Så planerar och samverkar vi bättre för våra mest sjuka äldre Samordnad individuell plan SIP Materialet kring SIP är framtaget av projekt In- och utskrivningsklar patient på uppdrag av Temagrupp äldre. I arbetsgruppen som tog fram materialet fanns representanter från kommun, privat och offentlig primärvård i LGS-området. Materialet kan användas av samtliga målgrupper. Fokus på den här presentationen kommer ligga på våra äldre. www.samverkanstorget.se

Vi behöver samordna oss I LGS-området finns ca 2000 personer som vi kallar för de mest sjuka äldre. Många av dessa behöver hjälp från flera olika håll. För att våra äldre ska kunna känna sig trygga och delaktiga behöver vi samordna oss. Många äldre personer med betydande funktionsnedsättning har komplexa behov av vård och omsorg. För den här gruppen är det viktigt att vi förbättrar samarbetet mellan vården och omsorgen och att vi arbetar med gemensamma rutiner. Det bidrar till att alla äldre, oavsett funktionsnedsättning och omsorgsbehov, får den vård och omsorg de behöver och känner sig trygga och väl omhändertagna. Projektet In- och utskrivningsklar patient premierar de som arbetar med SIP för de mest sjuka äldre. Vi vill få igång processen hos kommun och primärvård. Det ska motivera till att fler SIP görs. Mer info om det i slutet av presentationen.

En SIP ska erbjudas då insatser från HSL och SOL behöver samordnas Tillägg sedan 1 jan 2010, 2 kap 7§ Socialtjänstlagen 2001:453 och 3f§ Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763) SIP görs när den enskilde har behov av insatser från kommun och primärvård som behöver samordnas för att behoven ska bli tillgodosedda. Tillägget i SOL och HSL har funnits sedan januari 2010, men inte använts för våra äldre i LGS-området (Göteborg, Härryda, Partille, Mölndal och Öckerö). Då personal inom primärvård eller kommun ser en enskild som behöver samordnade insatser i vård och omsorg ska de erbjuda en samordnad individuell planering. Samordningen ska erbjudas då den ger ett mervärde för den enskilde utöver de insatser och den samverkan som redan sker mellan primärvård och kommun. Även den enskilde, närstående eller den enskildes företrädare kan ta initiativ. Då är primärvård och kommun skyldiga att delta.

För den äldre Vara med och bestämma Närstående involveras/avlastas Vem gör vad och hur når jag den personen? Inblick ger trygghet Den äldre får vara med och bestämma, vara delaktig. Det är viktigt att vi tänker på att det kan finns närstående som den enskilde vill ska vara med på SIP-mötet. Många närstående tar ett stort ansvar och kan ibland behöva avlastas från att försöka samordna vård och omsorgsinsatser. Det är en trygghet att veta vem som gör vad och hur jag når den personen. Det ska bli tydligt vem som är dirigent och vilka instrument som låter bäst!

För primärvård och kommun Instrument för samverkan Våra äldre ska inte falla mellan stolarna Vem gör vad och hur når jag den personen? Tydlighet ger trygghet Primärvården är skyldiga att se till att den här målgruppen har en fast vårdkontakt inom primärvården, men ansvarig samordnare kan vara en annan person och det framgår i SIP för oss alla. Det har länge varit ett problem att kommun och primärvård inte hittar varandra. Vi har även varit dåliga på att involvera andra aktörer såsom frivilligorganisationer, närstående. Bra även för primärvård och kommun att veta vem som gör vad och hur man når den personen. En helhetssyn på individen är viktigt i alla insatser för de mest sjuka äldre.

Exempel på när SIP kan behövas Manlig patient med hjärnskada efter stroke. Behöver hemsjukvård, Rehab, hemtjänst, hembesök av läkare och sköterska. Sköts av engagerad men missnöjd hustru. Hon klagar ofta och försöker spela ut de olika "insatsstyrkorna" mot varandra, gärna i koalition med olika avlägset boende läkar-släktingar. Flera biståndsbedömare och hemsjukvårdssköterskor samt hemtjänstpersonal vägrar att gå dit pga. hustruns missnöje. Ett möte med alla dessa aktörer samtidigt, känns helt nödvändigt för att hustrun ska känna sig trygg och gemensamma beslut ska kunna fattas om de olika insatser som behövs. 2. Ett äldre par som klarat sig utan insatser för att hustrun är klar i huvudet och kan dirigera den demente maken att göra alla de sysslor hon själv inte klarar pga. sina dåliga höfter och allmänna ålderssvaghet. Grannarna sedan 20 år hjälper också till. Maken får en liten stroke men kan komma hem efter kort sjukhusvistelse men är då mest sängliggande. Visar sig ha ett förmaksflimmer och blir insatt på Waran där prover ska tas varje vecka. Ingen av dem behöver alltså sjukhusvård men de behöver omfattande insatser av kommun och primärvårdens läkare. Dessa bör snabbt koordineras så att paret får kontinuitet i hemtjänsten (demens-behöver det!), trygghet i kontakt med hemsjukvård för Waranprover, hjälp med rehab för maken så att han kanske fortsatt klarar att bo hemma etc. De här personerna behöver alltså insatser från både kommun och primärvård och för att behoven ska kunna bli tillgodosedda behöver insatserna samordnas.

