Forskning om ”självläkning”… …och dess implikationer för hjälpsystemet © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Ett par utgångspunkter: Det mesta av vad vi vet om hur det går till att ta sig ur ett missbruk eller beroende kommer från studier av behandling Många människor med sådana problem kommer aldrig i kontakt med behandling men finner en lösning ändå © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Föreläsningens innehåll Tidiga erfarenheter Hur vanlig är “självläkning”? Hur går “självläkning” till? Implikationer för hjälpsystemet © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Några beteckningar ”Spontanläkning” (sker ej ”av sig själv”; en omskrivning för processer vi ännu inte förstår) ”Naturförlopp” eller ”natural recovery” (men de ”naturliga” förloppen kan i olika grad innefatta behandling) ”Självläkning” eller ”self-organized recovery” (men människan är en social varelse) ”Icke behandlingsrelaterade lösningar på missbruks- eller beroendeproblem” (språkligt otympligt) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Tidiga erfarenheter © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Några ”klassiska” studier: ”Alcoholism as a self-limiting disease” (Les Drew, 1968) - Antalet identifierade ’alkoholister’ i relation till antalet personer i samma ålder i befolkningen som högst strax före 50 års ålder; minskade sedan kraftigt. Den del av minskningen som inte kunde förklaras av ökad dödlighet eller som effekt av behandling, kallade Drew för ”spontanläkning”(beroende på ökad mognad /ökat ansvar, minskad drift, minskande socialt tryck, sämre ekonomiska resurser etc.) ”Maturing out..”/ ”The Life Cycle of Addiction” (Charles Winick, 1962): - Federala narkotikabyråns register över regelbundna opiatbrukare: 2/3 av de 16.725 som först rapporterats 1953/54 hade ej rapporterats igen vid slutet av 1959 (huvuddelen antogs ha slutat); 3/4 av dem som slutat hade gjort det före 38 års ålder; bruket varade i genomsnitt 8,6 år; 80 % hade slutat inom 10 år efter det att de börjat. Slutsats: opiatbruket har en ”livscykel”: man börjar för att hantera tonårens krav och emotionella påfrestningar och majoriteten”mognar ut” med ökande ålder. Kritiken: Det måste handla om feldiagnoser (”Riktiga alkoholister” kan inte sluta själva). Överskattning av antalet narkomaner som slutat; ”mognadstesen” spekulativ etc © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Översikter över studier av ”självläkning”: Smart (1975): totalt 9 studier av ”spontanläkning” av alkoholproblem sedan 1942; mkt varierande upplägg och resultat; fokus på att belägga förekomst av ”spontanläkning” (skattad årlig förekomst 1 – 33 %) Waldorf & Biernacki (1979): nio studier av ”spontanläkning” av narkotikaproblem (lika varierande upplägg och resultat); något starkare fokus på processer och mekanismer Blomqvist (1996): Ökande intresse (30-tal studier); forskning om såväl prevalens som processer; argument för att studera samspel mellan ”behandling” och ”omvärldsinflytanden” © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Tre huvudfrågor genom åren… Förekommer ”spontanläkning”? Hur vanligt är det (och vilka är ”spontanläkarna”)? Hur går ”spontanläkning” till? (Saunders & Kershaw, 1979) …. och frågan idag… Vilka samverkande inflytanden – organiserade eller ej – formar ”vägen ut ur missbruket”? (t.ex. Klingemann & Sobell, 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Hur vanlig är ”självläkning”? © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Hur vanlig är ”självläkning” (exemplet alkohol)? Andel av alla som förbättrat sina dryckesvanor, som gjort det utan behandling; N = 339/2862 Drickande då: Drickande nu: ”Riskkonsumtion” ”Problemkonsumtion” Beroende (ICD-10) ”Normal” 94 % 90 % 83 % ”Måttlig” 72 % 85 % 44 % Helnykter 55 % 48 % 28 % (Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Vad påverkar sannolikheten för ”självläkning”? Logistisk regression. Sannolikheten för att ha tagit sig ur alkoholberoende utan behandling (jämförd med sannolikheten att ha löst problemen med sådan hjälp) ökar med: - svagare beroende (ICD-10) - bättre sociala resurser (index) - kortare tid med konsumtion på risknivå (Konsumtionsdata – frekvens, mängd, frekvens 5+ – ej signifikanta) (Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Två amerikanska studier: NLAES-studien (Grant, 1997); befolkningsurval om 43.000 personer: - ca ¾ av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling NESARC-studien (Grant m.fl., 2003); befolkningsurval, ca 40.000 personer: - ca 2/3 av tidigare alkoholberoende hade aldrig varit med om behandling

”Självläkning” vid narkotikaproblem (få data) CADS-studien: Befolkningsurval i Kanada (ca 12.000 pers.; Cunningham m.fl., 1999); Andel av dem som slutat använda olika droger som varit med om behandling: LSD – drygt 10 % Marijuana – ca 20 % Crack / kokain – ca 20 % Opiater – drygt 30 % NLAES-studien i USA (ca 43.000 personer; Cunningham, 1999); Andel f.d. drogberoende som varit med om drogrelaterad behandling: Cannabis – 27 % Amfetamin – 38 % Crack / kokain – 45 % Hallucinogener – 46 % Heroin – 70 %

