Carin Sundström-Frisk F-riskManagement Skogsindustriernas Siriuskonferens Hållbart Arbetsliv 2011, Karlstad, Sandviken, Umeå God säkerhetskultur - hur gör man? God säkerhetskultur - hur gör man?

Synen på Olyckor 50-talet skylla på ödet, Gud eller slumpen fokus på Kalles beteenden och personlighet - ingen situationsanalys eller beteendeanalys synliga riskfaktorer (direkta orsaker) I dag tillfällig kombination av riskfaktorer (MTO) felprovocerande omständigheter root causes indirekta orsaker t ex organisatoriska förutsättningar, dålig ergonomi. beteendenormer, ledarstil

från enfaktor-förklaringar till orsaksmönster MTO-analyser från individ - egenskaper till situations - egenskaper från operatörens beteenden till arbetsledningens beteenden F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Stagnerande olyckskurva - dags för nya grepp ”Åtgärder i den fysiska/tekniska miljön är bra men räcker inte. samspel Säkerhet bygger även på samspel mellan människor. Kunskap krävs om hur individens säkerhet påverkas av psykologiska och sociala faktorer i samverkan med organisationen och den tekniska miljön.” (Törner 2010)

Säkerhetskultur individernas värderingar och beteenden hur dessa faktorer inverkar på gruppens gemensamma normer och därmed på varje enskild individs beteendemönster norm - regel för handlande eller tänkande vanligen inte nedskriven

arbetsgruppens gemensamma perceptioner av policyer, procedurer och praktik i relation till säkerhet i organisationen (Neal och Griffin, 2002) Säkerhetsklimat

Nordic questionnaire for assessing safety climate (NOSACQ) Gruppens perceptioner avseende: Ledningsnivå: Ledningens säkerhetsprioritering, säkerhetsledningsförmåga och säkerhetskompetens Ledningens rättvisa i säkerhetsledningen Ledningens säkerhetsbemyndigande (empowerment) Arbetsgruppsnivå: Säkerhetsengagemang Säkerhetsprioritering och icke-acceptans av risker Säkerhetskommunikation, -lärande, och tillit till varandras förmåga Ti llltro till säkerhetssystem Pousette et al 2008

att säkerhet prioriteras högt av såväl chefer som anställda, även i ”skarpt” läge att alla är involverade och engagerade i, och känner ett gemensamt ansvar för, säkerheten en öppen kommunikationen som gör att man vågar rapportera misstag att man söker orsaker till tillbud och olyckor brett i organisationen och inte bara i individens beteende och inte bara söker syndabockar att man eftersträvar att föra in ett säkerhetstänkande i alla aspekter av arbetets praktik. Vad kännetecknar en god säkerhetskultur? Vad kännetecknar en god säkerhetskultur? efter Hale (2000)

Tecken på brister i säkerhetskulturen (Estonia) F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk branddörar var ur funktion bogvisirets tätning hade skador 2 däcksluckor var fastrostade i öppet läge brandskyddet i köket var satt ur funktion fartyget fellastat fordon på bildäck för tätt lastade defekt lastsäkrings utrustning användes båda nödsändarna frånslagna

Ökat fokus på:  Ledarskap  Kommunikation (även tystnad signalerar något)  Konsekvensstyrt beteende  Vardagslärande (adaption)  Feedback F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Indirekta orsaker (grundorsaker eller root-causes) Indirekta orsaker (grundorsaker eller root-causes) Pekar på brister i organisation, bemanning, upplärning,arbetsledning, rutiner. ergonomi etc - är ofta mer konstanta och därmed svårare att upptäcka - ligger längre bak orsakskedjan - och kan vara svårare att värdera F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

det är lättast att se den som beter sig sist i händelsekedjan i direkt anslutning till skadehändelsen vanligtvis operatören (aktiva fel) men dessförinnan har en rad andra aktörer “betett” sig t ex inköpare, utbildare, riskanalytiker, prodplanerare, chefer etc (latenta fel) F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk Vems beteende handlar det om?

 observatör eller aktör  “self-serving bias” (det är inte mitt fel)  samma orsak som förra ggn  syndabockstänkande  en-faktors tendens F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk Olika glasögon då vi förklarar olyckor

