Välkomna Syfte och mål med dagen - Se gemensamt på hela processen kring avvikelsehantering - Ta fram underlag till fortsatt arbete med gemensam avvikelsehantering - Förslag på genomförande av Pilot

Allra först Presentation - Laget runt 

Dagens agenda FÖRMIDDAG Nulägesrapport Förslag på gemensam rutin Vad ska rapporteras IN och vad vill vi få UT från ett IT-stöd. Fika MedControl som teknisk lösning? Ev frågor kring juridiska aspekter Workshop 1 Hinder och möjligheter med rutinen EFTERMIDDAG Presentation Workshop 1 Workshop 2 IN och UT-data Presentation Workshop 2 Fika Workshop 3 Hur skapar vi en lärande organisation? Presentation Workshop 3 Nästa steg samt Pilotgenomförande 5 minuter Laget runt Tidsfarsist Tidshaverist

Avvikelsehantering i samverkan Avvikelse: händelse som medfört eller som hade kunnat medföra något oönskat. ”Rapporteringen syftar ALDRIG till att leta efter syndabockar, utan till att förbättra verksamheten och kvaliteten för varje patient”. /SKL

NULÄGE Behovsinventering (i mindre grupper) Funderat på pilotgenomförande Förslag till rutin

UPPFÖLJNING 2012-2016 Vad ska vi följa upp? ”Workshop 2”

UPPFÖLJNING – SVPL 2016 Mer än hälften handlar om att kommun och primärvård inte får elektroniska meddelanden om att patienten skrivits in eller ut från sluten vård Automat-svar?! Bristande informationskvalitet och bristfälliga eller inga kontaktuppgifter Fasta fält?! Men vem lyfter och vem tar hand om frågan? ”Workshop 3”

Uppskattad extratid för kommunens personal pga Uppskattad extratid för kommunens personal pga. avvikelse/brist i patientärende. 294 svarade att det inte tog någon extra tid. 316 noterade extratid, enl. bilden. Totalt 368,5 timmar på tre månader Pengar brukar tala 

Vad tog extra tid?

Identifierade orsaker Förslag på förbättring Säger allt – säger samma från alla.... Framkom vid förra workshopen Workshop 2017

Vanligaste orsaken till en avvikelse 2017 Kommunikationsbrist oavsett vårdgivare otillräcklig/felaktig information, t.ex. kring ordinationsunderlag läkemedel information i SAMSA avsaknad/brister i remisser. Två gemensamma händelseanalyser har gjorts i samverkan mellan vårdgivare (behövs vid allvarliga händelser). Totalt 823. Upplevelser underrapportering av avvikelser från ALLA vårdgivare. Avvikelser som skickats till kommunen vanligtvis inte inneburit någon konsekvens för patienter men att någon avvikelse visar att patienten fått en försenad behandling samt någon patient en ökad oro.

Hälso- och sjukvårdsavtal 1 april 2017. Gemensamma utvecklingsområden Ökad andel av sjukvårdsinsatserna kommer utföras i hemmet. Gemensamt ansvar att säkra kvaliteten för den enskilde och skapa förutsättningarna så att en trygg och säker vård kan ges. Genomföra gemensamma riskbedömningar, och händelseanalyser där allvarliga avvikelser skett eller riskanalyser inom områden där avvikelser är frekventa.

Övergripande undersöka och analysera - PDSA-cykeln Plan-Do-Study-Act vilket översatt till svenska blir Planera-Gör-Studera-Agera. PDSA-cykeln används för att testa och introducera förändringar.

Modell för lärandeprocess i samverkan Fördjupad kunskapsbaserad process Systematisk uppföljning och utveckling Modell för lärandeprocess i samverkan Analyserar identifierade avvikelser Utreder orsak Bereder och föreslår förbättringar i samverkan Genomför förbättringar förändringar Följer upp. Lär, utbildar och utvecklar

Gemensam Rutin

Vad ska rapporteras IN Vad vill vi få UT från systemet

Förbättra verksamheten och förbättra kvaliteten för varje patient. Process för rapport med stöd av IT IN-DATA - Avvikelse uppmärksammas (ofta åtgärdas) och rapporteras De berörda enheterna ska i samverkan lösa den uppkomna situationen så snabbt som möjligt. (Internt hanteras avvikelsen enligt rutinerna på din arbetsplats). SITHS-kort? Avisering Skickas automatiskt till rapportör, berörd enhet och till överordnad chef/ ansvarig (tex MAS/MAR) Utreder Den enhet som mottagit avvikelserapporten ansvarar för utredning och förslag på åtgärd inom XX dagar. Systematisk påminnelse till verksamheten. Förbättra verksamheten och förbättra kvaliteten för varje patient. Den person som uppmärksammar avvikelsen skriver en avvikelserapport Avisering Mottagande enhet bereder ärendet Återkoppling Uppföljning LÄR VAD? - Det ska vara lätt att göra rätt Oenighet och tvist hanteras i linjeorganisationen UT-DATA – Systematisk uppföljning Genomförs Lokalt, del- och regionalt. Rapporter hämtas enkelt ut som underlag. Avisering Skickas till automatiskt till berörd enhet och till ansvarig (tex MAS/MAR) ev VSV Återkoppling med Identifierad orsak och planerad eller genomförd åtgärd

