Hemodynamisk monitorering Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Palpation, inspektion och auskultation är hörnpelare i kliniska bedömningar! Ordet monitorering kommer från latinets Monere som betyder varna, påminna. Målet med alla monitoreringssystem är att uppmärksamma vårdgivaren på förändringar så att patienten kan optimeras. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Blodtryck Monitorering av BT sedan länge rutin. Varför? Lätt att mäta! Vad säger blodtryck om genomblödning? Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden I aortaroten är tryckvågen rundad med tydlig dikrotisk notch. Vid mätning längre perifert blir kurvan spetsigare och det dikrotiska hacket ofta mindre uttalad. Perifert kan ”staplande” av reflekterade tryckvågor leda till förhöjda systoliska och lägre diastoliska tryck. Vid vasodilatation blir perifert uppmätta tryck istället ofta falskt låga. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Noninvasiv blodtrycksmonitorering Oscillationer i trycket i manschetten används för att uppskatta blodtrycket. De första oscillationerna kan användas för att approximera systoliskt tryck medan de maximala oscillationerna på ett bättre sätt ger medeltryck. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Noninvasiv blodtrycksmonitorering Många noninvasiva system använder en algoritm för att utifrån uppmätt MAP beräkna systoliskt och diastoliskt tryck. Noninvasivt uppmätta tryck stämmer i regel väl med invasiva tryck. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Invasiv artärtrycksmonitorering På 1930-talet beskrevs blodtrycksmätning via metallnål. 1946 rapporterade Lambert och Wood om kanylering med kateter och tryckmonitorering därifrån. Tryckvågor vid kateterspetsen fortplantas via en vätskepelare till en transducer som omvandlar dem till en elektrisk signal. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Slangarnas längd, diameter, elasticitet och vätskans densitet är viktiga för systemets resonans. Luftbubblor i slangarna kan leda till såväl under- som överdämpning. Data från invasiv tryckmätning är inte nödvändigtvis mer korrekta än data från ett noninvasivt system! Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Vad är ett odämpat system? Om membranet i transducern sätts i rörelse för lätt kan det fortsätta svänga för länge – om en andra tryckvåg träffar membranet medan det oscillerar kan den mekaniska energin adderas eller subtraheras. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Vad är ett (över)dämpat system? System med ett för styvt membran där det systoliskt trycket underskattas. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Tryckmätning i A radialis tenderar att fungera lite dåligt vid uttalad vasodilatation, såsom efter ECC ffa om pat varit nedkyld. Detta kan ge dålig tryckmonitorering när den behövs som allra bäst. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Vad göra? 1. Alltid använda femoralis – behäftat med komplikationer 2. Genom att komprimera distalt om katetern i radialis kan man ofta avslöja den aorto-radiala gradienten Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering Artärkurvan ger mycket mer information än bara systoliskt, diastoliskt och medelartärtryck. T ex 1. Komplexens utseende Smala, toppiga komplex talar för låg slagvolym, jmf de olika artärkurvorna på nästa sida. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden 2. Pulstryckens utveckling - stigande/ökande pulstryck talar för att slagvolymen förbättras (vid sjunkande pulstryck upprätthålls blodtrycket mha uttalad vasokonstriktion vilket initialt höjer det diastolisk blodtrycket). Se utvecklingen av pulstryck precis efter maskin- avgång på nästa sida (röd kurva är artärkurva med mycket långsam svephastighet). Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden CVP-monitorering Monitorering av CVP är ett försök att få information om hjärtfunktion och fyllnad. Höger förmak och kammare har mycket hög compliance och även vid normalfysiologiska förhållanden är det långt ifrån säkert att volymsförändringar följs av förändringar i CVP. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. CVP-monitorering Vissa har t o m velat använda CVP för att värdera vänsterkammarens fyllnad, men detta är behäftat med massor av felkällor. ∑ Enstaka CVP-värden säger väldigt lite. Trender kan dock ge värdefull information. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden a-våg förmakskontraktion x-descent förmakets relaxation v-våg venöst inflöde i HF mot stängd tricuspidalklaff y-descent tricuspidalklaffen öppnas och blod rinner in i HK C-våg tros skapas av tricuspidalis buktar in i förmaket under början av kammarsystole Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Monitorering av PA-tryck Indikationer Kontraindikationer Inläggning av PA-kateter Hemodynamiska parametrar Komplikationer Tolkning av data Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Massor av studier har gjorts beträffande nyttan av detta ”hög-invasiva” sätt att monitorera, och de flesta av dessa har visat att PA-katetern ej gör nytta utan i vissa fall t o m skada. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Robin ED. Death by pulmonary artery flow-directed catheter (Time for a moratorium). Chest. 