Mer sammanhållen vård och färre återinläggningar Mars 2013

Vad vill vi åstadkomma och varför Det finns 1 021 vårdplatser inom länet, knappt 140 av dem är upptagna av patienter som återinlagts akut inom 30 dagar efter sitt förra vårdtillfälle Vi vet att det är möjligt att med relativt enkla, evidensbaserade åtgärder minska akuta återinläggningar och vi tror att det är ett bra sätt att öka vårdkvaliteten och utnyttja våra resurser bättre Därför gör vi nu omgående en förändring i ersättningsmodellen både för primärvården och specialistvården. Syftet är att ge verksamheterna resurser att förbygga återinläggningar och premiera de som lyckas. Vi är först ut av alla landsting i Sverige med detta, nio ytterligare landsting står i startgroparna. Vi tror oss kunna se effekter redan före sommaren 2019-01-16

Landstingets strategi Högkvalitativt omhändertagande och ökat ansvarstagande för resursbehövande patienter Använda all den kraft, vilja och utvecklingsarbete som pågår i Ledningskraft Säkra att specialistvården identifierar patienterna och att primärvården får information om och agerar när de vet vilka patienter som riskerar återinläggning Kontinuerligt lära från interventioner för mer sammanhållen vård och effektiv utskrivning Involvera patienten mer Ersättningssystem som premierar minskade återinläggningar för alla vårdaktörer Detta bygger vidare på den grunden vi lagt inom områden vi arbetet mycket med de senaste åren! Rätt läkemedelsbehandling och läkemedelsgenomgångar, riskbedömningar och förebyggande åtgärder för att minska fall, trycksår, dålig munhälsa och undernäring. God vård vid demenssjukdom och i livets slutskede ingår. 2019-01-16

Verktyg 1: Vårdepisodersättning Modellbeskrivning Vårdepisodersättning i slutenvården från 1 januari 2013 för patienter med diagnosen hjärtsvikt eller KOL Vårdgivare får en förhöjd ersättning vid första vårdtillfället för att ta ett förlängt ansvar för patienten En första återinläggning inom 30 dagar efter vårdtillfället genererar inga nya intäkter Förväntade vinster Signalvärde att den specialiserade vården har ett förstärkt ansvar för sammanhållen vård för kroniska patientgrupper En förstärkt initial ersättning möjliggör ett ökat fokus på ett högkvalitativt och förebyggande arbete tidigt för patienten Vårdepisodersättning belönar vårdgivare för ett högkvalitativt omhändertagande och för att förebygga återinläggningar 2019-01-16

Verktyg 2: Prestationsersättning för fokusutskrivning Ersättning till primärvården Ersättning till specialiserad vård 4,9 mkr satsas under 2013 för att minska återinläggningar 600 kr ges per fokusutskrivning för ett förstärkt omhändertagande med mål om att minska återinläggningar Ifall en fokuspatient återinläggs inom 30 dagar från utskrivning görs ett avdrag med 600+300 kr 2,1 mkr satsas under 2013 för att minska återinläggningar 200 kr ges per fokusutskrivning för: Remiss till primärvården inom ett dygn från utskrivning Uppföljande telefonsamtal inom 72 timmar Prestationsersättningen ges för fokusutskrivningar som sker under april till december 2013. Målet är en minskning om 400 återinläggningar. 2019-01-16

Fokusutskrivning- process Den specialiserade vården ska genom fokusprocess säkra ett förstärkt omhändertagande genom Identifiering av patienterna med risk för återinläggning Vårdprevention - identifiera risker och påbörja åtgärder Läkemedel – checklista Fokusremiss till primärvården inom ett dygn från utskrivning Uppföljande telefonsamtal inom 72 timmar Ny konsultationsremiss fokuspatient införs i Cosmic. 2019-01-16

Fokusutskrivning - för vem? En fokusutskrivning är en utskrivningsprocess av en patient över 65 år som uppfyller minst ett av följande: har haft en tidigare inläggning under de senaste 12 månaderna har en aktuell huvud- eller bidiagnos som är diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, KOL eller stroke vårdgivaren bedömer att det finns risk för återinläggning/ökat vårdbehov 2019-01-16