Uppstart Primärvård och kommun kan båda ansvara för att initiera SIP Först ett samtycke! Börja arbetet direkt – bör vara upprättad inom två veckor Ett stort ansvar för att initiera samordnad SIP ligger på den enskildes fasta vårdkontakt/primärvården enligt riktlinjerna i Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland, Regional handlingsplan 2012-2014. Det finns ett stort ansvar även från kommunens sida att uppmärksamma behovet. Samordning av insatser kan endast ske om den enskilde lämnar sitt samtycke eller om samtycket är underförstått. Detta eftersom kommun, primärvård och andra aktörer kommer att utbyta information. Om den enskilde lämnar samtycke men inte vill eller kan delta i planeringen kan en företrädare istället delta. Den enskilde bestämmer om han eller hon vill att någon närstående (någon den enskilde har särskilt förtroende för, t.ex. familjemedlem, granne, hundvakt) ska vara med vid planeringen. Om den enskilde inte själv deltar i mötet ska närstående få möjlighet att delta om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig detta. Lagen säger att arbetsprocessen ska, om det behövs, påbörjas inom några dagar. Planen bör senast vara upprättad inom två veckor. SIP förvaras hemma hos den enskilde.

Vilka deltager? Den enskilde bestämmer Önskemål Vilka deltager? Behov Hur gör vi? Syftet med den samordnade individuella planen är ökat inflytande och ökad delaktighet för den enskilde, samtidigt som den förbättrar samordningen och ger en helhetsbild av den enskildes situation. Den enskilde ska ha inflytande över vilka som deltar i planeringen och hur den ska genomföras. Egna önskemål och självupplevda behov är grunden för planeringen och ska uppmuntras. I första hand ska den SIP-mötet ske i den enskildes hem. Den enskilde bestämmer om han eller hon vill att någon närstående (någon den enskilde har särskilt förtroende för, t.ex. familjemedlem, granne, hundvakt) ska vara med vid planeringen alternativt företräda den enskilde.

Materialet Arbetsgång som ger översikt Inbjudan till de som ska delta på mötet Rutin – från initiering till uppföljning Checklista för SIP-mötet SIP-blankett som fylls i på mötet Finns att hämta på www.samverkanstorget.se Visa materialet för att ge lyssnarna en bild av hur det ser ut. De behöver inte kunna läsa eller följa texten i Powerpointen – här får de bara ett smakprov på att det finns. Du kan ha materialet utskrivet och/eller hänvisa till att det finns att hämta på samverkanstorget.se Poängtera att SIP(originaldokumentet) tillhör den enskilde och förvaras i dennes hem tillsammans med de bilagor vi strax ska visa. Den som utses till samordnare förvarar en papperskopia och är huvudansvarig för uppdatering.

Arbetsgång Arbetsgången: visar hur man steg för steg går tillväga. Ett bra stöd för att ta fram en SIP. Tänk på att du inte bör gå igenom steg för steg om läsarna inte har en egen papperskopia, då texten är liten och svår att följa.

Inbjudan Vi måste lita på att den som skickar inbjudan, att denne har inhämtat samtycke från den enskilde. Glöm inte att svara oavsett om du kan komma eller inte.

Rutin och checklista Det finns en rutin för hela arbetsprocessen och en checklista för själva SIP-mötet. Checklistan används under mötet. Checklistan är detaljerad för att lätt ska komma igång med mötet, kan vara bra när man börjar med något nytt.. I början av mötet repeterar man att samtycke har inhämtats och att det innebär att vi får lov att utbyta information..

SIP-blanketten SIP-blanketten är en översikt och ska vara överskådlig, vilka är inblandade och vem ringer jag när den krisar. Den är gjord så enkel som möjligt för att inte krångla till det. Ansvarig samordnare fylls i slutet av mötet när man lättare kan se om det är primärvård eller kommun som är mest lämpad och vem den enskilde föredrar. Sekreteraren ansvarar för att SIP-renskrivs och snarast återförs till den enskilde för vidimering och placering hemma hos den enskilde, därefter kan kopior skickas till övriga deltagare. Bilagor, vid förändringar ansvarar varje aktör för att bilagan är uppdaterad. Varje aktör får själv notera i sina system att detta är en SIP-patient.

Ett tips! Börja inte med de svåraste fallen Tips från Kalmar Landsting som arbetar med SIP: Börja med ärenden som kräver samverkan men där det inte är akut kris, så att man får en förståelse för att arbetssättet kan förebygga samverkanssvårigheter och inte bara lösa de problem som redan uppstått. Det finns en risk att man inledningsvis bara testar att göra SIP i sina allra svåraste ärenden (där man upplever akuta samverkansproblem). Man kan då uppleva att det blir för svårt och att modellen inte fungerar av den anledningen.

Här finns SIP From 1 maj 2013 finns allt material kring SIP finns att hämta på: www.samverkanstorget.se/aldre/material Om du har frågor kring materialet kontakta: Linda Macke, processtödjare In- och utskrivningsklar patient linda.macke@stadshuset.goteborg.se Alla är välkomna att använda SIP-materialet, andra målgrupper eller andra kommuner.