Sundhet og skolegang hos socialt udsatte og anbragte börn Odense 25 maj 2016 Bo Vinnerljung, professor Socialt arbete, Stockholms Universitet

Principen ’In loco parentis’ När samhället tar ansvar för barns dagliga vård och uppväxt -då ska samhället agera som en någorlunda god förälder

Goda föräldrar tar hand om sina barns hälsa Goda föräldrar hjälper sina barn med skola/utbildning

Somatisk ohälsa : Läkarundersökning av 121 barn vid placering Antal remisser Vårdcentral24 Ögon 8 Öron-näsa-hals11 Logoped 1 Kirurg 1 Ortoped 3 Barnmedicin19 BUP12 Hudklinik 7 Tandhälsovård 6 Skolhälsovård 5 Barnhälsovård 1 Kvinnoklinik 1 99 Köhler et al, 2015; Kling et al, 2016 Vartannat barn (n=61) fick minst en remiss

Tre av fyra barn hade en omfattande sjukdomshistoria Mkt låg vaccinationstäckning bland skolbarn Vanligt med kroppsliga symtom och obehandlade sjukdomar - nedsatt hörsel, synproblem, allergier, kroniska inflammationer/värk, matsmältningsproblem etc

Placerade barn i vård I vård en viss dag: 2/3 av 108 fosterbarn rapporterade kroniska somatiska hälsoproblem (Socialstyrelsen, 2000). – Problemen oftast okända för barnev, majoriteten i vård >3 år SkolFam i Helsingborg (25 barn 7-12 år): 1/4 fick glasögon pga oupptäckta synfel Journalstudie i Malmö av 150 placerade barn –Dålig vaccinationstäckning –Stort bortfall från nationellt rekommenderade hälsokontroller –Vanligt med tandbehandlingsrädsla –Brister i uppföljning av tandhälsa –Stora brister av dokumentation rörande hälsa i barnevernets journaler –Stora brister i kommunikation hälsovård/barnevern –Ny rapport från barnhälsovården i Sthlms län: samma resultat Socialstyrelsen, 2000; Tideman et al, 2011; Kling, 2010; Backteman et al, 2014; Köhler et al, 2015

Allt tyder på...att placerade barn är en högriskgrupp för somatisk ohälsa före, under och i vuxen ålder...att hälsoomhändertagandet både före och under vårdtiden är bristfälligt England: obligatorisk årlig hälsoundersökning för alla placerade barn USA: nästan alla får en hälsoundersökning vid placering Sverige: ingenting utöver ordinära hälsokontroller i skola och primärvåd – det räcker inte.

Tandohälsa ’121 barn-studien’: Vartannat barn 7-17 år hade djupgående karies när de kom i pleje Studie av 91 ungdomar på lukkede institutioner: Djupgående karies: 43% flickorna, 9% av pojkarna Andra tandhälsoproblem: 44% resp 35% Svensk registerstudie av voxne barnevernsbarn: mycket sämre tandhälsa i vuxen ålder än andra i samma ålder. Inte bättre för de som varit i vård hela barndomen. Kling et al, 2016, kommande; Socialstyrelsen, 2016

Hälsokontroll av ungdomar på lukkede institutioner 96 ungdomar som varit inskrivna <3 mån Fem tackade nej (bortfall = 5%) Kvar: n= 91; 45 pojkar och 46 flickor Ytterligare 15 ungdomar ville ha en hälsokontroll –Det fick de – vi sade OK, av etiska skäl. Men de är inte med i denna redovisning. = Mycket populärt hos ungdomarna Kling et al, kommande

Data Journaldata (SiS, skolhälsovård, primärvård, specialistsjukvård m m). Resultat från hälsoundersökning: syn/hörselprov, blodprov, klamydiatest, läkarundersökning Uppgifter från ungdomarna själva – hälsosamtal med läkaren (ca 1 tim)

Mycket pågående behandling mot somatisk ohälsa Pågående kontakt med specialistsjukvård el primärvård: 21% av pojkarna, 29% av flickorna 63% av flickorna/29% av pojkarna hade pågående medicinering för minst ett somatiskt hälsoproblem.

