Sociala perspektiv på missbruk och beroende Anette Skårner Institutionen för socialt arbete Göteborgs universitet Anette.Skarner@socwork.gu.se

Ett komplext och heterogent problem Missbruk och beroende är multifaktoriella fenomen, dvs. många samverkande faktorer har betydelse vid utvecklingen av missbruk och beroende: ”Vården och behandlingen bör präglas av en öppen och kritisk hållning till förenklade synsätt och endimensionella förklaringsmodeller, men också accepterandet av den enskildes unika bakgrund och förutsättningar. Att man accepterar olikheterna hos enskilda klienter och patienter och så långt som möjligt främjar individuella lösningar är också ett argument för pluralism” (s 34). © Anette Skårner

Grundläggande utgångspunkter: Människan ses som en intentionellt handlande samhällsvarelse Individens livsstil och identitet formas i ett ständigt pågående samspel med andra människor Missbruk och beroende sker i och kan förstås utifrån en specifik social och kulturell kontext (begrepp som kön, klass, etnicitet viktiga) Åtminstone en mer omfattande användning av alkohol och narkotika berör ofta individens totala livssituation och även de människor som finns i hennes närhet © Anette Skårner

Alkohol och narkotika som samhällsfenomen Missbruk och beroende av alkohol och narkotika kan inte bara ses som ett individuellt problem utan också som ett samhälleligt, socialt problem Vilka företeelser som betraktas som sociala problem kan ses som resultatet av kollektiva definitionsprocesser, dvs. det finns inga objektiva eller neutrala kriterier utan vad som t.ex. räknas som ”missbruk” är avhängigt av rådande samhälleliga och politiska värderingar Den som definieras som ”missbrukare” riskerar att bli utsatt för samhällelig kontroll och repression och misstro eller avståndstagande från andra människor Samhälleliga föreställningar om missbruk och beroende får konsekvenser för hur individen som använder alkohol och narkotika betraktas av människor som de möter och hur de ser på sig själva © Anette Skårner

Svensk alkoholpolitik Alkohol betraktas som ett legitimt njutningsmedel, men som potentiellt problemskapande Målen är att sänka totalkonsumtionen och minska de alkoholrelaterade skadorna Samhällets insatser framförallt inriktade på att bekämpa det problematiska bruket (dvs. det som avviker från det socialt och kulturellt accepterade bruket) Alkoholpolitiska insatser: Kontrollåtgärder för tillverkning, distribution och försäljning Upplysande och förebyggande insatser Vård och behandling för personer med alkoholproblem © Anette Skårner

Svensk narkotikapolitik All icke-medicinsk hantering – inklusive det egna bruket – av narkotikaklassade preparat är straffbar enligt svensk lag En konsekvens av kriminaliseringen är att allt bruk likställs med missbruk Nollvision och nolltolerans - målet är ”ett narkotikafritt samhälle” Narkotikapolitiska insatser: Brottsbekämpning Förebyggande arbete Vård och behandling för personer med missbruks och beroendeproblem © Anette Skårner

Missbruk och beroende som komplexa livsstilsproblem (t Missbruk och beroende som komplexa livsstilsproblem (t.ex Oscarsson & Bergmark 1988, 2000, Blomqvist 1999, 2002) Försöker förklara missbruk inom en generell modell för mänskliga handlingar, inte som patologi Tar hänsyn till att problemdefinitioner kan ses som sociala konstruktioner (historiskt och kulturellt bestämda) Lyfter fram individens relation till sin (nära) sociala omgivning Bygger på två centrala utgångspunkter: Individen väljer de handlingar som hon ser som rationella mot bakgrund av hur hon uppfattar situationen och vilka intentioner hon har med sitt agerande Samtidigt är individens handlingsutrymme begränsat dels av biologiskt givna lagbundenheter och hennes unika konstitution, dels av de historiskt skapade, miljömässiga och sociokulturella förutsättningar som omger hennes liv © Anette Skårner

Missbruk som organiserande princip eller ”central aktivitet” i individens sätt att leva: Människor organiserar stor del av sitt vardagsliv i form mer eller mindre oreflekterade vanemässiga handlingsmönster som också bekräftar den bild hon har av sig själv. Vissa handlingsmönster kan med tiden utvecklas till ”centrala aktiviteter” och bli den grundläggande organiserande faktorn i individens livsstil. Central aktivitet: ”any hub of activity (job religous practice, erious hobby, family or community role) that in part defines and inspires a person´s identity, values, condict, and life choices” (Fingarette 1989 s 100). Alkohol/narkotika kan bli en sådan central aktivitet kring vilken individen organiserar sitt liv och ett sätt att handskas med konflikter och spänningar mellan egna ambitioner och upplevda eller reella möjligheter. © Anette Skårner