Hur går ”självläkning” till? © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Undersökningsgrupper: © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Undersökningsinstrument/data: Bakgrund (kön, ålder, uppväxt, utbildning, arbete, familj) Alkohol- & droghistoria (debut; LDH / DAST; konsekvenser; beroende) Negativa och positiva livshändelser över tid Motiv att sluta / söka hjälp (checklista) Vidmakthållande faktorer (checklista) Livsberättelser (drickandets och drogernas roll;”vägen ut”; behandlingen) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Huvudsakliga skillnader ”självläkare” < > hjälpta av behandling Hjälpt av behandling: ”Självläkare”: ”Svårare uppväxt”; svagare sociala resurser Större ”socialt kapital”; hade ofta ”något med sig” Omfattande missbruk; många djupt involverade i ”missbruksvärlden” (skk narkotika) Omfattande missbruk; alk. mer av intakta nätverk; många nark. levt ”dubbelliv” Ökande påfrestningar, ”tömt ut sina resurser”, ökande missbruk; sökte hjälp i ”omöjlig” livssituation Ökande påfrestningar och positiva inicitament moti- verade försök att sluta; många ”trappade ned” Ofta ny identitet; missbruket ofta viktig erfarenhet Alk. återgick ofta till tidigare etablerad livsstil; missbru- ket hör till det förflutna © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Klienter om framgångsrik behandling: Blivit ”sedd” och tagen på allvar Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade Fått trovärdig förklaring/ upptäckt alternativ En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare En trygg och drogfri miljö Åtminstone någon emotionellt ”omskakande” upplevelse Fått hjälp hantera problem i livet utanför behandlingen Kunde namnge någon specifik form av terapi © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Vad förklarar utfallet? (Lambert m.fl. 1992) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Vägen in i och ut ur missbruket - förlopp och drivkrafter INDIVIDUELLA FÖRUTSÄTTNINGAR (Värderingar, förmågor, erfarenheter; personliga och sociala resurser) LIVSHÄNDELSER (Negativa följder; vardagliga eller dramatiska ”vändpunkter”; positiva incitament) ”Funktionellt” dric- kande/drogbruk Drickande/drogbruk ”central aktivitet” Ökande problem (fys., psyk., soc.) Koppling till bruk /kris/ in-sikt/önskan om förändring Ny social och/eller personlig identitet ”Vinster” av missbruksfritt liv Hantera omedelbara problem (”stå emot”) Hopp/alternativ/beslut; förändringsförsök STRUKTURELLA FAKTORER (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) RELATIONER (Närstående och vänner utanför missbruksvärlden; professionella och informella stödsystem) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

”Vägen ut ur missbruket” – den traditionella bilden: ”problem” behandling ”bot” (”eftervård”) En alternativ bild: Långvarigt förlopp och aktiv process; olika faktorer viktiga i olika faser (salutogen process) Stor individuell variation men också viktiga gemensamma drag Kontextuella faktorer viktiga (bemötande; alternativ; socialt kapital) Behandling inte nödvändig, men kan ”bana väg” för förändring (initiera, påskynda, befästa) Metoden är inte allt: (god ”arbetsallians”, feed-back, individualisering och samverkan med ”livet utanför” utgör viktiga ”common factors” i fungerande hjälp) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Implikationer för hjälpsystemet © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Hur fungerar dagens vård? Några fakta. Stora resurser läggs på liten grupp med stora sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång Brist på professionell konsensus och kollegial dialog /insatsen beror på vem man träffar och var man bor Ideologi, ekonomi och ”tradition” styr lika mycket eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov / önskemål Personer med lindrigare problem / tidigare i problemut- vecklingen och/eller som är mer socialt stabila / nås ej av eller drar sig för att söka vård på grund av faktorer som svårtillgänglighet, rädsla för stigmatisering och/eller låg tilltro till att vården fungerar (Eriksson m.fl., 2003; Palm & Storbjörk, 2003; Blomqvist, 1999; 2002; Blomqvist & Wallander, 2004; Blomqvist m.fl., 2007) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Missbrukarvårdens dilemma…. Det officiella/manifesta målet: Att få människor att upphöra med missbruk (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm) De latenta målen: Minska lidande och dödlighet/skapa drägligare liv/avlasta anhöriga (Lindström, 1994) ”Kontrollera de okontrollerbara” (Bergmark & Oscarsson, 1988) Hjälpa samhället att ”leva med sina missbrukare” (Kühlhorn, 1983) Båda målsättningarna är legitima – ingen uppfylls särskilt väl © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se

Nationella riktlinjer: Fokus: Att med hjälp av sammanställningar (idealt metaanalyser) av RCT eller andra efficacystudier, peka ut ”specifika” (≈ manualbaserade) metoder med gott vetenskapligt stöd (screening, assessment, behandling) Några – av flera - problem: Kunskapsläget ostabilt Kategoriseringsproblem vid kunskapssynteser (”äpplen och päron”) Ingen metod bättre än andra – för någon klientgrupp Generaliseringsproblem (personer i efficacystudier ≠ klienter i vård) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 25

