Public Omvårdnads dokumentation Tyra E O Graaf Distriktsköterska Doktorand Verksamhetskonsult på Tieto Tieto,

© Tieto Corporation Public Patientjournalens innehåll  God och säker vård 1. Uppgift om patientens identitet 2. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården 3. Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder 4. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder 5. Uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning

© Tieto Corporation Public Processmodell för hälso- och sjukvård Gäller f o m

© Tieto Corporation Public Praktiskt förfarande i Process modellen  Behöver någon att prata med, har svårt att sova- har många funderingar. Orkar inte med skolarbetet Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp

© Tieto Corporation Public Ta beslut Ska man börja utreda ja eller nej Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp

© Tieto Corporation Public Vad skall utredningen fokusera på ? Omvårdnadsområden  Kommunikation  Kunskap/ Utveckling  Andning/ cirkulation  Nutrition/ ätande  Elimination  Hud/ vävnad  Aktivitet/ ADL  Sömn/ vila  Smärta/ sinnesintryck  Sexualitet/reproduktion  Psykosocialt  Andligt/kulturellt  Säkerhet Relaterade domäner  Socialt  Hälsohistoria/ vårderfarenhet  Pågående vård  Levnadsvanor

© Tieto Corporation Public Sömn/ vila : Sover bara korta sammanhängande perioder på 1- 2 timmar, sedan vaken någon timme, innan hon somnar någon timmar igen. Pågår nästan varje natt. Nutrition/ ätande : Äter nästan konstant, men ingen näringsriktig mat. Det mesta är ”onyttigheter” säger hon, såsom godis, läsk, smörgåsar. Har inget intresse av att äta regelbundet och mer vanlig mat - för att orka mer. Hon upplever själv att hon gått upp i vikt- men inget hon funderar på just nu. Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp Utreda

© Tieto Corporation Public Ta ett tydligt beslut Analys : Behöver någon av prata med angående sin situation idag. Ta beslut  Upprätta hälsoplan  Upprätta inte en hälsoplan  Egenvård Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp

© Tieto Corporation Public Ordination/ åtgärd- Underlätta, begränsa, skydda, motivera, distrahera, stödja, assistera, utföra något till eleven, eller avstå från att handla Medverkan Information/ undervisning Stöd Miljöanpassning Skötsel Träning Observation/ övervakning Specifik omvårdnad Läkemedelsordination/ förskrivning Samordning Administration Återkomma vb, upprätta kontrakt Förebygga enl spec program Emotionellt, praktiskt el socialt stöd Anpassning av skolmiljö Underlätta egenvård Beteende träning, förbättra egenvårdsförmåga Dagbok för olika obs- t ex huvudvärk Skador som skall beh t ex sårvård Förskrivning, också initiering av egenvårdsrecept Främja teamarbete intern/externt (SIP) Brev, intyg, samtycke för utlämnanden 9

© Tieto Corporation Public MÅL ska vara Specifika. Beskriva ett tillstånd som skall nås till nästa tillfälle Mätbara Accepterade av patienten Realistiska för patienten Tidsangivna

© Tieto Corporation Public Diagnostiskt resonemang Omvårdnadsområden  Kommunikation  Kunskap/ Utveckling  Andning/ cirkulation  Nutrition/ ätande  Elimination  Hud/ vävnad  Aktivitet/ ADL  Sömn/ vila  Smärta/ sinnesintryck  Sexualitet/reproduktion  Psykosocialt  Andligt/kulturellt  Säkerhet Relaterade domäner  Socialt  Hälsohistoria/ vårderfarenhet  Pågående vård  Levnadsvanor Åtgärda stödja/ bekräfta

© Tieto Corporation Public Åtgärda Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp HÄLSOPLAN Stöd Vad :Stödsamtal Hur :På skolsköterske expeditionen När :1 ggr/ veckan på torsdagar kl i 4 veckor Mål: Att någon lyssnar och få ” bolla tankar med ” Medverkan Vad :Observera sömn Hur :Föra sömndagbok När : Efter varje natt Mål: Sömnmönster – när är det mer sammanhängande sömn ? Resultat stöd Samtal enligt plan samtal enligt plan Samtal enligt plan Berättar om den positiva respons hon fick för utformningen av inbjudan till skolans ”öppna hus ” Samtal enligt plan

© Tieto Corporation Public Följa upp/utvärdera Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp Måluppfyllelse Resultat av genomförda åtgärder HÄLSOPLAN Stöd Vad :Stödsamtal Hur :På skolsköterske expeditionen När :1 ggr/ veckan på torsdagar kl Mål: Att någon lyssnar och få ” bolla tankar med ” Enligt eleven, har det ” känns skönt att få någon o prata med ”. Det har lättat på trycket en del. Socialt : Föräldrar skilda, båda föräldrarna har bildat nya familjer med nya syskon till henne. Bor växelvis hos båda- upplever sig inte höra hemma i någon av de nya familjebildningarna Aktivitet: Upplever inte att hon har någon uthållighet- inget känns motiverande. Livsstil: Ja, hon vet att hon har ” en konstnärlig ådra”. Har alltid gillat att rita.