Mycket medicinering >80% fick något receptbelagt läkemedel, inkl psykofarmaka 51% av flickorna fick minst tre typer av läkemedel

Kategorisering av resultat från hälsokontrollen Inga indikationer Känt problem, OK omhändertaget/uppföljt Känt problem, ej OK omhändertaget/uppföljt Nyupptäckt problem

Behandlingskrävande somatiska hälsoproblem Känt men ej OK omh eller nyupptäckt (minst ett): 53% av pojkarna; 75% av flickorna Bara ’nyupptäckt’: 40% av pojkarna, 53% av flickorna

Allvarliga/komplexa ohälsotillstånd Livshotande (utan behandling) 2% Funktionshotande 9% Komplexa (flera specialister) 23% Minst ett av ovan: 16% av pojkarna; 52% av flickorna

Vad ledde hälsokontrollen till? PojkarFlickor Remiss sjukvård48%56% Besök tandvård20%71% Besök ungdoms- mottagning el barnmorska 2%48% Kompl av vaccinering21%18% Minst ett av ovan67%93% Plus att 92% fick insatser direkt av projektläkaren

Vad lär vi oss av det här? Stor efterfrågan av hälsokontroller från ungdomarna (när det finns något att efterfråga) Stora behov av hälsokontroller Stora behov av behandling för och/eller uppföljning av somatiska hälsoproblem Stora behov av tandvård

Utdrag från ADAD/inskrivning 2013 Personalens bedömning av ungdomarars behov av hjälp för hälsoproblem (<18år) ”Hjälp nödvändig” el ”Hjälp absolut nödvändig”: – 3 %, ingen större skillnad pojkar/flickor SiS 2015; Inst vård i Fokus, #4/2015; s 41

Pigerne… Extremt utsatta: mycket somatiska hälsoproblem + stora behov av tandvård + många indikationer på psykisk ohälsa + mycket sämre välbefinnande (Kidscreen)

Psykisk ohälsa hos barnevernsbarn Diagnostiska intervjuer av 279 barn 6-12 år i pågående fosterhemsvård (Norge) –51% uppfyllde kriterier för minst en DSM-IV diagnos Lehman et al, 2013

Psykofarmaka Extrema frekvenser av psykofarmakaförskrivning bland barn i dygnspleje, framförallt i gruppvård Gäller även små barn Många får psykofarmaka utan diagnos Biverkningar och effektivitet för barn är okända för flera av de mest använda preparaten Socialstyrelsen, 2014

Barn som växer upp i fosterhem har höga överrisker för framtida..... självmord RR = 6.4 självmordsförsök RR = 6.2 allvarlig psykisk ohälsa RR = 5.0 narkotikamissbrukRR = 6.8 alkoholmissbrukRR = 4.9 förtidspensionRR= 5.1 (t ex Vinnerljung et al, 2010, Berlin et al, 2011)

Förtidspension 2008 (30-35 år) N= Vinnerljung et al, 2015

God skolegang – uddannelse Den stærkeste beskyttelses faktor for udsatte børns langsigtede udvikling, som vi kender til –“Escape from disadvantage...” (Doria Pilling, 1990)

Narkotikamisbrug fra 20 års alderen opdelt efter socioøkonomisk baggrund og karakterer i 9. klasse KvinderMænd Øvrige Ufaglærte Faglærte Tjeneste- Tjeneste- arbej. arbej. mand mand lav/ml. høj Øvrige Ufaglærte Faglærte Tjeneste- Tjeneste- arbej. arbej. mand mand lav/ml. høj Karakterer i 9 klasse : Lav Lav/middel Middel/højHøj Vinnerljung et al, 2010; Gauffin et al, 2013, 2015

Dårlige nyheder for udsatte børn a) De klarer sig meget dårligt i skolen b) Nederlag i skolen bliver lagt ovenpå alle de andre risikofaktorer

