Delirium – konfusion - förvirring Mirek Surowiak specialistläkare Geriatriska Kliniken - Huddinge

Delirium ett av de äldsta kända medicinska tillstånden för 2500 år sedan i Hippocrates texter hyper- och hypoaktiv form hos 50% av äldre patienter inlagda på sjukhus ofta feldiagnostiserad

Vad är konfusion? Enl DSM IV: (Diagnostic and Statistical Manual) Medvetandestörning Kognitiva förändringar Störningen utvecklas under kort tid (vanligen timmar eller dagar) Det finns hållpunkter från anamnes, somatisk undersökning eller laboratorieresultat att störningen är en direkt fysiologisk följd av somatisk sjukdom/skada.

patofysiologi Acetylokolin brist/sänkning GABA Dopamine NE Icke specifik manifestation av generelaliserad reduktion av cerebral metabolism och nerreglering av neurotransmision p.g.a: Acetylokolin brist/sänkning GABA Dopamine NE Specific receptors ( e.g., steroid) Alteration of blood flow, inflammation

Delirium prodromal fas trötthet, koncentrationssvårigheter, oro, irritation, depression trötthet på dagen eller sömnstörning

Delirium deliriumfas störningar under sömn- och vakenhet nattliga störningar: mardrömmar dagtid: ”drömmar” medvetanderubbning nedsatt medvetande dimmig medvetande

Delirium deliriumfas nedsatt uppmärksamhet nedsatt tankeförmåga nedsatt förmåga att hantera information försämrat omdöme språkliga störningar

Delirium deliriumfas minnesstörning störningar i varseblivning främmande saker bedöms som bekanta störningar i varseblivning psykomotoriska störningar störningar i känslolivet fluktuation

Riskfaktorer för konfusion Patient faktorer: Ålder Kognitiv svikt Svåra samtida sjukdomar Tidigare episod med konfusion

Riskfaktorer för konfusion Farmakologiska faktorer: Behandling med många droger Tablett och alkoholberoende Droger som kan ge konfusion Antikolinerga läkemedel Högdosneuroleptika Bensodiazepiner

Riskfaktorer för konfusion Omgivningsfaktorer Sensorisk brist Syn och hörselnedsättning Social isolering Ny miljö Stress Orörlighet / Minskad aktivitet

Hur vanligt är konfusion? Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år: Bland medicin och kirurgpatienter ca 15% På akuten ca 10% Efter ortopedisk kirurgi mellan 25 och 50%. Efter elektiv hjärtkirurgi på patienter i alla åldrar ca 14%.

Hur vanligt är konfusion? Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år: Konfusion är vanligare bland sjukhemspatienter än bland de som bor hemma. Majoriteten av Alzheimer patienter har återkommande episoder med konfusion

Patienters upplevelser under konfusion Fruktan-känsla av hot mot den egna personen eller mot närstående ”Jag var livrädd att de skulle ge mig en giftinjektion” Misstänksamhet mot personal, anhöriga, andra patienter

Diffdiagnoser Konfusion Demens Depression Psykos Debut: akut smygande fluktuerande fluktuerar Duration: tim/v år v/mån v/mån Medvetande: grumlat klart klart klart Uppmärk- samhet: fluktuerar normal ofta normal ofta normal Kognition: nedsatt nedsatt normal normal Orientering: nedsatt nedsatt normal ofta normal Hallucinat: syn syn saknas ofta hörsel

vanliga orsaker till delirium infektion urinretention kardiovaskulära orsaker: hjärtinfarkt mediciner CNS: epilepsi, stroke, kronisk subduralhematom Smärta Ofta i kombination med: dehydrering, elektrolytrubbningar, näringsbrist, under-överstimulering

Konfusionsframkallande läkemedel Antikolinergika Bensodiazepiner NSAID Antiarytmika ssk digoxin , beta-blockerare Steroider Antiepileptika Analgetika, morfin, doloxene Cytostatika

rekommendationer från Läkemedelsverket Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom rekommendationer från Läkemedelsverket Farmaka i Fokus Nummer 5 December 2008

Starkt stöd för initial icke-farmakologisk behandling Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att initiala interventioner av icke-farmakologisk art kan ge goda effekter på beteende och psykiska symtom.