Aktör eller observatör? aktören förklarar i termer av situationsfaktorer observatören i termer av inblandades personlighet F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Checklistor (utredningsmodeller) hjälper oss att anlägga flera perspektiv F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Ledarskap - chefens värderingar och engagemang är a och o - engagemanget avläses i hans/hennes beteende beteende Vi är ofta ovetande om vad vi signalerar t ex tystnad eller icke-agerande tolkas “vi läcker ständigt värderingar genom vårt beteende” F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Säkerheten vilar tungt på regelverket F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk riskanalys, riskobs,tillbud, olycka tekn åtgärder, föreskrift utbildning vad händer sen???

”Vi (stabsfunktionerna) producerar en massa merarbete för arbetsledare och operativ personal. Det uppfattas ofta som att få ansvar utan resurser ”Vi är bra på att skriva policydokument och att rita ledningssystem på papperet och fixa checklistor och blanketter. Men sen är det dom som ska göra själva jobbet ” Resurstilldelningen??????

chefens misstag underskattar vardagsinlärningens effekter som leder till individuella variationer och till (o)vanor Underhåll av ”säkra” beteenden lika viktigt som tekniskt underhåll Carin Sundström-Frisk 2010

chefens misstag är ofta omedveten om sina egna “signaler” (även tystnad signalerar något) inkonsekvent (dubbla budskap) håller sig med en egen moral Carin Sundström-Frisk 2010

Du räknar inte med att göra några oavsiktliga misstag. Du är övertygad om att Du har kontroll Men Vi är dåliga på att förutse våra oavsiktliga misstag. Därför ska man följa föreskrifterna Även om det är arbetsgivaren som oftare ges det juridiska ansvaret så är det Du som står där med skadan operatörens tankefel Carin Sundström-Frisk 2010

Vad signalerar chefen? Omedveten signal: använder inte föreskrivna skyddsskor på arbetsplatsen blir till en tyst överenskommelse att det är frivilligt att använda skyddsskor trots att det är obligatoriskt F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk Exempel på signaler  förbättringsförslag ang säkerheten negligeras  underhåll (säkerhet) nerprioriteras  förebyggande åtgärder kommer inte till stånd  riskbeteenden som inte uppmärksammas (chefers och/eller operatörers)  chefernas egna riskbeteenden (förebilder)

Arbetsledaren som förebild

Dubbla budskap Skillnad mellan företagets skrivna policy och företagets praktiska agerande Hanteringen av regelöverträdelser - man ser genom fingrarna till det smäller, men då……………. - man är inte konsekvent (FixarFrasse) F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Från aktiv tanke till autopilot F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk första gången : aktiv, medveten problemlösning = full uppmärksamhet andra, tredje …. om så – gör så = begränsad uppmärksamhet så småningom: ryggmärgsbeteende, automatiserat = minimal uppmärksamhet

Automatiska beteenden Automatiska beteenden F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk Medfödda reflexer och inlärda Fördel: - hjärnan spar energi det “kostar” mer att ändra sig än att göra som man brukar - simultankapaciteten ökar - snabbare reaktionstid Nackdel: - uppmärksamheten minskar - misstagen ökar

Konsekvensen styr  konsekvenserna av det vi gör styr i hög grad vårt beteende  risktagning har sällan negativa konsekvenser d v s leder ytterst sällan till olyckor (däremot finns många belöningar d v s goda konsekvenser)  beteenden som belönas tenderar att upprepas F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk till en början görs enligt instruktion akut läge kräver improvisation (avsteg) fungerar bra upprepar beteendenorm autopilot Improvisation och ”felinlärning”

F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk oavsiktliga beteenden (misstag) oavsiktliga beteenden (misstag) beteenden som vi inte planerat och inte kontrollerat viljemässigt t.ex. automtiserade beteenden, inte vetat, inte kunnat medvetet (kalkylerat) risktagande planerade handlingar som ökar sannolikheten att en olycka skall inträffa t ex ej anv utrustning, ta genvägar, ej följa föreskrifter Beteenden och olyckor Beteenden och olyckor