RCT-studier Missbrukarvården IOM (1990) 26

Nationella riktlinjer: Fokus: Att med hjälp av sammanställningar (idealt metaanalyser av RCT eller andra efficacystudier, peka ut ”specifika” (≈ manualbaserade) metoder med gott vetenskapligt stöd (screening, assessment, behandling) Några – av flera - problem: Kunskapsläget ostabilt Kategoriseringsproblem vid kunskapssynteser (”äpplen och päron”) Ingen metod bättre än andra – för någon klientgrupp Generaliseringsproblem (personer i efficacystudier ≠ klienter i vård) ”Evidensbaserad praktik” något annat och mer än användning av ”evidensbaserade metoder” (jfr. Sacket m.fl.) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 27

Några utmaningar….. Att bygga en evidensbaserad praktik baserad på: Extern vetenskaplig evidens (inte bara efficacystudier, utan studier av lovande metoder i ”verkligheten”, långtidsstudier av vägar ut ur missbruk, mikrostudier av behandlingsprocesser och ”common factors”, studier ur brukarperspektiv etc.) Lokal beprövad erfarenhet (kräver lokal dokumentation och uppföljning och kritisk granskning av den egna praktiken) Klientens önskemål och förutsättningar (kräver nya former av brukarinflytande och kontinuerlig feedback) Att anpassa lösningen till problemet (istället för tvärtom): Att hitta sätt att möta de heterogena och varierande behoven hos en heterogen och varierande grupp människor med olika grader och typer av problem med olika rusmedel eller beteenden © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 28

Några steg mot ett mer effektivt och ”responsivt” vårdsystem: Personer med ”tungt missbruk”: från intensitet till extensitet: i stället för oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsvård, behandlingshem etc.): kontinuerlig lågintensiv kontakt, återkommande socialt och medicinskt stöd, mobilisering av ”läkande krafter” i levnadsmiljön; snabbt ingripande i akuta lägen Att göra vården attraktiv och relevant för ”de många”: hög tillgänglighet; flexibilitet; individen som utgångspunkt; insats efter behov; uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder; samverkan mellan huvudmän; tvärdisciplinära team etc. Underlätta ”självläkning”/ ”hjälp till självhjälp”: motverka moralism och enkla kategoriseringar; lära ut att ”självläkning” är möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd; skapa alternativ © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se (Humphreys & Tucker, 2002; Blomqvist m.fl. 2007)

Några lästips: © Jan Blomqvist, SoRAD Blomqvist, J. (1996) Paths to recovery from substance misuse: Change of lifestyle and the role of treatment. Substance Use and Misuse, 31 (13), 1807-1852. Blomqvist, J. & Wallander, L. (2004) Åt var och en vad hon behöver? Stockholms stad, FoU- enheten, 2004:8. Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. Stockholm: Bjurner & Bruno Blomqvist, J. (2002) Att sluta med narkotika – med och utan behandling. Stockholms stad, FoU-enheten, 2002:2. Blomqvist, J. & Cameron, D.(2002) Editorial: Moving away from addiction: forces, processes and context. Addiction Research and Theory, 10 (2), 115-118. Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. och Collin, L. (2007) Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholms Universitet: SoRAD-rapport nr 42. Drew, L.H. (1986) Beyond the disease concept of addiction: drug use as a eay of life leading to predicaments. Journal of Drug Issues, 16 (2), 263-274. Eriksson, A,., Palm, J. & Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbrukarvård: en beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001-2002. Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 15. Granfield, R. och Cloud, W (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. N.Y University Press. Guyatt, G. m.fl (2000) Practitioners of Evidence Based Care. British Medical Journal, 320, 954-955. Humphreys, K. och Tucker, J.A. (2002) Toward more responsive and effective intervention systems for alcohol-related problems. Addiction 97 (2), 126 – 132. Klingemann, H. och Sobell, L.C, (2007; red.) Promoting Self-Change from Addictive Behaviors.New York: Springer. Orford, J. (2008) Asking the right questions in the right way: the need for a shift in research on psychological treatments for addiction. Addiction 103(6), 875 – 885. Palm, J. och Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling: en beskrivning av patient- gruppen i Stockholms läns landstings beroendevård 2000-2001. Stockholms universitet: SoRAD- rapport nr 9. Sacket, D.L., Straus, S., Richardson, S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997) Evidence Based Medicine: How to Practice and Use EBM. N.Y.: Churchill Livingstone. Storbjörk, J. och Room, R. (2008) The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? Addiction Research and Theory, 16 (1), 67 – 84. Socialstyrelsen (2000-2007): Individ- och familjeomsorg - Lägesrapporter. Socialstyrelsen (2004) Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 1 april 2003. SOU 1967; 36/37 Nykterhetsvårdens läge. Betänkande utgivet av 1964 års nykterhetsvårdsutredning. Winnick, C. (1962) Maturing out of narcotic addiction. Bulletin on Narcotics., 14, 1-10. Winnick, C. (1964) The life cycle of the narcotic addict and of addiction. Bulletin on Narcotics, 16, 1 – 11. © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se