Är experiment tillämpbart inom alla sakområden? Utvärderingars värde – värden i utvärderingar Svenska utvärdesförening Alain Topor Institutionen för Socialt Arbete. Stockholms Universitet Universitetet i Agder. Norge

 Om två personer verkligen vill komma överens, måste de först ha sagt emot varandra. Sanningen är debattens dotter; inte sympatins.” G. Bachelard

Nedkrympning av den tillåtna sanningen  Evidensbaserade insatsers tre källor:  Forskning  Praktikernas erfarenheter  Brukarnas erfarenheter och preferenser

Nedkrympning av den tillåtna sanningen  Forskning och bara forskning  Forskning och bara RCT och kvasiexperimentella studier  Tendensiös forskning

Evidens – för vad? anti-depressiv behandling  Inte bara publicerade artiklar  Forskare som får fram ”negativa” resultat eller ”0” resultat tenderar att inte skicka in dem.  Tidskrifter som tar emot artiklar med negativa eller 0 resultat tenderar att inte publicera dem  Sammanställningar av publicerade artiklar = biased  Alla genomförda studier. Food and Drug administration/Läkemedelsverket

Evidens för vad?  ’… in the litterature available to the prescribers, 94% of the anti-depressant trial appeared positive. However, in reality only 51% of the compiled trial in the FDA database were positive.’  Every-Palmer & Howick online

Evidenbaserad kunskap  Antidepressiv behandling  ”Nya” antidepressiva läkemedel (SSRI)  ”Gamla” antidepressiva läkemedel  Kognitiv Beteendeterapi  Psykodynamisk psykoterapi  Placebo

Evidens – för vad?  ”Det verkar inte finnas någon evidens till stöd för att skriva ut antidepressiva läkemedel utom till de allra mest deprimerade patienterna och om alternativa behandlingsinsatser misslyckats.” (s 0266)  Kirsch et al 2008

Psykos & social isolering  Andreasen (1984) beskriver symptom som hör till schizofrenidiagnosen:  … inability to follow through on tasks (avolition), inability to enjoy relationships with other people (asociality), and inability to feel and express emotions (affective blunting). (s. 59)

Sociala villkor och psykisk tillstånd  Personer med egna erfarenheter av psykiska problem lyfter ofta ekonomin som sitt främsta problem.  Topps-Bengtsson & Hansson 1999

Sociala villkor och psykisk tillstånd  De vanligaste missnöjen som noterats i forskningen handlar om ekonomin, sociala relationer och hälsa.  Hanson et al. 2002

 Hur är situationen i  dagens Sverige?  Vi vet en hel del…

Beskrivning av konsekvenserna Unga förtidspensionärerJämnåriga Med psykiatrisk störning Med somatisk diagnos Hela befolkningen Ej kontant marg Ej löpande utg Ej tillg till bil Ej semesterresa Bor ensam Saknar nära vän

Beskrivning av ekonomiska levnadsförhållanden  Socialstyrelsen  lägst andel personer med lön  lönens storlek är lägst.  lägst disponibel inkomst  störst omfattning får sjuk- och aktivitetsersättning.  23 får procent ekonomiskt bistånd.  stor risk att vara varaktigt fattiga  oftare än andra avstår från sjukvård, tandvård och läkemedel av ekonomiska skäl  möjligheter till en meningsfull fritid kraftigt kringskuren

Beskrivning av ekonomiska levnadsförhållanden  Socialstyrelsen (2006) Lägesrapporter Handikappomsorg.  Personer med betydande psykiska funktionshinder har fortfarande inte bara klart sämre ekonomiskt utgångsläge, inkomsten har dessutom i princip stått stilla under en tioårsperiod. Eftersom den övriga befolkningens inkomst har ökat innebär det att den ovan nämnda gruppens ekonomiska resurser faktiskt försämrats. Vilka effekter får detta för den enskilde?

Fattigdom & Psyke  Terms used in descriptions of the poor, including apathy, resignation, low self-esteem. Alienation, and distrust of other, are also commonly used to describe chronic mental patients. (s 954)  Cohen 1993

Pengar & psyket?  Hur ser då förhållandet mellan ekonomin och hur en person mår?  Kan fattigdom skapa symptom på allvarliga psykiska problem?  Kan en förbättrad ekonomi bidra till en återhämtningsprocess från allvarliga psykiska problem?

