Dagens föreläsningsbilder finns på tonhuset.blogg.se klicka på ”Geriatriskt Forum 100916”

Etiska dilemman i vardagen kunskap, teamarbete, etisk analys fordras i god palliativ vård – och i god geriatrisk vård Gunnar Eckerdal överläkare Palliativa teamet Kungsbacka Närsjukhus gunnar.eckerdal@lthalland.se

Etik i vården - till vardags Kompetens Ordning Kärlek Exemplet palliativ vård:

Kompetens - ordning - kärlek Utgå från att de patienter/närstående som möter ett palliativt team förväntar sig att medlemmarna skall ha hög kompetens! Vi skall kunna mer än övriga vårdaktörer om Orsakerna till plågsamma symtom Symtomlindring Psykologiska försvar och sorg Etisk reflektion Först lära, sedan sätta upp skylten

Märta 66-årig ensamstående kvinna med äggstockscancer med spridning i buken. 2 stomier, emellan dessa en vätskande fistel. Tidigare strålbehandlad och efter detta mycket skör hud i ljumskarna. Avföringsinkontinent, KAD. Tidigare relativt mycket smärtor. Morfin viss effekt, bra effekt av Toradol. Illamående nästan jämt. Provat de flesta läkemedel, inget fungerar riktigt bra, alla ger mer eller mindre biverkningar. Förtvivlad. Ber läkaren om injektion som dödar.

Etisk analys - aktörer Patienten De närstående Mina arbetskamrater Jag Andra vårdteam Andra patienter Skattebetalare .....

Märta Hittills klarat sig hemma i bostaden med hjälp från hemsjukvården och från sin far (då 92 år gammal). Under dagarna har det varit mycket pyssel med omvårdnad, framförallt på grund av att det kommer avföring helt nyckfullt. Bandagering svår. Patienten är själv sjuksköterska. Hon har skrivit läromedel om palliativ vård! Vill helst få en sista bok klar innan hon dör. Ändå ber hon om dödande injektion….

Aktörer Märta Märtas 92-årige far Hemsjukvårdsteamet Gunnar Medarbetarna i teamet Framtida patienter som ber om dödande injektion

Etisk analys – syna alternativen ”Jag kan inte ge injektionen du efterfrågar, men jag stannar hos dig om du vill” ”Låt oss prova en högre dos Haldol – även om det ger mycket trötthet” ”Du kan få medicin så att du får sova – palliativ sedering” ”Jag är beredd att ge injektionen, trots att det inte är tillåtet” ”Jag går på ledighet, du får vända dig till någon annan”

Etisk analys – prova perspektiven Autonomi Inte skada Göra gott Tala sanning Rättvisa Värdighet

medicinska risker medicinska fördelar ickemedicinska ickemedicinska nackdelar fördelar

Multiprofessionellt vårdteam Diskuterad och delad värdegrund Definierat uppdrag - gränser Rätt kompetens för den vård man bedriver Regelbundna teamronder Sekretess utåt – delad information inåt Vilka professioner skall finnas med? Alltid sjuksköterska, läkare och minst en ytterligare profession representerad i teamet – om det är ett palliativt team

Märta Ny diskussion om fördelar och nackdelar med olika illamåendeminskande läkemedel. Accepterar ny strategi med högre doser med kalkylerad ökad slöhet. Får mer Haldol och blir tröttare, sover fler timmar per dygn. Men illamåendet besvärar henne nu sällan. Hon hinner bli klar med sin bok. Hon avlider ett par veckor senare med sin far vid sin sida. Under denna tid upprepar hon inte sin begäran om eutanasi

Kompetens - ordning - kärlek Förbered första mötet Varför är vi här Vem är du? Vilka är vi? Vilken är vår överenskommelse? Följande möten måste bli lika bra eller bättre Svik inte en döende människa!

Gunnars deklaration om rättigheter i sjukvården (1998): §1 Envar har rätt att få det han blivit lovad. §2 Ingen har rätt att lova det han inte tänkt hålla. §3 Ingen har rätt att lova något på andras vägnar.

Ordningsfrågor: Tydlighet vad beträffar uppdrag Tillgänglighet och kvalitet lika 365 dagar/år Organiserad uppföljning efter dödsfall Aktivt uppsökande arbete för att palliativ vård skall vara tillgänglig för alla – oavsett diagnos Teamet utvecklar ständigt sin kompetens Stopp när resurserna inte stämmer med uppdraget

Fler ordningsfrågor: Jag måste respektera min teammedarbetares bedömning/beslut/arbete. När vi är oense – belys problemet på teamrond Alla i teamet har ansvar för att teamet fungerar Jag måste ta ett steg tillbaka när jag märker att jag inte orkar Jag måste uppmärksamma min medarbetare när jag märker att han/hon inte orkar

medicinska risker medicinska fördelar ickemedicinska ickemedicinska nackdelar fördelar

Syna argumenten noga! Deklarera de medicinska för- och nackdelarna Läkaren skall ha stor tyngd i den avvägningen Lyssna efter icke-medicinska för- och nackdelar Patienten skall ha stor tyngd i den vägningen Lyssna mycket på medarbetare i teamet Hjälp närstående förstå att de inte skall bestämma Dokumentera!