1987;92:727–731 Dalen JE, Bone RC. Is it time to pull the pulmonary artery catheter?. JAMA. 1996;276:916–918 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Chittock et al visade dock att svårt sjuka kunde ha nytta av PA-kateter: 7310 kritiskt sjuka studerades och de med APACH II > 31 hade lägre mortalitet, medan de med lägre APACHE II hade ökad mortalitet om de monitorerades med PA-kateter. Crit Care Med 32:911, 2004 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Indikationer Stora operationer med stora vätskeskift och ev stor blödning hos pat med: - HK-svikt och PHT Grav vänstersvikt som ej svarar på behandling Kardiogen eller septisk chock med MOF Hemodynamisk instabilitet som kräver IABP Levertransplantation Hjärttransplantation Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Kontraindikationer Absoluta: Tricuspidal- eller pulmonalisstenos Fallots tetrad Tumor/massa i HF eller HK Relativa: Allvarlig arytmi Koagulopati Nyligen insatta PM-trådar Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Inläggning av PA-kat Introducer, lämpligen via v jug int dx. Ballongen fylls med luft när PA-katetern förts in 15-20 cm. Använd kateterns kurvatur för att guida den genom förmaket och kammare. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Inläggning av PA-kat Med ballongen blåst ska katetern matas in med jämn hastighet under det att tryckkurvan granskas – karakteristiska förändringar ger information om var kateterspetsen befinner sig. Man bör komma in i kammaren med 35-45 cm i hudytan och i lungartären med 45-55 cm i hudytan. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts inläggning PA-kateter När man väl kommit ut i lungartären ska man fortsätta till ocklusionsläge då den systoliska komponenten försvinner och kurvan får utseende som en CVP-kurva. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Hemodynamiska parametrar Ocklusionstrycket är ett praktiskt sätt att uppskatta det end-diastoliska trycket i vänsterkammaren - inget tryckfall skall ske i en stillastående vätskepelare Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Hemodynamiska parametrar CO beräknas m h a termodilution; med enklare PA-kateter med intermittent teknik. Man sprutar då in en bestämd mängd (kall) NaCl förbi en termistor och in genom kateterns proximala port. Temperaturförändringarna registreras vid kateterspetsen och flödet beräknas med Stewart-Hamiltons ekvation. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Vid hög CO kommer temperaförändringen hastigt följt av snabb wash-out Vid låg CO blir förändringarna långsammare Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Hemodynamiska parametrar Vid intermittent mätning bör man upprepa mätningen några ggr tills man fått 2-3 kurvor som liknar varandra och ser bra ut. Eftersom blodflödet i lilla kretsloppet varierar med andningscykeln bör injektionerna ske i samma del av andningscykeln varje gång. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Kontinuerlig monitorering av CO Moderna PA-katetrar kan kontinuerligt mäta CO. Detta sker m h a ett filament som sitter på utsidan av den del av katetern som ligger i högerhjärtat. Filamentet hettas upp och får kallna i ett bestämt mönster och värmer då upp blodet lite. Temperaturförändringarna registreras vid kateterspetsen. In vivo och in vitrostudier har visat god korrelation mellan kontinuerlig CO-monitorering och andra metoder. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Kontinuerlig monitorering av CO För att denna teknik ska fungera måste temperaturen på den centrala blodvolymen vara stabil – vid pågående snabb rescucitering kan man förvänta sig felvärden. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden SvO2 Det finns också kateterar som kontinuerligt mäter den centralvenösa saturationen. SvO2 är beroende av artärblodets O2 innehåll (Hb & SaO2), det metabola O2-behovet och CO. Om syrgasinnehållet och behovet är relativt konstanta kan SvO2 användas som en trendmonitor för hjärtminutvolymen. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. SvO2 Monitorering av SvO2 är ett sätt att värdera om syrgasleveransen motsvarar vävnadernas syrgasbehov. Om Ficks ekvation skrivs om får vi: SvO2 = SaO2 – VO2/(CO x 1,34 x Hb) Minskande SvO2 kan indikera: ↓CO, ↑O2-konsumtion, ↓Hb, ↓arteriellt O2-innehåll Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Komplikationer Frånsett komplikationerna till centravenös access finns vid PA-kateterisering risk för arytmier, ruptur av lungartär, knutbildning och trombo-emboliska komplikationer. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Arytmi VES förekommer ofta vid införandet och borttagandet av katetern. Risken för allvarlig arytmi störst hos pat med pågående ischemi och nyligen genomgången HK-infarkt. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Arytmi Risk finns också för påverkan på den högra skänkeln i retledningssystemet när katetern förs genom högerkammaren -> pat med bifascikulärt block kan utveckla AV-block III. Möjlighet finns att till dessa patienter använda kateter med pacingfunktion. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Lungartärblödning Mycket allvarlig komplikation! Ballongen ska alltid vara fylld med 1,5 ml luft när den läggs in och man måste vara väl medveten om att katetern ofta migrerar distalt efter inläggningen -> var uppmärksam på PA-kurvans utseende och titta noga på kurvan när ballongen fylls för att mäta ocklusionstryck. