Tema: Behandlingskriteriet – Selvbestemmelse, paternalisme og respekt for integritet og verdighet og deres innbyrdes forhold Tes: Tvang och autonomi kan kollidera med varandra också i psykisk helsevern Av Professor António Barbosa da Silva Ansgar Teologiske Høgskole, Kristiansand og Universitet i Stavanger

Inledning Målet med denna föreläsning: (1) Att ta upp fundamentala etiske principer som är centrala i behandling av patienter i behov av psykisk helsevern - Exempel på principer: autonomipricipen, paternalisme og respekt for integritet og verdighet (= menneskeverd). (2) För att visa att ibland kan dessa etiska principer komma i konflikt med varandra. Därför bör man rangordna dem i förhållandet till varandra och prioritera den eller de principer som är viktigaste,dvs. har högsta verdi. Jag hopas att föreläsningen skall stimulera åhörarna till en djupare reflektion över hälsoetiska problem och dilemman i psykisk helsevern.

Två olika argument för tvang i psykisk helsevern I. Argument for tvang: ”utsikten til helbredelse kan reduseres hvis vedkommende ikke blir lagt inn” eller ikke behandlas. II. Argument mot tvang: En god omsorg i helsetjenesten skall bygges/baseres på respekt for pasientens autonomi, integritet og verdighet (menneskeverd). Dessa två argument implicerar två helt olika behandlingskriterier: tvang kontra frivillighet (jfr. informerat samtycke; eng. informed consent)

Vilket av argumenten I och II som anses vara starkare, är avhängig av vilken syn man har på patienten (dvs. människosyn), helse, menneskeverd och autonomi och deras inbördes förhållande. Både argumentet I för och argumentet II emot bruk av tvang i psykisk helsevern förutsätter: Att rätten till hälsa är en mänsklig rättighet for alla människor (FNs Dek. Av den 10.12.1948, art. 25, jfr Se WHOs definition av hälsa och andra definitioner av halsa, t ex L. Nordnfelt). Att hälsa är värdigfull (verdifull) för patienten.

Fortsättning Alla människor har samma rätt till hälsa (jfr. rettferdighets-princippet). Hälsa är alltså en viktig verdi för alla människor. Det är dock de stater, som har ratificerat FNs deklaration om de mänskliga rättigheterna, som är ansvarsförpliktade att erbjuder de nödvändiga hälsoresurser till sina medborgare.

Hälsoetiska principer i lys av en humanistisk människosyn som: Hävdar att alla människor har samma människovärde och samma grundläggande rättigheter Människovärdet är ifg. den humanistiska människosynen: Konstant (förändrar icke med individens olika faser av utveckling) Ograderbart (like for kongen som for slaven) Ovillkorligt (man behöver icke uppfylla någon betingelse för att ha menneskeverd. Varje mänsklig individ har människovärde, simpelthen /bara av det faktum att han/hon är människa). Omistligt (man har människovärde hela livet och också efter döden) Okränkbart (det bör icke kränkas, men tyvärr sker det varje dag, överallt i världen)

Menneskeverdets plass i helseetikk Människovärdeprincipen är den högsta principen i helseetikk i de nordiska länderna. Människovärdeprincipen, hävdar att man bör respektera människans värde, integritet, värdighet och autonomi. Handlingar som kränker människovärdet, inklusive en del former för helsevern, behandling eller omsorg, är etiskt oacceptabla. Människovärdeprincipen kan ibland kollidera med autonomiprincipen.

Autonomiprinsippets plass i helseetikk Autonomiprincipen försvarar (verner om) människans autonomi som: a) Vilans frihet = evne å tenke ulike handlingsalternativ (eller att inse dem) b) Valfrihet (valgsfrihet) = evne att välja en av de olika handlingsalternativa ifg. a) ovanför c) Handlingsfrihet innebär reella möjligheter att kunna realisera ett valg i en konkret situation.

Faktorer som påverkar en persons frihet och ansvar Personliga (interna) faktorer (t ex sjukdomar Externa faktorer i personens omgivning som kan hindra honom/henne att handlar fritt (t ex mangel på resurser) En person er ansvarig for sine handlinger, hvis og bare hvis, han/hun har viljans frihet, valfrihet och handlingsfrihet En persons frihet (autonomi) är icke konstant, icke ograderbart och omistlig som människovärdet och integritet).

Förhållandet mellan människovärde och autonomi ifg. humanism idag: Autonomi är föränderlig (eng. changeable) Människovärde (verdighet og integritet) är oföränderlig (eng. unchangeable)

Precisering av termerna ”autonomi”, ”integritet” och ”värdighet” Autonomi bör förstås selvbestemmelsesrett och medbestemelserett (jfr Tranøy 1992) Autonomi som selvbestemmelsesrett försvarar patientens rett till informerat samtycke (eng. informed consent). Autonomi står här mot oäkta paternalism. Äkta paternalism innebär att hälsopersonalen fungerar som en god far för patienten (Gr. Pater = far) Jfr. Hipokrates (460-370 f. Kr.). Detta är etiskt acceptabelt.