Klass 1 Klass 2 Klass 3

Rapportering av avvikelser ”IN-data” Ska vara enkelt att göra rätt https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-565-3.pdf?issuusl=ignore Viktigt med fasta fält och fokus på vad vi vill följa upp

Generera unikt ärende-nummer Identifiering Rullgardinsmeny Behövs detta? Vet inte? Generera unikt ärende-nummer Kön? Eget nummer?

Var och Vad Beskrivning av händelsen Rullgardinsmeny Sökruta Kryssalternativ ex Kontakt med motpart Eller som Fyrbodal? Tidsåtgång?

Patientpåverkan och förbättringsförslag Anhöriga Poängsätta händelsen inför LEX - Maria? Rapportören är identifierad i och med att hen är inloggad med SITHS Systemet aviserar både berörd verksamhet samt berörd ansvarig

Utredning och återrapportering IN-data https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-565-3.pdf?issuusl=ignore

Förslag på behov av information vid återrapportering. Organisatoriska samband genereras av systemet. Därför redovisas inte dessa uppgifter här Utredning orsak Flytta till rapportör men går att ändra av utredare Förslag på behov av information vid återrapportering. Vilken information behövs för att kunna följa upp och arbeta med förbättringar?

Behöver vi denna detaljeringsgrad med tanke på ny rutin?

ORSAK Efterfrågat MATRIS Poängsätta händelsen inför LEX - Maria? En funktion som kan räkna ut snittvärde för konsekvens/ risk vid avvikelse. Det underlättar bedömning av fortsatt hantering av avvikelsen, t.ex. värde 12-16= hög risk/ konsekvens = anmälan Lex Maria ORSAK MATRIS Poängsätta händelsen inför LEX - Maria? Systemfel Viktigt att kunna korstabulera de olika fälten vid uppföljning Ex vilka avvikelser är rapporterade under orsaken brister i information och berör läkemedel

ÅTGÄRD som vidtagits eller kommer att vidtags

FÖRBÄTTRING

Uppföljning – utveckling UT-data https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-565-3.pdf?issuusl=ignore

Uppföljning Beredningsgrupp? Hur kan medcontrol stödja arbetet? Färdiga Rapporter utifrån mål och mått (Valbar rapport och trycka på skriv-ut) Regionala Delregionala Lokala Organisation VVG – Mål/Mått/Utveckling Systemfel – Lärande processer VSV – delregionalt förändring/förbättringsarbete Lokalt förbättringsarbete Beredningsgrupp?

Övergripande undersöka och analysera - PDSA-cykeln Plan-Do-Study-Act vilket översatt till svenska blir Planera-Gör-Studera-Agera. PDSA-cykeln används för att testa och introducera förändringar.

Modell för lärandeprocess i samverkan Fördjupad kunskapsbaserad process Systematisk uppföljning och utveckling Modell för lärandeprocess i samverkan Analyserar identifierade avvikelser Utreder orsak Bereder och föreslår förbättringar i samverkan Genomför förbättringar förändringar Följer upp. Lär, utbildar och utvecklar

Diskussion Nästa steg och Pilotgenomförande

Organisation Tydlig organisation (MÅL) Tydligt uppdrag (MÅTT) planera, leda och kontrollera verksamheten Tydligt uppdrag (MÅTT) fortlöpande undersöka och analysera utveckla arbetssätten Gemensamt arbetssätt (IDÉER) utreda inträffade händelser lära av både goda exempel och misstag samt sprida erfarenheter Det handlar om avvikelser i samverkan

Uppföljning Beredningsgrupp? Hur kan medcontrol stödja arbetet? Färdiga Rapporter utifrån mål och mått (Valbar rapport och trycka på skriv-ut) Regionala Delregionala Lokala Organisation VVG – Mål/Mått/Utveckling Systemfel – Lärande processer VSV – delregionalt förändring/förbättringsarbete Lokalt förbättringsarbete Beredningsgrupp?

Modell för förändringsarbete Poängsätta effekten? http://www.sas.vgregion.se/om-sodra-alvsborgs-sjukhus/utvecklingsarbete/grona-korset

Pilot Fyrbodal Pilotorganisation Deltagare från Rehab, primärvård, kommun, sjukhus Testmiljö, avvikelser i samverkan, utveckling.

Fortsättning följer