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Hur veta om kateterspetsen ligger rätt?? Kurvan nedan är en PA-kurva där ballongen blåsen upp vid ”första vita fläcken” och tömmes vid den andra. De 5-6 liksidiga trianglarna i mellersta delen av kurvan är ”patologiska V-vågor”. Var uppmärksam på kurvans utseende – om den skulle se ut sådan trots att ballongen var tom innebär det att katetern har ”spontanwedgat”. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Om man får ocklusiontryck innan ballongen fyllts helt bör man tömma ballongen och backa katetern några centimeter. Detta för att katetern, om den migrerar ytterligare, kan hamna i wedgeläge. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Knutbildning på katetern Mycket ovanlig komplikation som kan uppkomma vid insättandet. Bör misstänkas om man får motstånd när katetern backas ut. Vanlig lungröntgen påvisar ofta knuten och skickliga angiograförer har ibland lyckats knyta upp knuten m h a andra kateterar. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Andra komplikationer - Om katetern spontanwedgar finns risk för infarcering av lungvävnad. - Risk för septikemi orsakad av PA-kateter troligen låg om man använder bra teknik vid inläggandet och inte låter katetern sitta mer än 7 dagar. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Tolkning av data Normalvärden uppmätta tryck: HF 1-10 mmHg HK 15-30/0-8 mmHg A Pulmonalis 15-30/5-15 mmHg Medeltryck A Pulm 10-20 mmHg PAOP 5-15 mmHg VF 4-12 mmHg VK 90-140/4-12 mmHg Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Tolkning av data Normalvärden beräknade parametrar: CI 2,8 - 4,2 L/min/m2 SV 50 -110 ml LVSWI 45 – 60 gram-meter/m2 SVR 900 – 1400 dynes.sec.cm-5 SVRI 1500 – 2400 dynes.sec.cm-5/m2 PVR 150 – 250 dynes.sec.cm-5 PVRI 240 – 400 dynes.sec.cm-5/m2 Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Tolkning av data Normalvärden parametrar ang. O2-leverans: CaO2 18-20 ml/dl Blandvenöst O2-innehåll 13 – 16 ml/dl Arteriovenös differens 4 – 5,5 ml/dl DO2 800 – 1100 ml/min VO2 150 – 300 ml/min Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Tolkning av data För att ocklusionstrycket ska spegla fyllnadtrycket för VK ska kateterspetsen ligga i West Zon III av lungvävnaden (dvs där det intravaskulära trycket är större än trycket i alveolerna under hela andningscykeln, så att kärlen aldrig är sammanfallna). Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden För att försäkra sig om att katetern ligger i West Zon III kan man prova att aspirera blod från distala lumen när katetern är wedgad. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Andra metoder för CO-beräkning 1. Indikator-spädnings-teknik 2. Transpulmonell termodilution 3. CO-beräkning utifrån artärkurvans utseende Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Indikator-spädnings-teknik Innan termodilution introducerades använde man en indikator som injicerades centralvenöst och varefter man lät blod på artärsidan passera en densitometer för att bestämma dess koncentration. Utifrån arean under kurvan kunde man sedan bestämma CO. Introduktionen av Litiumklorid som indikator gav denna teknik en renässans. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Forts. Indikator-spädnings-teknik Lithium Dilution CO system (LiDCO) Små doser Litiumklorid kan injiceras i PVK och en litiumkänslig elektrod kopplad till en vanlig artärkateter mäter litiumkoncentrationen. Ger värden som stämmer med PAC termodilution i de flesta kliniska situationer. Systemet har sedan en kontinuerlig CO-beräkning utifrån artärkurvans utseende. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Transpulmonell termodilution Samma princip som termodilution med PA-kateter, men temperaturförändringarna detekteras av en artärkateter med en termistor. PiCCO använder denna tekni och ger sedan kontinuerlig mätning utifrån artärkurvans utseende. Systemet uppskattar också global end-diastolisk volym och extravaskulärt lungvatten. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

CO-bestämning utifrån artärkurvans utseende Sambandet mellan slagvolym och pulskurva kan beskrivas som: SV = P x K där K är en konstant beroende av resistans och compliance i artär-cirkulationen och P är en indexering av pulsatiliteten. PiCCO och LiDCO bestämmer K utifrån annan metod medan Vigileo/Flowtrac beräknar K utifrån demografiska data (längd, vikt,kön, ålder) och karakteristika i artärkurvan. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Andra tekniker….. Vigileon kräver ingen kalibrering utan beräknar konstanten K utifrån ålder, vikt, längd, kön och artärkurvans karaktäristika. Vigileon anses ge pålitlig information under de flesta steady-state förhållanden. Vid snabba förändringar i kärltonus anses den dock - liksom PiCCO och LiDCO – ej vara tillförlitlig. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden

Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden Forts. Andra tekniker …. Med tiden kommer de mindre invasiva teknikerna att bli mer tillförlitliga, kraftfulla och användbara för hjärtkirurgiska patienter. Problemet att de ger dålig information om ”högersidan” samt är dåligt användbara tillsammans med IABP kvarstår dock. Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden