Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicin Akademiska sjukhuset Uppsala län Uppsala-Örebro sjukvårdsregion

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Ordet rehabilitering används i många sammanhang….. Rehabilitering –Kriminalvård –Missbruk –Politik –Sjukvård Medicinsk rehabilitering –Finns som en del inom många specialiteter Rehabiliteringsmedicin –Egen specialitet som speciellt ägnar sig åt medicinsk rehabilitering vid långvariga komplexa funktionshinder

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Reaktiviering/Habilitering/ Rehabilitering Reaktivering –Stödja en individ att snabbt och säker återfå funktion vid akuta skador/sjukdomar Habilitering - göra ”habil  duglig” –Stödja en individ med medfödd eller tidigt förvärvad skada till maximal funktion och oberoende genom ”modifierad” utveckling Rehabilitering - göra ”åter duglig” –Stödja en individ med långvariga följdtillstånd efter sjukdom eller skada i vuxen ålder

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Vad är Rehabilitering? Definition: Alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som skall hjälpa tidigare sjuka och skadade att återvinna bästa möjliga funktion och förutsättningar för ett normalt liv

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicin - särdrag: Systematisk analys av patientens funktionstillstånd - hinder och resurser Målinriktade, samordnade, vältajmade, tidsbegränsade funktionshöjande insatser, Avancerade rehabiliteringsmedicinska metoder I regel vältrimmat multiprofessionellt team Systematisk uppföljning

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Biopsykosocialt perspektiv Helhetssyn: medicinskt, psykologiskt, socialt - individens samhällsroll ”Bota” sjukdom har en underordnad betydelse. Funktionshöjning, ökad självständighet, höjd livskvalitet är i fokus. Stödja patienten till ett nytt liv med utgångspunkt från de nya förutsättningarna som sjukdomen/skadan medfört Utnyttja kvarvarande resurser Samverkan med annan rehab

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Fördelning av rehabiliteringsuppdrag i samhället Allmän rehabilitering –Primärvård –Kommun Specialiserad rehabilitering –Alla patientvårdande specialiteter (?) reumatologi, psykiatri, ortopedi….. Högspecialiserad rehabilitering –Rehabiliteringsmedicin, ålder Arbetslivsinriktad rehabilitering –Arbetsgivare –Arbetsförmedling –Försäkringskassa

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicin i Sverige - och våra uppdrag Kroniska neurologiska tillstånd –hjärnskada/stroke –ryggmärgsskada –kroniska neurologiska sjukdomar Långvarig smärta (Andra tillstånd) –brännskada –stresstillstånd –hjärt-kärlsjukdom

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Vårdtider…. Vissa skador kräver bara enstaka specialistkonsultationer Vissa skador kräver livslång avancerad vård, exvis höga ryggmärgsskador, svåra hjärnskador, MS,

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Vårdkedjan är snarare en vårdprocess Neurokirurgi/strokeenhet –ev hemma med kommunal rehab Rehabiliteringsmedicin – slutenvård –dagvård –öppenvård Kommunal rehab/primärvård

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabilitering på olika nivåer Unimodal rehabilitering –Enstaka åtgärd Intermediär rehabilitering –Inte team, men kontakter vid behov Multimodal rehabilitering –Vid komplexa behov –Avancerat teamarbete –Ett flertal välplanerade, synkroniserad åtgärder

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Vanligare neurologiska tillstånd med stort rehabbehov Stroke –årsincidens ca (sjukhusvård) varav ca 6000 under 65 år Traumatisk hjärnskada –årsincidens ca (sjukhusvård) varav ca 4000 unga med måttlig eller svår hjärnskada som kräver avancerad rehabiliteringsmedicinsk slutenvård Traumatisk ryggmärgsskada –årsincidens ca 100

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Ovanligare neurologiska tillstånd med stort rehabbehov MS Progressiva neuromuskulära sjukdomar Guillan Barré Postpoliosyndrom Postoperativa neurokirurgiska tillstånd med långvarig överlevnad

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Långvariga Smärttillstånd Prevalens 20-45%, vara ca många med gravt handikappande tillstånd Ofta samsjuklighet med depression År 2003, samhällskostnader på ca 85 miljarder De flesta sköts inom primärvård, företagshälsovård mm De svåraste inom rehabmedicin mm

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Grundläggande förutsättning Anpassning efter skada –Biologisk läkning –Individens förutsättningar funktionsnedsättning, behov, personlighet –Omgivningsfaktorer familj, bostad, träningsmöjligheter, anpassning på arbetet

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabilitering, övergripande strategier Funktionsutredning Ställ upp målsättningar Utnyttja det multiprofessionella teamets möjligheter Träna återstående funktioner Förebygg komplikationer Träna alternativa strategier Stöd individen att själv ta ansvar: underlätta sorgarbete, stärk av självkänsla, medvetandegör omgivningsfaktorer Bearbeta omgivningsfaktorer

