Kvalitet, kvantitet och samhällsnytta Styrning och ansvar i Region Skåne Ulf-Johan Olson UV-Partner AB

2 Tre revisionsrapporter och en sammanfattning Kollektivtrafiken mål och uppföljning av kvalitet och kvantitet. GR 62, Hälso- och sjukvårdens mål och uppföljning av kvalitet och kvantitet. GR 63, Finns Ithaka? GR 70, Sammanfattning och överväganden. GR 71,

3 Vad har granskats? Kollektivtrafikens målformuleringsprocess och uppföljning av kvalitet och kvantitet Hälso- och sjukvårdens arbete med att förbättra målformuleringsprocess och uppföljning av kvalitet och kvantitet Verksamheternas/ledningarnas och personalens incitament för att nå verksamhetsmålen

4 Kollektivtrafiken Det finns en röd tråd mellan det regionala utvecklingsprogrammet (RUP), Trafikförsörjningsplanen, Skånetrafikens verksamhetsplan och avtalen med de olika trafikentreprenörerna Relativt väl utvecklade kopplingar mellan definierad samhällsnytta, målen för verksamheten och uppföljningen. Både volymer (linjetäckning och turtäthet) och kvalitetsaspekter är tydligt angivna i avtal och andra styrdokument Incitamentsersättningar och viten för att styra mot bättre kvalitet och fler resande förstärker givna styrsignaler

5 Hälso- och sjukvården Regionen har prioriterat budgetbalans och långsiktiga strukturförändringar i vården Sjukvårdens styrning av volymer och kvalitet är relativt övergripande Regionens nya ersättningssystem innebär en försiktig (åter)introduktion av ekonomiska incitament i vården

6 Volymer HSN´s styrning av volymer har successivt förtydligats Volymer för planerade operationer från och med 2005 Övergripande produktionskrav på respektive förvaltning, från och med 2006

7 Kvalitet Sjukvården har mål för kvalitet och säkerhet Anslutning till kvalitetsregister, vårdprogram etc Målen ofta inriktade på processkvalitet, d v s att förbättra organisation och arbetssätt Samordnad avvikelsehantering Kvalitetssystem betonas i mindre grad Kvalitetsersättning ska utvecklas Stroke första försöket Skånes kvalitetsdeklaration är inte anpassad till hälso- och sjukvården

8 Problematisering Olika arenor för målformulering och uppföljning Målen har olika objekt Olika typer av mål kräver olika slags uppföljning Inriktningsmål Mål att uppnå Redovisningsmål (eller krav på uppföljning) Volymer och flöden Hälso- och sjukvårdens mål i förhållande till övriga mål i Regionen Samhällsnyttan av hälso- och sjukvården berörs inte i planeringsdokumenten

9 Incitament Incitament betyder drivkraft Incitament fungerar som förstärkare av mål och uppdrag Fungerande incitament förutsätter därför tydliga mål och uppdrag De måste anpassas både till vad som ska uppnås och till den/dem som ska uppnå det Incitament kan vara positiva och negativa

10 Incitament för organisatoriska enheter Vad stimulerar produktivitet och kvalitet samtidigt - och med bibehållen kostnadskontroll? Att skapa styr- och ersättningssystem som ger ”rätt” incitament är svårt, eftersom målkonflikter är vanliga inom hälso- och sjukvården T ex: ett ersättningssystem som gör det lukrativt att ta emot fler patienter, behöver kompletteras med styrsignaler för vilka patienter och på vilka indikationer efterfrågade insatser ska utföras Hälso- och sjukvårdens nya ersättningsmodell ger incitament för att upprätthålla en viss produktion

11 Incitament för medarbetare och chefer är en ledarfråga Organisationens mål och uppdrag måste kopplas samman med de motiv och föreställningar som driver medarbetarna De chefer som inte har insyn eller insikt i medarbetarnas, eller de underställda chefernas, drivkrafter förstår inte hur de ska energisätta arbetsprocessen fullt ut Incitament riktade till medarbetare tydliggörs ofta i anställningsavtal och medarbetarsamtal Individuellt utformade incitament är ofta underförstådda Delaktighet, återkoppling, erkännande, befordran, individuell lönesättning och kompetensutveckling