Starkt stöd för initial icke-farmakologisk behandling I första hand bör man utreda tänkbara och utlösande orsaker till att patienten blivit orolig och aggressiv. När uppstod symtomen? Tid på dygnet? I vilket sammanhang? Relation till omgivningen? Kan någon psykisk eller kroppslig sjukdom ligga bakom? Hos en dement person kan aggressivitet vara ett uttryck för överträdelser av den privata sfären skrik kan vara ett uttryck för ångest eller för att bli övergiven, vandring kan vara ett uttryck för hemlängtan. Obehandlad smärta, fraktur, förstoppning och urinretention kan i sin tur framkalla BPSD.

Vilka läkemedel bör sättas ut? I nästa steg ska du göra en översyn av patientens aktuella farmakologiska behandling. Läkemedel som kan orsaka konfusion och har en negativ effekt på CNS bör sättas ut eller om inte detta går så bör dosen sänkas. Antikolinergika, Bensodiazepiner, NSAID, Antiarytmika ssk digoxin , beta-blockerare, Steroider, Antiepileptika, Analgetika (morfin), INTERAKTIONER !!!! Utebliven effekt av medicinering !!! Överdosering !!!

Individens behov och välbefinnande i fokus I steg 3 gäller det att optimera vårdmiljön och bemötandet. Är basala mänskliga behov tillfredsställda såsom mat, dryck, närhet, trygghet, meningsfull syssla, sömn, rörlighet/aktivitet skötsel av basala kroppsliga behov För patienter i särskilt boende är det viktigt med utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen.

Individens behov och välbefinnande i fokus Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas medverkan. Studier visar att: det inte primärt är beteendet i sig som orsakar svårigheter och påfrestningar utan snarare det faktum att beteendet är svårt att tolka och förstå.

Individens behov och välbefinnande i fokus Specifika vårdinsatser såsom musik, vårdarsång, djurterapi, massage, reminiscens (stimulera gamla minnen med stöd av fotografier, föremål eller musik), massage med mera har i studier visat att man kan uppnå positiva effekter i direkt anslutning till att insatsen ges men det är svårt att utvärdera långtidseffekter. Det är dessutom svårt att skilja mellan effekter av positiv uppmärksamhet från vårdpersonal och de specifika vårdinsatserna. Det är viktigt att metoderna tillämpas kritiskt och med individernas behov och välbefinnande i fokus.

Steg 4 farmakologisk behandling Sista steget – överväg farmakologisk behandling

farmakologisk behandling Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas Memantin (Ebixa) kan ha effekt vid agitation och aggressivitet

farmakologisk behandling Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en ökad dödlighet. Behandlingstiden bör vara kortast möjlig med utvärdering av effekt och ev biverkningar inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet.

farmakologisk behandling Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid med adekvat övervakning av patienten. Biverkningarna kan vara påtagliga med risk för fall och påverkan på kognitiva funktioner. Vid långtidsbehandling kan man förväntas utveckla ett beroende vilket kan leda till utsättningsreaktioner med svår oro/ångest. Nyinsättning av regelbunden bensodiazepinbehandling kan således ej rekommenderas vid BPSD.

Sammanfattande praktiska rekommendationer Utredning/kartläggning av miljö/sjukdom… Översyn av farmakologisk behandling Optimerad vårdmiljö och bemötande Alternativ farmakologisk behandling

UTREDNING Utredning: Hb, P-Glu, Na, K, Ca, Urea (krea/clearance) T4/TSH, CRP, SR, U- sticka, EKG. DT skalle?