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Omhändertagande på rehabklinik Kompletterande medicinsk utredning, Rehabiliteringsmedicinsk utredning och bedömning (ICF-principer) Ofta komplex problematik, fördel med teambedömning Målformulering och uppställning av rehabiliteringsplan - övergripande mål och delmål Behandling/rehabiliteringsåtgärder. –förbättra kvarvarande funktioner –lindra konsekvenser av kvarstående funktionsnedsättningar Uppföljning, feedback och revidering av mål Utskrivning, uppföljning

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Några viktiga roller i ett rehabteam….. Förse patient, anhöriga och rehabteamet med en bra medicinsk förklaringsmodell. –Reducerar oro och felaktiga föreställningar –Ger ett bra underlag för val av rehabstrategier –Ökar och förbättrar patientens eget ansvar/deltagande i rehabiliteringen Leda teamarbetet? Vara ”diagnostiskt instrument” och ”behandlingsinstrument” åt teamet

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Diagnostik och intervention Konventionell medicinsk diagnostik –Patofysiologisk grund för funktionsnedsättning –Kartläggning av funktionsnedsättning –konsekvenser för individen, prognostik Intervention –förbättra kvarvarande funktioner –lindra konskvenser av kvarstående funktionsnedsättning –samordnade multiprofessionella interventioner

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Medicinsk diagnostik, exempel Patofysiologiska mekanismer av betydelse för funktionstillståndet, ex: –Skadade bansystem/centra i CNS o PNS typ av skada? Kvarvarande funktioner? Aktivering av andra kompensatoriska funktioner? –Sväljmekanismer nivådiagnostik funktionsbedömning, del i samlad bedömning åtgärdsförslag –Åtgärder i ett samlat team

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Individens förutsättningar Kroppsliga och psykiska förutsättningar till återanpassning? –Samsjuklighet? Missbruk? Kognitiva och emotionella störningar? Motivation? Individens sociala stöd

Carl Molander, Akademiska sjukhuset I nternational C lassification of F unctioning Disability and Health Del 1 –Funktionstillstånd och funktionshinder kroppsstruktur och kroppsfunktioner aktiviteter och delaktighet Del 2 –Kontextuella faktorer omgivningsfaktorer personliga faktorer

Carl Molander, Akademiska sjukhuset ICF - Praktiskt exempel Struktur m.brachioradialis Funktion flexion i armbågen Aktivitet –kapacitet slå med testhammare –genomförande kunna använda sig generellt av förmågan att slå med hammare Delaktighet Använda hammaren på ett för individen meningsfyllt sätt/engagemang, exvis hobby eller i yrkeslivet Omgivningsfaktorer Tillgång till hammare, tillgång snickarjobb

Carl Molander, Akademiska sjukhuset ICF kartlägger såväl resurser som hinder Funktionstillstånd - Funktionshinder Kroppsstrukturer - strukturavvikelser Kroppsfunktioner (inkl psykiska funktioner) - funktionsnedsättningar Aktiviteter - aktivitetsbegränsningar Delaktighet - delaktighetsinskränkningar

Carl Molander, Akademiska sjukhuset ICF - kodsystem Omfattande kodsystem Många domäner och subdomäner Förkortade versioner core sets –lumbago –generaliserad smärta –stroke

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Exempel: Rehabiliteringsmedicinsk utredning - psykiska funktioner b125 Temperament och personlighetsfunktioner –b1253 Emotionell stabilitet oro för smärta, katastrofkänsla b130 Energi och drifter –b1300 Energinivå –b1301 Motivation b135 Sömnfunktioner b145 Minnesfunktioner b150 Psykomotoriska funktioner - motorisk oro b1703 Kognitiv flexibilitet

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicinsk utredning – funktioner i rörelseapparaten b730 Muskelkraftfunktioner b735 Muskeltonusfunktioner b740 Muskeluthållighetsfunktioner b760 Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser, koordination b770 Gångmönster b780 Förnimmelser vad avser muskel- och rörelsefunktioner (stelhet, ryckningar…)

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicinsk utredning - rörelseaktiviteter a310 Aktiviteter att bibehålla en kroppsställning a320 Aktiviteter att ändra kroppsställning a330 Aktiviteter att förflytta sig själv a340 Aktiviteter att lyfta och bära a360 Handens finmotoriska aktiviteter a370 Aktiviteter med hjälp av hand och arm

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicinsk utredning – personlig vård a510 Aktiviteter som innefattar att tvätta och torka sig a550 Aktiviteter för att klä sig a580 Aktiviteter för att sköta sin egen hälsa motion, kost, hälsovård

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicinsk utredning – mellanmänskliga aktiviteter a710 Grundläggande mellanmänskliga aktiviteter visa respekt, tolerans, uppskattning (a730-a769) Särskilda mellanmänskliga aktiviteter Relationer, interaktioner med andra

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicinsk utredning – utföra centrala livsaktiviteter a840 Aktiviteter i arbete a855 Aktiviteter att fungera i fritidssysselsättning

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicinsk utredning – delaktighet Delaktighet i den personliga skötseln Delaktighet i förflyttning Delaktighet i informationsutbyte Delaktighet i sociala relationer Delaktighet i hemliv och hjälp till andra Delaktighet i utbildning Delaktighet i arbete och anställning