Missbruk som ”sociokulturell produkt”: Betonar missbrukets samband med individens övriga vardagspraktik och med kulturen och samhället i stort. Fokus på förhållandet mellan samhällsförändring, identitet och reflexivitet (t.ex Giddens 1995). Repetetiva beteenden och beroenden, som t.ex alkohol och narkotikakonsumtion kan användas för att dämpa existentiell ångest och möta behov av inflytande trygghet och självförtroende som individen inte kan tillfredställa på annat sätt Begrepp som ”vardagslivsram” och ”avvikarram” (Alasuutari 1992) kan användas för att förklara hur en företeelse som ”missbruk” kan etableras som ett problem i en kollektiv definitionsprocess - dvs. genom att handlingen bryter mot det ”vanliga” eller förväntade. Det är brottet mot sociala normer kring konsumtionen, inte konsumtionen i sig, som är det avvikande. © Anette Skårner

Vägen ut ur missbruk och beroende - om exitprocesser ”Becoming an ex – the process of role exit” Helen Fuchs Ebaugh (1988) Role exit is a social process that occurs over time. Very rarely does it happen as a result of a sudden decision. Rather role exit usually take place over time period, frequently originating before the individual is fully aware of what is happening or where events and decisions are leadning him or her (s 23). © Anette Skårner

Uppbrottsförloppets faser Första tvivlet Sökande efter alternativ Vändpunkten Utmärkande händelser ”Strået som bryter kamelens rygg” Tidsrelaterade faktorer Ursäkter Uppbyggnaden av ett nytt liv Att presentera sig efter ett uppbrott Att få bekräftelse och stöd från andra Att hantera intima relationer till nya partners Att förhålla sig till sin gamla miljö Att hantera resterna av den tidigare identiteten © Anette Skårner

Vägen ut ur missbruk och beroende Vägen ut ur missbruk och beroende framstår som en långvarig process med flera olika faser, vars konkreta förlopp varierar med individuella omständigheter (t.ex kön, ålder, missbrukets svårighetsgrad, social situation och socialt nätverk) Det som utlöser förändring är en kombination av negativa konsekvenser av missbruket och positiva drivkrafter och omständigheter som ger hopp eller pekar på möjligheten till ett annat liv Bestående missbruksfrihet verkar hänga samman med kulturella faktorer och andra faktorer i omgivningen som stöd från närstående och tillgång till attraktiva alternativ till missbruket © Anette Skårner

Vägen ut ur missbruk och beroende ”Det är väl bra att vara drogfri, men sen måste man ju hitta nåt annat och jag hittar fan aldrig nåt annat, det blir en jävla tristess bara.” ”Det var inte så svårt att sluta med själva drogen. Men att förändra sitt liv det var inte roligt. Hade jag vetat hur det skulle bli, så hade jag nog inte slutat. Man tvingas ta tag i så mycket skit som man inte velat kännas vid innan. Nu ser jag en lång tid av mörker framför mej och förhoppningsvis ett bra liv nånstans där framme. Men jag tar mitt liv på ett mycket större allvar nu” Jag bara la av pang. Jag vaknade en morgon och kände att livet höll på att åka iväg och jag stod kvar på perrongen. Jag hade börjat må lite dåligt också, panikångest och så på avtändningarna.Nu har jag egen familj och jag har min firma. Nu får jag bestämma över mej själv och ekonomin är en uppåtgående kurva. När jag ser vad jag har gjort är det som självförtroendet byggs upp mer och mer.” © Anette Skårner

Kontextuella faktorer: materiella grundresurser för ett missbruksfritt liv Egen bostad, meningsfull sysselsättning, stabil inkomst är viktiga materiella grundförutsättningar för ett socialt integrerat liv: Ger möjlighet till ett vardagsliv med innehåll och struktur Kan utgöra plattform till förnyelse av det sociala nätverket och erbjuda ”material” till en alternativ social identitet Kan vara viktiga för individens upplevelse av trygghet, autonomi och självkänsla © Anette Skårner

Kontextuella faktorer: socialt nätverk och socialt stöd Relationen till andra människor central - det sociala nätverket kan erbjuda både möjliggörande och begränsande strukturer för den som vill ta sig ur ett missbruk. ”Ett personligt socialt nätverk är en uppsättning relationer, genom vilken individen upprätthåller sin sociala identitet och erhåller emotionellt stöd materiell hjälp och olika tjänster, information och nya sociala kontakter” (Marsella & Snyder 1981 s 156). Begreppet hjälper oss att förstå en helhet, ett relationellt system av interaktioner. Definitionen lyfter fram två viktiga aspekter av ett socialt nätverks psykosociala betydelse, dels att individens sociala identitet formas av de närvarande relationerna, dels relationernas konkreta funktion:gemenskap, stöd och utvecklandet av nya sociala relationer. © Anette Skårner

