Multiresistenta bakterier ESBL och MRSA Vad kan vi göra för att bromsa resistensutvecklingen ?

Dagens Nyheter – hösten 2008 Varning för global bakterieepidemi Platsbrist ger fler superbakterier Läkare skriver ut allt mer antibiotika FOLK KOMMER ATT dö i större omfattning av antibiotikaresistens inom bara några år. "Superbakterien ESBL måste stoppas"

Resistensbesked Staf. aureus Isoxapc R Cefuroxim R Cefotaxim R Ceftazidim R Meropenem R Klindamycin R Fucidin R Trimetoprimsulfa R Piperacillin-tazobaktam R Vancomycin S Linezolid S E.coli Ampicillin R Meropenem R Imipenem R Cefuroxim R Cefotaxim R Ceftazidim R Trimetoprimsulfa R Piperacilin-tazobaktam R Gentamycin S Doxycyklin R Colistin S

I Sydasien dör ett barn varannan minut som en direkt konsekvens av antibiotikaresistens….

Israel – upprepade utbrott med panresistenta gramnegativa bakterier Initialt 1000 patienter drabbade, 400 döda Extrema åtgärder –Tvättvakter – följsamhet till handhygien –Påminnels till läkare/ssk varje morgon om vilka patienter som bär och hur hantera resistenta bakterier Bristande följsamhet = ingen lön

Fallbeskrivning MRSA 60-årig man. Förtidspension pga värk. Insjuknat under semester i Kroatien i en bakteriell meningit. Vårdas i Kroatien på IVA. Respiratorbehandling. Tracheostomi. Ventrikeldränage. Kommer via SOS International till neurokirurgIVA Akademiska. Därifrån till NR- kliniken CSK. Odlingar visar MRSA Överföres till infektionskliniken för fortsatt vård.

Källa: Health Protection Agency. När England och Wales förlorade slaget mot MRSA

Antal dödsbevis i England som anger MRSA som dödsorsak

Konsekvenser av MRSA 50% (=England) Ökad dödlighet bl.a. 180 fler dödsfall i sepsis Försämrade vårdresultat, mer IVA-vård Vårdtiden för Staf. aureus inf. fördubblas Ökad kostnad 4000 USD per vårdtillfälle (USA) Ett sjukhus hela läkemedelsbudget fördubblas Ref. Eva Melander klin mikr Lund STRAMA-dag

Fallbeskrivning ESBL 50-årig man med MS och parapares. Gift. Ej cerebralt påverkad. Neurogen blåsrubbning. RIKar sig x 3. Upprepade allvarliga uvi sista två åren. Augusti semesterresa 2 v till Turkiet tillsammans med hustrun. Bägge magsjuka. Nu inlagd pga ny hög uvi.

MRSA M eticillin R esistenta S taf A ureus Sårinfektioner Postop inf Nosokomiala inf Skelettinf Sepsis Endokardit ESBL E xtended S pektrum B eta L aktamas (Gramneg. Bakt) Uvi Bukkirurgi Postop inf Sepsis Pankreatiter Cholecystiter Ingen effekt på given antibiotikaprofylax !

Höftledprotes Transplantation Cellgiftsbehandling För tidigt födda barn

Sulphonamides Tetracyclines Penicillins Aminoglycosides Macrolides Glycopeptides Streptogramins Chloramphenicol Quinolones Trimetoprim Lincosamides 1930´s 1940´s 1950´s 1960´s 1970’s 1980´s 1990´s 2000´s Oxazolidinones Introduction of New Antibiotic Classes O.Cars.Inf-läk vårmöte 2001 Lipopeptides

ESBL-klebsiella utbrott Uppsala

> 30 miljoner kr Mkt drastiska åtgärder krävts –Fler vårdplatser –Fler enkelrum –Ombyggnationer, bl.a. fler toaletter –Ändrad antibiotikapolicy –Skärpt hygien

Följsamhet till hygienreglerna

Förbrukning av handsprit

Idag I morgon? Arbetskläder

H12004-H22005-H12005-H22006-H12006-H22007-H1 DDD cefuroxim kinoloner pip/tazo bensylpenicillin Antibiotikaförbrukningen på Akademiska sjukhuset av några av de mest använda prepaten, halvårsvis. Cefuroxim som tidigare hade en mycket stor plats som empirisk terapi vid oklara infektionstillstånd har till stor del ersatts av penicilliner inklusive piperacillin-tazobactam. Kinolonanvändningen har inte ökat under perioden. Antibiotikapolicy Akademiska sjukhuset

ESBL + diarré Urin eller feces- inkontinens ESBL + Sårinfektion, KAD, drän, stomi, trach ESBL-bärare, med god hygien (om möjligt) Smittspårning vid om nyupptäckt. Skrivs i journalen under OBSERVANDA ! Dokumentera i epikrisen. Tillbudsrapport om rutinen ej går att följa. Kopia Smittskydd.

1 febr 2007 blev ESBL anmälningspliktig via lab.rapport

2100 fall dvs. redan dubbelt så vanligt som MRSA

Ändring i Hälso- och Sjukvårdslagen 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard

SOSFS 2007:19 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m.; Arbetskläderna ska ha korta ärmar. Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare. Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras. Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion. Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras. Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment.

SOSFS 2007:19 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m.; Arbetskläderna ska ha korta ärmar. Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare. Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras. Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion. Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras. Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment.

SOSFS 2007:19 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m.; Arbetskläderna ska ha korta ärmar. Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare. Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras. Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion. Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras. Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment.

SOSFS 2007:19 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m.; Arbetskläderna ska ha korta ärmar. Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare. Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras. Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion. Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras. Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment.

SOSFS 2007:19 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m.; Arbetskläderna ska ha korta ärmar. Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare. Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras. Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion. Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras. Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment.

Bindande föreskrifter från landstingsdirektören och smittskyddsläkaren

OBS Bindande föreskrifter från landstingsdirektören och smittskyddsläkaren

Hur ligger Värmland till när det gäller antibiotikaförbrukning i sluten vård?

> inneliggande patienter 2006

Viktiga mål med antibiotikaanvändningen Rätt antibiotika Rätt dosering och behandlingstid Generellt sett låg förbrukning Minskad användning av cefalosporiner och kinoloner

Värmland – sluten vård Antibiotikaförbrukning Antal vårddygn/invånare Antal vårddygn för infektioner Andel cefalosporiner av alla antibiotika Andel bensylpc/ pc V Andel kinoloner Andel karbapenemer Medel Lågt

Värmland – sluten vård Förbrukning Antal vårddygn/invånare Antal vårddygn för infektioner Andel cefalosporiner av alla antibiotika Andel bensylpc/ pc V Andel kinoloner Andel karbapenemer Medel Lågt 20 % Högt, sjunker inte

Värmland – sluten vård Förbrukning Antal vårddygn/invånare Antal vårddygn för infektioner Andel cefalosporiner av alla antibiotika Andel bensylpc/ pc V Andel kinoloner Andel karbapenemer Medel Lågt 20 % Högt, sjunker inte 12 % Högt, ökar

Värmland – sluten vård Förbrukning Antal vårddygn/invånare Antal vårddygn för infektioner Andel cefalosporiner av alla antibiotika Andel bensylpc/ pc V Andel kinoloner Andel karbapenemer Medel Lågt 20 % Högt, sjunker inte 12 % Högt, ökar 12 % Medel Lägst

Förbättringsområden identifierade med PPS-studien Preoperativ profylax Urinvägsinfektioner Lunginflammationer

Lathund Lathund över antibiotikaval för primärjouren kommer i december. T.ex. ”PNUVI” → Bensylpc + Garamycin