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Rehabiliteringsmedicinsk utredning – omgivningsfaktorer e310 Närfamiljen e320 Vänner e330 Människor i maktpositioner e350 Domesticerade djur e410 Personliga attityder e470 Sociala normer, konventioner och ideologier e5653 Försäkringsservice och försäkringstjänster e585 Arbete och sysselsättningstjänster e680 Arbets- och sysselsättningssystem och policy

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Skillnad kapacitet och genomförande En person kan sakna funktionsnedsättning men ändå ha aktivitetsbegränsning beroende på kontextuella faktorer. Kapacitet men inte genomförande –Ex symtomlös HIV person som inte får arbete

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Presentation av utredningsresultat Ofta en multiprofessionell bedömning som ställs samman i en ”syntes”: –Patientens ”problem” –Kartläggning av hinder och resurser –Uppställning av övergripande mål –Uppställning av delmål, fördelning av ansvar

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Anpassa informationen till patientens ”nuläge” Möt patienten i hans/hennes egen föreställningsvärld Anpassa information till det aktuella stadiet i den psykologiska krisen ChockReaktionAcceptans Anpassning

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Att försätta patienten i ”rehabilitation mode” Otillräcklig kunskap om skada och prognos, svårbegripliga symtom, orealistisk uppfattning om egen förmåga - ideliga krockar med verkligheten, stress - frustration - dålig kontroll - depression - ångest God kunskap om tillståndets natur och prognos, symtomen går att förstå, god realitetsanpassning och realistiskt hopp, realistiska mål, god kontroll, beredskap att möta krockar med verkligheten, self-efficacy Information och dialog, verbal och praktisk

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Intervention vid svår skada Säkra basala funktioner: näringsintag, elimination, dygnsrytm, smärta, förflyttning, kommunikation, orientering….. Optimera kvarvarande funktioner, hitta alternativa strategier - hjälpmedel Optimera omvårdnadssituationen Anpassning till boende, sociala kontakter, ekonomiskt stöd

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Exempel: Svår hjärnskada Säkra basala kroppsfunktioner –optimerar underlag för vidare rehab Funktionsdiagnostik, exvis –Skador retikulära ascenderande systemet - koma, sällan > 4-5 veckor –Akinetisk mutism –Minimalt responsivt tillstånd –Locked in –Vegetativt tillstånd

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Svår hjärnskada, håll koll på…... Infektioner Tromboembolism Dysautonomi Tonusrubbning Malnutrition Epilepsi Hydrocephalus Intrakraniell tryckstegring Respiratoriska störningar Neurogen blåsrubbning Gastrointestinala rubbningar Motorikstörning Periartikulär bennybildning Hormonella rubbningar

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Hjälpmedel Tekniska hjälpmedel förskrivs i regel av arbetsterapeut i kommunen Hörcentral Syncentral Taltjänst Kan ibland ha avgörande betydelse för funktion och oberoende Felaktig förskrivning kan ibland förstärka sjukidentifikation

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Lagstiftning HSL - innehåller prioriteringsregler LSSLagen om stöd och service till vissa funktionshindrade –Rättighetslag personkrets 1 betydande utvecklingsstörning personkrets 2 betydande begåvningsmässigt hinder efter förvärvad hjärnskada personkrets 3 andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som ger betydande störningar i daglig livsföring

Carl Molander, Akademiska sjukhuset LSS, tillämpas mest i kommunen (rödmarkerad tillämpliga för vuxna) Rådgivning och annat personligt stöd Personlig assistans ( 20t/vecka) Ledsagarservice Kontaktperson (”medmänniska” eller stödfamilj mm) Avlösarservice i hemmet Korttidsservice utanför egna hemmet Kortidstillsyn för skolungdom över 12 år Boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdom Boende med särskild service för vuxna eller annan särskild bostad (gruppbostad, servicebostad) Daglig verksamhet (personkrets 1 och 2)

Carl Molander, Akademiska sjukhuset. 2010

Team definition Ett team är ett mindre antal människor med kompletterande kunskaper som tillsammans arbetar mot ett gemensamt mål och har ömsesidigt ansvar för att det uppnås »enligt Katzenbach och Smith 1993

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Juridiskt ansvar vid teambehandling Lagar och författningar: Hälso och sjukvårdslagen, Lagen om yrkesverksamhet på hälso och sjukvårdens område, Socialstyrelsens författningssamling All sjukvårdspersonal har enskilt ansvar för utredning, diagnos, behandling. Oklart för team med konsensus-strävan Ansvaret kopplad till åtgärd, man kan reservera sig, läkaren har övergripande ansvar och ”superkonsultansvar”

Carl Molander, Akademiska sjukhuset Litteratur Om LSS: Borg, Gerdle, Grimby, Sunnerhagen: Rehabiliteringsmedicin i teori och praktik. Studentlitteratur 2006 Höök: Rehabiliteringsmedicin Liber 2001 Lundgren, Molander: Teamarbete i medicinsk rehabilitering. Liber 2008 Vahlne-Westerhäll. Arbets (o) förmåga. Santérus förlag. 2008