F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk risktagning ingen olycka risktagning + misstag olycka misstag olycka misstag + korrigering tillbud riskt + misstag + korr tillbud Vanliga beteendekedjor Vanliga beteendekedjor beteende konsekvens

Leder risktagning till olyckor? F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk  Risktagande (avsiktliga beteenden) leder inte automatiskt till olyckor. Det ökar risken  För att olyckan skall inträffa måste något mer till, vanligtvis ett oavsiktlig mänskligt misstag  Risktagande bidrar till olyckor men kan inte ensamt förklara dem

Anledning ej följa regel

Underhåll av beteenden (rutiner och kunskaper) F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk lika viktigt som tekniskt underhåll - anpassning till yttre omständigheter leder till individuella variationer och till vanor - visar sig ofta att alla inte vet vad som förväntas av dem

Passa på….. F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk arbetsmiljörond rotera deltagare, ta med nyanställda (fler perspektiv, stävjar hemmablindhet) gemensamma möten hantera arbetsmiljöfrågorna integrerat med de operativa frågorna på möten t ex gå igenom en rutin per möte, uppdatera, kolla att allt fungerar smid medan järnet är varmt gå igenom färska risk händelser eller risk-iakttagelser

Varför BBS? (BehaviorBasedSafety) Vi blir hemmablinda - uppmärksamhetsproblem Vi utvecklar vanor - dåliga och goda Vi är i hög grad konsekvensstyrda men samtidigt dåliga på återkoppling - när belönade Du någon senast för ett bra säkerhetsbeteende? - när korrigerade Du ngn senast? F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Hur gör man? (många olika varianter) Hur gör man? (många olika varianter)  man bestämmer sig för vilka beteenden som man vill förändra eller ha bort och vilka man vill ha istället  man analyserar vad som behövs för att underlätta önskvärda beteenden (beteende-analys)  man vidtar de åtgärder som behövs för att de önskvärda beteendena ska vara möjliga att utföra  man lär ut beteendena och talar om vad som gäller  man observerar och ger återkoppling F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Observera beteenden man riggar en modell för att göra arbetsplatsobservationer, t ex  använder speciella observatörer  egenobservation (de anställda iakttar sig själva )  cheferna åläggs ett antal observationer eller att rapportera visst antal händelser F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

 vi ser inte alltid själva vad vi gör  för att bli medvetna om vad vi gör -mot autopilot och hemmablindhet  säkerhetsmedvetande är färskvara - vi behöver ständiga påminnelser men utan att det upplevs som tjat Varför återkoppling? F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Man ger positiv feedback konstruktiv feedback i samband med eller efter avslutad observation/mätning man lyfter fram vad personen ska göra inte vad man inte skall göra F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Skapa förutsättningar för önskvärt beteende Åtgärda i enlighet med orsaksanalysenOBS: detta steg är frestande att hoppa över och äventyrar då den långsiktiga effekten F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Rapporterade positiva effekter större engagemang i arbetsmiljöfrågor bättre orsaksanalyser säkrare beteenden ökad säkerhetsmedvetande ökade kunskaper (både hos ledning och operatörer) Man utvärderar inte i första hand antal olyckor eller arbetsskador utan förändrade arbetssätt F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

Kritik av BBS tillbaka till ”blame” kulturen lägger över ansvaret och ”kostnaderna” på operatörerna stannar vid lära-ut eller ”tala om” delen d v s hoppar över nödvändiga tekniska och organisatoriska förändringar som är nödvändiga för att åstadkomma långsiktiga effekter (enklare och kortsiktigt billigare) F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

aktiva åtgärder fungerar beroende på vem som hanterar risken t ex varningsskylt, utbildning, lagstiftning. - kräver uppmärksamhet och medvetet handlande Strategier för prevention F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk

passiva åtgärder fungerar utan personinblandning t ex airbag, skyddsräcke, kontaktmatta, automatiska påminnelser, ergonomi kräver ingen uppmärksamhet eller riskmedvetande i den akuta situationen Strategier för prevention Strategier för prevention F-RiskManagement Carin Sundström-Frisk