ESTHER+ = Fokuspatient f.o.m 130401 2019-01-16 Camilla Strid

Checklistan 2019-01-16

Tydliggör i journalen att det är en Fokuspatient

Notera ”Fokus” i rutan ”Information för inskrivning”

Avdelningsrutinen vid Fokuspatient Statuskomplettering enligt checklistan Checklistan med till ”röd” rond Komplettering av checklistan vid ”röd” rond av läkare och ssk Vad kan vi lära av uppföljningsplaneringen vid föregående vtf? Komplettera! Informera patienten! Skapa delaktighet! Vad, var och hur skall patienten följas upp? Dokumentation av plan i enhetens anteckningar (läkare) resp. vårdåtagandet (ssk – använd SVP då det finns) Handling utifrån lagd plan Fokusutskrivning

Fokusutskrivning - DR Tillser att: Huvuddiagnos–förankras med ÖL I epikrisen beskriva förväntad insats av nästa vårdgivare (vad, hur, när, läkemedels åtgärder) Fokusremiss skickas utskrivningsdagen till läkare VC Fokusutskrivning; -Utskrivningsmeddelande till patient ”Information om din vårdtid-kort” -Läkemedelsgenomgång inkl. ny aktuell läkemedelslista till Esther -Recept/ApoDos uppdatering Checka av utförd planering

Fokusutskrivning - SSK Tillser att: Omvårdnadsepikris till kommunen via Meddix och kopia till patienten Vid VPL skrivs Fokuspatient i vårdplanen Meddix alt. via meddelande till ssk i kommun (gäller fokuspat. som återgår till SÄBO eller sviktplats utan VPL) Fokusutskrivning; egenvård, planerad uppföljning/kontakt Vid Apodosändring medsänd delad dosett enl. rutin   Uppföljande telefonsamtal inom 72 tim (enl. samtalsguiden). Dokumentera i ”Telefonkontakt” Checka av utförd planering  

Focuspatient som vårdplaneras Obs Focuspatient som vårdplaneras Obs! -att ssk finns ikryssad vid kallelse till vårdplanering - vad mer behöver patienten för medicinskt stöd av ssk?

Avdelningens rutin för samtalskontakten ? 2019-01-16

Samtalskontakt inom 72 tim (exkl Samtalskontakt inom 72 tim (exkl. patienter till SÄBO eller kortidsplats) Samtalsstöd där frågorna har till syfte att fånga oklarheter, egen förmåga (stödja och stärka), brister (i tidigt skede) och åtgärda

Till dig som följer upp…….

Dokumentation av telefonsamtalet i Enhetens anteckningar Dokumentera kort ditt samtal i Cosmic - Enhetens anteckningar 1. Telefonkontakt, välj kontakttyp - Uppföljning fokuspatient 2. Justera händelsedatum och tid så det stämmer med när telefonkontakten skedde 3. Skriv under sökorden; Kontaktorsak (välj i listen uppföljning fokuspatient), Hälsoproblem (orsak till senaste vårdtillfället och beskriv hur patienten mår idag), Åtgärd (fylls om samtalet lett till någon åtgärd), Omvårdnadsdiagnos/Åtgärd (koda åtgärd) 4. Åtgärdskoda; skriv XS012 (Information och rådgivning till patient per telefon). Om kontakten blir med närstående anges kod XS011. Obs! Justera datum och klockslag till samma som händelsedatum. 5. Signera   Denna blankett sparas tillsammans med checklistan och lämnas till närmaste chef! 2019-01-16

Telefonuppföljning - dokumentation 2019-01-16

Ssk anteckning 2019-01-16

Om samtalet genererar behov av hemsjukvård Ring ssk i kommunen (se kontakter på www.lj.se/samverkansrutiner) Om patienten ej har hemsjukvård tidigare fyll i och faxa blankett ”Meddelande som underlag för fortsatt behandling/vård” till berörd kommuns huvudfaxnummer 2019-01-16