12 ”Moralisk kapital” Inom hälso- och sjukvården är den professionella kulturen ett viktigt kitt och en stark drivkraft för att hjälpa patienterna och att utveckla kvalitén Den viktigaste skillnaden mellan hälso- och sjukvården och andra kunskapsföretag är den moraliska bindningen mellan vårdgivare och patient Detta ”moraliska kapital” är en av sjukvårdens absolut största tillgångar. Det måste både underhållas och utvecklas

13 Ersättningssystem Enhetlig patientrelaterad ersättning 40 % rörlig ersättning från 2006 Full ersättning ges om förvaltningen når överenskomna volymer ”Anslag med prestationskrav” Särskild ersättning för planerade operationer sedan 2005 Kvalitetsersättning för teamarbete inom strokevården från 2006 Ersättningssystemet är konstruerat för relationen mellan nämnd och förvaltning, inte för förvaltningarnas interna styrning Den interna verksamhetsplaneringen på sjukhusen är i princip oförändrad med en traditionell anslagsbudgetering där prestationer fördelats ut som måltal

14 I original…

15 Möjligheter och risker Den nya ersättningsmodellen ger förutsättningar för ett fortsatt starkt grepp om kostnadskontrollen och ett bättre grepp om den totala produktionen Styrmodellen och det nya ersättningssystemet ställer andra och större krav på hälso- och sjukvårdsledningens arbetssätt och organisation Riskerna ligger framför allt i oklarheter i den samlade styrmodellens nämndkonstruktion och kring ansvarsfrågor Det är olyckligt att frågor om kvittningsrätt, revisionsansvar och vad som ska redovisas för vem fortfarande är otydliga Under år 1 fanns särskilda risker i den sena beredningsprocessen Eftersom fortsatta besparingar krävdes var det olyckligt att verksamheternas internbudgetar blev klara senare än vanligt

16 Budgetering på logiker Först fördelas tillgängliga resurser på de olika vårdlogikerna Därefter förhandlas och samordnas uppdragen till respektive förvaltning - ett per aktuell vårdlogik samt aktuella strukturuppdrag. Volymer och övrig ersättning fastställs De regionövergripande logikuppdragen vidaretransporteras till respektive distriktsnämnd, som ger ett ”samlat” uppdrag till respektive förvaltning inom distriktet Förvaltningarna omvandlar de olika uppdragen till enhetliga uppdrag till respektive verksamhet/division Förvaltningens återrapportering till DS/HSN ska ske i enlighet med respektive logikuppdrag. Detta kräver i princip en ”baklängeskalkyl” för både verksamhet och ekonomi

17 Vårdlogik och vårdprocess Budgetering på logiker borde egentligen inte fungera, eftersom en vårdlogik varken utgör en vårdnivå eller en organisation Syftet med logiktänkandet har varit att, utifrån patienternas behov, skapa en bättre anpassad utbudsstruktur och mer ändamålsenliga vårdprocesser. Det finns risk att den nya budgettekniken byråkratiserar och diskrediterar begreppet vårdlogik, som initialt bidrog till att förändra synen på den skånska sjukvården

18 Ersättningsmodellens utveckling Stora svängningar i den svenska sjukvården mellan å ena sidan renodlade anslag och å andra sidan prestationsersättning utan tak eller med krökta tak Stark anslagsstyrning sedan 2003, som successivt fått inslag av prestationsersättning Anslagsstyrning ger starkare kostnadskontroll och ger ofta lägre produktion Prestationsersättning ger högre produktion och ofta högre totalkostnader

19 Finns Ithaka? Resan mot det optimala ersättningssystemet tycks vara lång och frågan är om inte resan är målet Det ekonomiska styrsystemet är särskilt kraftfullt när det gäller att stimulera olika beteenden i organisationen Nya styrsignaler behöver därför vara väl övertänkta och präglas av försiktighetsprincipen

20 Teman och frågeställningar som väckts av granskningsprojekten (Nämndernas revisionsansvar) Kan det övergripande volymuppdraget preciseras ytterligare? T ex även för icke opererande specialiteter Utveckling av kvalitetsstyrning Vårdprogram, register, indikatorer, kvalitetsersättning, kvalitetssystem etc Förvaltningen av sjukvårdens ”moraliska kapital” Incitament till enheter och individer Ersättningssystemets utveckling Budgetering på logiker har ökat komplexiteten i den ekonomiska styrningen, medan den rörliga ersättningen kan stimulera produktiviteten Hälso- och sjukvårdsledningens organisation och arbetssätt är inte fullt ut anpassat till nya uppgifter Ledning och strukturering av den regiongemensamma vården