Kontextuella faktorer: socialt nätverk och socialt stöd Meningsfulla och stödjande relationer till familj och vänner är centrala element i uppbyggnaden av ett missbruksfritt liv. Själva existensen av ett socialt nätverk innebär inte automatiskt stöd Det emotionella klimatet i relationen påverkar hela stödprocessen - vad som efterfrågas, erbjuds och accepteras Ärlighet,pålitlighet och förtroende - ambivalens, beroende och konflikt Viktiga närstående som partner och vänner som själva missbrukar Ensamhet efter ett uppbrott, särskilt frånvaro av nära och kontinuerliga vänskapsrelationer

… kräver komplexa förändringsstrategier… Komplexa problem… … kräver komplexa förändringsstrategier… © Anette Skårner

Ett socialt perspektiv i missbruksvården En mer ingående kartläggning och analys av klientens sociala nätverk kan ge värdefull kunskap om klientens totala livssituation. Försöka skapa goda förutsättningar för att de krafter i klientens sociala nätverk som gynnar hans/hennes strävan att leva ett missbruksfritt liv utvecklas och att de krafter som bidrar till missbruk motverkas och försvagas. Identifiera vilka personer och vilket socialt stöd i individens omgivning som kan fylla en stödjande funktion i rehabiliteringen och att stärka dessa personers betydelse och de insatser de kan göra. Arbeta med klientens kapacitet att söka och tillvarata konstruktivt stöd i sina nätverk, liksom att distansera sig från destruktivt stöd. © Anette Skårner

Forts… Underlätta för klienten att ta sig in i nya sociala sammanhang och återknyta brutna sociala band för att understödja den förändring av identiteten som är förknippad med en omorientering av det sociala livet. Även närstående kan behöva stöd, särskilt utsatta är barn som har föräldrar som missbrukar. Materiella grundresurser som egen bostad, meningsfull sysselsättning och stabil försörjning kan vara centrala delar i en rehabilitering. Kvaliteten på relationen till de professionella hjälparna. © Anette Skårner

Till sist… Det sociala perspektivet klargör att behandling knappast kan bli mer än en begränsad del av människors liv – även om kontakten periodvis kan vara både intensiv och betydelsefull. I ett längre perspektiv är det vad som händer utanför denna arena som är det väsentliga för vilken riktning förändringsprocessen tar. Samhällets insatser för att få fler människor att lämna missbruket är alltså inte bara en vårdfråga, utan en del i en större och komplexare social och politisk fråga som bland annat handlar om hur det samhälle ser ut som möter den som försöker upphöra med sitt missbruk. © Anette Skårner

Lästips: Alasuutari, P (1992) Desire and Craving. A Cultural Theory of Alcoholism. Albany: State University of New York Press Bergmark, A & 0scarsson, L (1988) Drugmisuse and Treatment- A Study of Social Conditions and Contextual Strategies. Stockholm: Almqvist & Wiksell International Bergmark, A & Oscarsson, L (2000) Viket är problemet? Perspektiv på alkoholproblemets karaktär. I Berglund et al. Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS och Liber Förlag Blomqvist, J (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. FoU-rapport 1999:16 Vaxholm: Bjuner och Bruno Blomkvist, J (2002) Att sluta med narkotika med och utan behandling. FoU-rapport 2002:2 Stockholm: Socialtjänstförvaltningen FoU-enheten Fingarette, H (1989) Heavy Drinking: the myth of alcoholism as a disease. Berkely:University of California Press Fuchs Ebaugh, H R (1988) Becoming an ex, The Process of role-exit. Chicago: University of Chicago Press Giddens, A (1995) Intimitetens omvandling. Kärlek, sexualitet och erotik i det moderna samhället. Nora: Nya Doxa Hübner,L (2001) Narkotika och alkohol i den allmänna opinionen. Stockhplm: Stockholms universitet, institutionen för socialt arbete Hilte, M (red) (2005) Kön behandling och kunskap - om olika vägar ut ur missbruk och social marginalisering. Lund:Studentlitteratur Lalander, P (2009) Respekt: gatukultur, ny etnicitet och droger. Malmö:Liber Lindgren, S-Å (1993) Den hotfulla njutningen. Att etablera drogbruk som samhällsproblem. Stockholm/Stenhag: Symposium Graduale Lindstein, T (2001) Vändpunkten - ur barnen och ungdomarnas perspektiv. Stockholm: Gothia Marsella, A & Snyder, K (1981) Stress, Social Support and Scizophrenic Disorders: Towards an Interactional Model. Schizophrenia Bulletin, 1981:7 Skårner, A (2001) Skilda världar? En studie av narkotikamissbrukares sociala relationer och sociala nätverk. Göteborg: Göteborgs universitet, institutionen för socialt arbete Svensson, B (2007) Pundare, jonkare och andra - med narkotikan som följeslagare. Stockholm:Carlssons West,R (2006) Theory of addiction. Oxford: Blackwell Publishing