Oäkta paternalism som grund (begrunnelse) för bruk av tvang Oäkta paternalism innebär att hälsopersonalen gir sig ut for att veta vad som är best för patienten, utan att egentligen göra det. Oäkta paternalism kan brukas både när patienten är autonom och när patienten icke är autonom. Bruk av oäkta paternalism är moraliskt oacceptabelt.

Autonomis verdi og funksjon Autonomi som med-bestemmelse rett tar hänsyn dels till patientens selv-betemmende rett och dels till hälso-personalens rätt till självständighet. Medbestemmelse rett balanserar personalens rättigheter och förpliktelser mot patientens rättigheter. Respekt för människovärde (verdighet og integritet) bör prioriteras framför autonomi: - Når autonomi icke finns eller är reducerad - Når autonomi kan missbrukas av patienten mot sig själv eller andra.

4 olika betydelser av termen ”integritet” Kroppslig (fysisk, biologisk och genetisk) integritet Psykisk eller mental integritet Andlig (åndelig) integritet Moralisk integritet a) Respekt för en individs kroppsliga integritet innebär respekt för hans/hennes kropp i sin helhet och intakthet. b) Respekt för en individs psykiska eller mentala och andliga integritet innebär respekt för personen så som han/hon faktiskt är och uttrycker eller oppfører seg psykiskt, mentalt och andligt.

Respekt for integritet, fort. c) Respekt för en individs privata liv och ”personliga sfären” (eng. privacy). Detta innebär individens rätt till ett autonomt, självständigt och oavhängigt liv. d) Respekt för en individs moraliska integritet innebär respekt för individens moraliska karaktär, samvete, och andra moraliska dygder som ärlighet, sannfärdighet, rättskaffenhet, principfasta och goda hållningar eller attityder.

Krenkelse av integritet og verdighet Verdighet kan ibland betyda bara en upplevelse av att man anser sig vara verdig. Därför kan följande opplevelser inträffa: (1) En pasient kan oppleve seg krenkt i sin opplevelse av verdighet uten att han/hun har faktisk blitt krenkt. (2) Pasienten kan også bli krenkt uten å oppleve seg krenkt (3) Pasienten blir ikke krenkt og opplever seg ikke krenkt (4) Pasienten blir faktisk krenkt og opplever seg krenkt (jfr. G. Hermerén, Kunskapens pris)

Helsetilsynsmyndighetens ansvarsförpliktelse för att finna: Metoder och kriterier för att: Skille mellan falska och äkta upplevelse av krenkelse av autonomi, värdighet och integritet. Avgöra når en patient behöver hjälp, men är icke i stand att säga ja eller nej till hjälpen. Identifiera når en patient kan använda sin autonomi för att skada andra eller sig själv. I alla dessa situationer kan äkta paternalism, rättfärdighetsprincipen och icke-skadaprincip brukas i patientens bästa intressen.

Sammanfattning och slutreflektion Refleksjon 1: I bruk av tvang kan minst två grundläggande verdier komma i konflikt med varandra: - Autonomi (selvbestemmende rett og med-bestemmende rett) - Integritet og verdighet (menneskeverd) Når hälsopersonalen icke kan respektera patientens autonomi bör de alltid respektera patientens menneskeverd genom att följa följande hälsoetiska principer: Icke skada-principen, godhets-principen, rättfärdighetsprincipen och äkta paternalism. Når hälsopersonalen kan respektera både patientens autonomi og menneskeverd bör de följa också principen om informerat samtycke och principen om konfidentialitet (taushetsprinsippet).

Sammanfattning och slutreflektion fort. Helseetiske prinsipper fremmer medisinske hjelpplikter: ikke skade, kjempe sykdom, fremme helse og velferd, og trøste patiensen. Refleksjon 2: Det är icke bruk av etiska principer och lovparagrafer som är det största problemet i psykisk helsevern. Det största problemet är att finna adekvata vetenskapliga metoder och moraliska acceptabla kriterier för att avgöra: - Når och på vilken patienten man bör bruka tvang - Når det faktiskt sker en krenkelse (kränkning) i bruk av tvang.

Tack för uppmärksamheten, Relevanta litteratur Beauchamp and Childress (2001). Principles of Biomedical Ethics. Oxford: Oxford University Press. Bernt,Jan Fridtjof (1992). Tvang, i Psykisk utviklingshemmede rettstilling (Eskeland/Syse red., ss. 111-131. Knut Erik Tranøy (1994). Medisink etikk i vår tid. Oslo: Sigma Forlag Sinding Aasen, H. (2000). Pasientens rett til selvbestemelse ved medisinsk behandling. Bergen: Fagbokforlaget. Syse, Aslak (2006). Det mennekerettslige vernet mot frihetsberøvelse og tvang i behandlingsøyemed innefor psykiatrien. Nor. Tids. For menneskerettighetern, Nr 4, 2006:318-342. Barbosa da Silva, António (2006). Etikk og menneskesyn i helsetjeneste og sosialt arbeide. Oslo: Gyldendal Akademisk. Sinding Aasen, H., Halvorsen, N. and Barbosa da Silva, A. (2009 (eds.). Human Rights, dignity and Social Services: Nordic Perspectives. Belgium: Intesentia. Tack för uppmärksamheten, António