JOURNALSKRIVNING 120601 Hanna Hjort Wallentin, leg.psykolog 10.00 Introduktion 10.45 Gruppdiskussion/kaffe 11.30 Återsamling

VARFÖR? Arbetsredskap Etiska aspekter Juridisk skyldighet

Vad du ej klart kan säga vet du ej: med tanken ordet föds på mannens läppar: det dunkelt sagda är det dunkelt tänkta. Esaias Tegnér Ur "Epilog vid magisterpromotionen 1820" 3

Juridisk skyldighet Patientdatalagen, SFS 2008:355: ”Vid vård av patienter ska det föras patientjournal” 3 Kap. 1 § ”Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten” 3 kap. 2 §

Patientdatalagen, forts. ”En patientjournal är även en informations- källa för - patienten uppföljning o. utveckling av verksamheten tillsyn o. rättsliga krav uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning” 3 kap. 2 §

VEM? Skyldig att föra patientjounal är den som …har legitimation …utan att ha legitimation utför arbetsutgifter som biträde åt legitimerad yrkesutövare …är verksam som kurator inom den allmänna hälso- och sjukvården Omarbetat, 3 kap. 3 §

VAD? ”En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten” 3 kap. 6 §

Obligatoriska uppgifter Identitetsuppgifter Väsentlig information om bakgrund Ställd diagnos Vidtagna och planerade åtgärder Anledning till åtgärder Uppgift om information som givits patienten och om ställningstaganden som gjorts avseende behandling

Anteckna – granska - signera NÄR? ”Uppgifter [enligt ovan] ska föras in i journalen så snart som möjligt ” 3 kap. 9 § Anteckna – granska - signera

HUR? ”De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt formulerade och så lätta som möjligt att förstå för patienten” 3 kap. 13 §

Dokumentationsmallar (Oftast) digitala system (Oftast) tvärprofessionella (Oftast) inte utvecklade för psykologer Sökbegrepp med Enval Flerval Fritext

Praxis och rationalisering Personnamn eller inte? Ny bedömning vid varje besök?

Praxis och rationalisering ”Hälsan tiger still” – eller? – om det som inte sägs ”Kapten nykter idag” – om det som sägs mellan raderna

Att slippa anmärkning... Bedömning! Underlag! Referenser! Vem bedömer vad? Underlag! … och på vilka grunder? Referenser! Enligt modern... Uppger själv att... Framkommer i remiss att.. Tänk forskning!

Att slippa anmärkning, forts. Ange vilka uppgifter som saknas! Det är okej att missa, men inte okej att mörka Känn/tänk efter var gränsen går för din kompetens – och håll den! Be om konsultation – och journalför!

Camilla Damell & Jenny Klefbom: Journalföring för psykologer (Liber, 2012)