Syna argumenten noga! Exempel 77-årig man som återhämtat sig väl efter stroke. Neglekt åt höger, själv övertygad om att han nu kan börja köra bil igen. 92-årig kvinna med diabetes, hjärtsvikt och nyupptäckt stor parotistumör, som inte kan behandlas. Lite inkontinent, resurin 475 ml. Patienten vill inte ha KAD och inte tappas. 84-årig dement man på boende. Blir mycket upprörd när medpatient lägger sig i hans säng på nätterna. Personalen vill låsa hans dörr.

Kompetens - ordning - kärlek

Lagstiftningens riktning Trygghet Säkerhet Respekt Lindring från plågor Innehåll i vardagen Framtidshopp

De friskas förväntningar Valfrihet Information Valuta för pengarna Rätt att reklamera Tillgänglighet Garantier

Får man önska sig: Mening Förlåtelse Hopp inför döden Relation Ge kärlek

Utmaningen blir Att utan förutfattade meningar nyfiket närma sig den andre med en utsträckt hand. ”Jag är tacksam att få möta dig. Berätta!” ”…………………” ”Vad tänker du att jag kan bidra med?” ”Bra! Det stämmer med mitt uppdrag och min kompetens. Men kanske inte …… När det gäller det är det bättre att du får möta …… Vill du ha min hjälp att knyta den kontakten?”

Kanske så här...... ”Jag är tacksam att få möta dig. Berätta!” ”Det kommer bara blod när jag kissar” ”Vad tänker du att jag kan bidra med?” ”Jag vill veta vad orsaken är. Helst hjälp att bli botad. Och när jag ändå är här kanske du kan fixa vaccin, jag ska resa till Vietnam om 2 veckor” ”Bra! Det stämmer med mitt uppdrag och min kompetens. Men kanske inte det med vaccin. När det gäller det är det bättre att du vänder dig till en vaccinationscentral. Vill du ha min hjälp att knyta den kontakten?”

Eller..... ”Jag är tacksam att få möta dig. Berätta!” ”Det kommer bara blod när jag kissar” ”Vad tänker du att jag kan bidra med?” ”Jag vill inte veta vad orsaken är. Men jag vill att det slutar blöda, blodet skrämmer mig.” ”Bra! Det stämmer med mitt uppdrag och min kompetens. Vi har tagit ett prov nu, och du kommer att få medicin, som jag räknar med skall göra att blödningen slutar”

Eller.... ”Jag är tacksam att få möta dig. Berätta!” ”Det kommer bara blod när jag kissar” ”Vad tänker du att jag kan bidra med?” ”Jag vet vad orsaken är. Och det skrämmer mig inte längre. Men kan du förklara för min hustru vore jag tacksam.” ”Bra! Det stämmer med mitt uppdrag och min kompetens. Jag skall tala med henne. Kan jag tala med henne helt öppet om sjukdomen, om hon frågar?”

Ibland är utmaningen större.... ”Jag är tacksam att få möta dig. Berätta!” ”Jag är så ensam” ”Vad tänker du att jag kan bidra med?” ”Inte vet jag. Får jag sitta här i ett hörn ett tag bara” ”Bra! Det stämmer med min kompetens, men inte med mitt uppdrag. Det finns faktiskt mötesplatser för ensamma. Vill du ha min hjälp att knyta den kontakten?” ”Men en stund får du gärna sitta här. Vill du ha lite kaffe?” ”Tack”

I palliativ vård är det lika viktigt som i all annan vård att definiera kompetens och gränser. Men det är möjligen tillåtet/möjligt/nödvändigt att gå en liten bit till Det sker genom att teamets medlemmar gemensamt förmedlar empati/omtanke/engagemang Kanske är det kärlek?

Palliativ vård handlar bland annat om viktiga möten Palliativ vård handlar bland annat om viktiga möten. Gå till det mötet med varsamhet. Ibland säger vi att vi har ett så fantastiskt arbete. Det jag kan bidra med gör skillnad för en människa i en utsatt situation. Tänk på det nästa gång du möter en patient! Varför inte börja med ”Tack för att jag får komma till dig idag...” Kanske är det kärlek?

Dagens föreläsningsbilder finns på tonhuset.blogg.se klicka på ”Geriatriskt Forum 100916”