Syftet med den svenska studien är… …att undersöka följderna av en förbättrad privatekonomi för människor med allvarliga psykiska störningar/ funktionsnedsättningar vad gäller deras sociala liv, självkänsla samt för deras symptom, funktionsnivå och slutenvårdskonsumtion

Vilka och vilken insats?  Personer som har insatser från socialpsykiatrin och psykiatrin  Insatsgrupp - (100 personer) ett aktivitetsbidrag på 500 SEK i månaden att disponera fritt för sociala aktiviteter under en period på nio månader. TaU.  Jämförelsegruppen - (36 personer) Inget aktivitetsbidrag. TaU.

Skattningar  innan studiens start  6/ månader in i insatsperioden  6 månader efter insatsperiodens slut (ej ännu sammanställt)

Skattningarna mäter  symptom  funktionsnivå  livskvalitet  socialt nätverk  Självbild  Konsumtion av slutenvård

Intervjustudie  Ett strategiskt urval på 16 personer från insatsgruppen intervjuades i samband med skattningstillfällena  Intervjuerna fokuserade på  pengarnas roll för personernas sociala och psykologiska liv  hur de brukat sitt aktivitetsbidrag  med vilka följder och erfarenheter för dem

Resultat symtom o sociala relationer Statistiskt signifikant förbättring i insatsgruppen beträffande  Mindre ångest och depression  Bättre livskvalitet  Förbättrad självbild  Bättre tillfredsställelse gällande sociala relationer  Ingen statistisk signifikant förbättring i jämförelsegruppen

Slutenvårdskonsumtionen - insatsgruppen Nio månader innan insatsen/insatsperioden på nio månader Antal individer - 30 % Antal vårdtillfällen - 38 % Antal vårddagar - 32 %

Psykos & social isolering  Andreasen (1984) beskriver symptom som hör till schizofrenidiagnosen:  … inability to follow through on tasks (avolition), inability to enjoy relationships with other people (asociality), and inability to feel and express emotions (affective blunting). (s. 59)

Fyra utfallsgrupper 1  Same same and not so different Pengarna har gått både till dåligheter och nyttigheter… Köpt cigarretter och någon pizza och så där lite… Jag får inga pengar över, det går ju runt ändå så. Det är ju lite extra i kassan som man slipper lägga ut på de vanliga. Det känns bra, det kommer och vara tomt när det är slut.

Fyra utfallsgrupper 2  En guldkant Pengarna ger mig möjlighet att göra någonting som jag inte brukar göra varje månad, så man unnar sig lite mer. Ett par vinterkängor köpte jag, en surfplatta har jag köpt. Det är för att hålla kontakten med folk…

Fyra utfallsgrupper 3  På väg Nu har jag blivit mera social. Folk kommer hem till mig och sitter hemma hos mig. Vi sitter där och pratar och dricker kaffe och myser och är någon trött så får han gå och sätta sig och sova en stund.

Fyra utfallsgrupper 4  Vändpunkt Jag tog den här chansen liksom, jag vet inte, det blev bara en milstolpe, att nu jävlar tar du chansen och… femhundra kanske inte är så där jättemycket, men… jag tänkte väl till lite.

Analys av intervjuerna  Tre förbättringsområden  Agency Målinriktade egna projekt  Reciprocity Möjlighet att ha relationer  Pleasures Att unna sig (och andra)

Analys av intervjuerna  En förändringen av sense of the self  Minskade symptom  Asocialitet, avolition, ångest, depression

En amerikansk RCT  De svenska resultaten bekräftar i stort resultaten från Larry Davidson m fl:s studie publicerad 2001 &  Evidens?  Följder för bemötande av personer med allvarliga psykiska problem?

Evidens  Två studier  En RCT  En kvasiexperimentell  Från olika myndigheter – ett hövligt ointresse

Evidens Javisst, men när vi själva vill…  Tvång i öppenvård  Infördes trots att en Cochrane rapport pekade på brist på evidens  Självmordsskattningsskalor  Används inom landstingen, trots att SBU påtalat deras oförmåga att förutsäga självmordsförsök