© Tieto Corporation Public Ta ett tydligt nytt beslut Samtalen har haft betydelse enligt eleven. Vi bestämmer tillsammans att lägga en plan för att jobba med skolarbetet, utifrån den som har framkommit, att jobba med hennes konstnärliga intresse. Ta beslut  Bibehålla hälsoplan  Revidera i befintlig Hälsoplan  Avsluta Hälsoplan  Egenvård Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp

© Tieto Corporation Public Åtgärda Ta emot vårdbegäran för egen räkning Bedöma behov av utredning Utreda Bedöma behov av åtgärder ÅtgärdaFölja upp Hälsoplan Diagnos: Potential för ökat hopp Mål: Att använda sin konstnärliga förmåga inom minst ett ämne i skolarbetet. Utvärderas Åtgärd miljöanpassning: Ta kontakt med lärarna i teknik och hemkunskap, för att ta upp sin ide om att få möjlighet att jobba med sin konstnärliga kreativitet i dessa ämnen. Åtgärd Träning: Att gå en ” kvällsrunda ” innan hon går och lägger sig- för att rensa huvudet från destruktiva tankar. Åtgärd samordning: Att skolsköterskan före sommaren kallar till ett möte med båda hennes föräldrar för att berätta om hur hon känner sig, och vad hon kommit fram till och önskar stöd i.

© Tieto Corporation Public NANDA North American Nursing Diagnosis Association 1.Är en internationell gruppering av sjuksköterskor som har skapat ett system med standardiserade omvårdnadsdiagnoser 2.Alla diagnoser är underbyggda av forskning 3.Är översatt till svenska sedan Revideras var 3:dje år- just nu Omvårdnadsdiagnoserna identifieras genom : Karakteristiska kännetecken, riskfaktorer och relaterade faktorer 6.Finns Riskdiagnoser, Hälsobefrämjande diagnoser ( resurs diagnoser ) och problemdiagnoser. 7.I senaste upplagan finns det 238 diagnoser

© Tieto Corporation Public Diagnosen Oro/ ängslan – var hör den hemma ? o Hälsofrämjande o Nutrition o Elimination och utbyte o Aktivitet och vila o Perception/ kognition o Självuppfattning o Roller/ relationer o Sexualitet o Stresshantering / stresstolerans o Livsprinciper o Säkerhet och skydd o Välbefinnande o Växande / utveckling Domänerna i NANDA

© Tieto Corporation Public Sömnsvårighet Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen. Kännetecken : Brist på energi Känslomässiga förändringar Det är svårt att somna Det är svårt att sova Försämrad livskvalitet Försämrat hälsotillstånd Förändring i humöret Koncentrationssvårigheter Inte vara utvilad efter sömn Råka ut för fler olyckor

© Tieto Corporation Public Sömnsvårighet Kännetecken fortsättning: Saknar ork Vaknar för tidigt Missnöjd med sin nuvarande sömn Sömnsvårigheter som får konsekvenser dagen efter

© Tieto Corporation Public Sömnsvårighet Relaterade funktioner: Aktivitetsmönster (t ex tidpunkt, omfattning) Avbruten sömn Depression Frekventa sovstunder under dagen Fysiskt obehag (t ex smärta, andfåddhet, hosta, sura uppstötningar, illamående, trängningsinkontinens) Intag av alkohol Intag av stimulerande medel Läkemedelssubstanser Miljöfaktorer (t ex oväsen i omgivningen, exponering av dagsljus/mörker, omgivande temperatur/ fuktighet, obekant miljö)

© Tieto Corporation Public Sömnsvårighet Relaterade funktioner fortsättning: Olämpliga sömnvanor (aktuella) Oro Ängslan Sorg Stress (t ex ältande beteende vid insomning)

© Tieto Corporation Public Sammanfattningsvis  Hålla sig till vad som är väsentligt för att kunna: Underlätta, begränsa, skydda, motivera, distrahera, stödja, assistera, utföra något till eleven, eller avstå från att handla.  Det är ett teamarbete !! Det är minst två ( elev- skolsköterska ) som är överens om att starta journal 22

Public Tack !