aktiva i samverkan Slutenvården Kommunen Slutenvården Kommunen Landstings-finansierad öppenvård

Inskrivningsmeddelande Ska skickas inom 24 timmar efter inskrivning vid slutenvården eller så snart den behandlande läkaren bedömt att patienten har behov av insatser efter utskrivning. Ska innehålla patientens namn, personnummer, folkbokföringsadress samt beräknad tidpunkt för utskrivning. Om den beräknade tidpunkten ändras ska snarast ett meddelande till berörda sändas med ny beräknad tid. Ska skickas senast 24 timmar efter inskrivning eller då den behandlande läkaren senare i vårdförloppet identifierar behov av insats. Innehåll i svar?? Vad kommer att behövas i information från PV, kommun, slutenvård? Justering av preliminärt datum? Hur kan man gå till väga? När spikas preliminärt datum? Hur kommer slutenvården att göra för att bedöma preliminärt datum för utskrivningsklar? Rutiner? Extrameddelande? Ny funktion att PV/ÖV kan besvara inskrivningsmeddelande, viktigt att klargöra rutiner mellan ÖV och PV om vem som har ansvar ifall patienten inte är känd på PV? Idag har ÖV inte alltid tillgång till Prator – hur lösa det? När blir det delat medicinskt ansvar?

Planering inför patientens utskrivning De enheter som fått ett inskrivningsmeddelande ska påbörja planeringen så att behoven av socialtjänst eller hälso- och sjukvård kan tillgodoses efter utskrivningen. Hur ska det går till?? Extrameddelanden!! NPÖ. Stödfunktioner kring Pratorhantering? Informationshantering blir olika för socialtjänst och HSV. Vilka rutiner finns och vilka behövs? Kan fristående meddelande i Prator vara ett sätt??

Fast vårdkontakt Så snart ÖV/PV mottagit inskrivningsmeddelande ska verksamhetschefen vid enheten utse en fast vårdkontakt för patienten, om inte en sådan redan finns. Ska vara genomfört innan utskrivningen. Landstingsfinansierade PV/ÖV – vad innebär det? Se länets riktlinje! Rutin vid varje enhet. När ska fast vårdkontakt vara en läkare?

Underrättelse om utskrivningsklar Då den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar ska berörda enheter meddelas så snart som möjligt. Den fasta vårdkontakten i ÖV/PV ska skicka kallelse om SIP till berörda enheter senast tre dagar efter denna underrättelse meddelats. Vilka dokument har vi idag som styr planeringen av fortsatt vård? Vad behövs för att patienten ska kunna gå hem? Vilka rutiner behöver skapas? Hur ska remisshanteringen ske? Är remiss = informationsöverföring Hur långt bort ska ett datum sättas för planering (SIP)? Inom 1-2 v? Vad ska stå i riktlinjen – rimligtvis inom….särskilda skäl??

Informationsöverföring Enligt Patientlagen (2014:821) 3 kap (§ 2b träder i kraft 180101) Sammanfattande information om den vård och behandling som getts om patienten ska ha fortsatta insatser Uppgift om fast vårdkontakt Tidpunkt för SIP Uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen Ska meddelas berörda enheter och patient samma dag som patienten skrivs ut Patientinformation är mer ovan men detta gäller specifikt från 2018! Hur ska det hanteras? Är det viktigt att patienten får det skriftligen? Enheterna? Vem ansvarar? Socialtjänsten kan inte ta del av NPÖ! Information som ges till patienten enligt PT-lag 3 kap – ska anpassas efter mottagarens ålder, mognad, erfarenhet och andra individuella förutsättningar (Personcentrerat) och önskan om att avstå info ska respekteras (men dokumenteras!) Info ska lämnas skriftligt om det behövs eller om hen ber om det! Ny rutin/mall/checklista för informationsöverföring – bilaga i Prator – från slutenvården utskrivningsmeddelande och läkemedelsberättelse samt från socialtjänst HSV och PV

Samordnad individuell plan - SIP Kan upprättas om patienten samtycker Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål Vid insatser från både Region Uppsala och en kommun ska det genomföras av ansvariga enheter för insatserna Om insatser behövs från kommunal hemsjukvård ska även primär-/öppenvården medverka i den samordnade planeringen Samtycke inhämtas enligt nuvarande rutin av slutenvården – se över samtyckesrutinen! Vem gör vad? Vad behövs för att detta ska vara genomförbart av berörda i rimlig tid?

Syfte med samordning – förutsätter ett person-centrerat arbetssätt SIP Syftet med SIP är att möjliggöra för patienten att få grepp om sin egen vård och omsorg. Kan vara olika omfattande beroende på komplexitet. Förutsätter att patienten görs delaktig i sin vård och behandling! Ska möjliggöra medbestämmande i vård, behandling och samordning! Huvudmännens skyldighet!

Kommunens betalningsansvar Träder i kraft tre dagar efter att utskrivningsklarmeddelande skickats innan klockan12, annars från dag fyra och förutsätter att Inskrivningsmeddelande är skickat Meddelande om utskrivningsklar är meddelat berörda enheter Om SIP ska genomföras - kallelse ska ha skickats av den fasta vårdkontakten inom tre dagar efter att utskrivningsklarmeddelandet sänts Gäller inte om patienten blir kvar på sjukhuset på grund av att ÖV/PV inte har tillgängliga resurser för sina insatser eller om det inte kartlagts Diskussionsfrågor: Vad innebär detta för verksamheterna? Kan SiP ske med hjälp av IT-stöd? Vilka ska vara på plats? Hur säkerställs patientens medbestämmande?

Överenskommelse och riktlinjer Region och kommun ska i samråd utarbeta gemensamma riktlinjer. Region och kommun får träffa överenskommelse om andra tidsfrister eller belopp än vad lagen säger. Viktigt att rutiner och riktlinjer inte strider mot annan gällande lagstiftning. Övergångsbestämmelser gäller för psykiatrin under 2018. Tydliggöra att varje huvudman och vårdgivare skapar lokala rutiner för det som anges i samverkansriktlinjer