Karakterer i 9 klasse (15-16 år) Ingen/lave karaktererOver middel Drenge i normalgruppen22 %41 % Børn i familier på offentlig forsørgelse 57 %13% Børn der vokser op i plejefamilie 60 %11 % Piger i normalgruppen11 %60 % Børn i familier på offentlig forsørgelse 40 %25 % Børn der vokser op i plejefamilie 43 %23 % Vinnerljung et al, 2010; Berlin et al, 2011 Lave karakterer = sämsta 1/6 i sin åldersgrupp

Hvorfor så dårlige skoleresultater? Kognitiv formåen er ikke forklaringen. Overrepræsentation af andre problemer, såsom dårlig arbejdshukommelse og adfredsproblemet Opvæksten er præget af ustabilitet, skolbyten etc Ofte er der negative forventninger fra de voxne, t ex plejeforældrer, socialrådgiver og lærere til barnets skolegang (Sverige, Danmark, UK) Ingen statistisk sammenhæng med forældrenes psykiske sygdom eller misbrug (men med foraeldrernes uddannelse)

Adferdsproblem, psykiska problem? AdferdsproblemDåliga Psyk problem skolprestationer Gustafsson et al, 2010

Socialt udsatte/anbragte børn.. Får lavere karakterer i 9. klasse - sammenlignet med børn med samme begavelse Bliver ufaglærte – flere gennemfører kun folkeskolen –Sammenlignet med børn, der har samme begavelse –Sammenlignet med børn, der har fået samme karakterer Forfaerligt mange flere falder fra i gymnasiet Vinnerljung et al, 2010; Berlin et al, 2011; Daelen, 2014, 2015

Barn i familjer med långvarigt socialbidrag Relativ risiko (RR) före/efter kontroll for ’dåliga betyg’ Vinnerljung et al, 2010

Vilka faktorer ökar chansen för negativa outcomes bland socialt utsatta barn ? Dåliga skolprestationer –plus kön Ingen/marginell betydelse –mor/far psykisk sjukdom eller missbruk Vinnerljung et al, 2010; Berlin et al, 2011

Vilka faktorer ökar chansen för positiva outcomes bland socialt utsatta barn ? Frånvaron av dåliga skolprestationer –plus kön Ingen/marginell betydelse –mor/far psykisk sjukdom eller missbruk Vinnerljung et al, 2010; Berlin et al, 2011

Summering Børn, der mislykkes i skolen, er idag en fremtidig højrisikogruppe, uanset socioøkonomisk baggrund Mislykket skolegang synes at være den stærkeste risikofaktor for anbragte/udsatte børns udvikling efter skoleårene Alt tyder på, at tidlige nederlag i skolen spiller en stor rolle Skolepræstation er en variabel/kausal risikofaktor vi kan påvirke (i modsætning til gener, tidlige barndomsoplevelser, osv.) Hvis man ønsker at forbedre anbragte/udsatte børns dårlige fremtidsudsigter, er man nødt til at hjælpe dem til at klare sig bedre i skolen 36

Genomförbara förbättringar Hvad kan vi konkret gøre hvis vi inte er tillfreds med hur barnevernsbarn har det?

Barnhabilitering Socialkontor Barnläkare Sjuksköterska Psykolog Kurator Sjukgymnast Arbetsterapeut Logoped Fritidsassistent Tekniker Konsultläkare Socionom

Barnevernets vänner

Somatisk hälsa og tandhälsa Hälsoundersökning vid placeringen Systematisk bevakning av hälsa (t ex ’Hälsokort’). Mycket att lära av Mariagerfjords kommune. Alla barn/ungdomar till tandläkaren!

Somatisk hälsokontroll Insamling av journalmaterial - den unges hälsohistoria inkl vaccinationer (anamnes) (Std test välmående/Kidscreen före läkarbesök) Undersökning av syn, hörsel, längd/vikt (BMI) Läkarundersökning Hälsosamtal med läkare (ca min) Insatsplan (remisser, kompl av vaccinationer m m)

Psykisk helse - hvad kan vi gøre? Alternativ 1. Klinisk undersökning vid placering og i tonåren Alternativ 2. Screening med std instrument (t ex SDQ) vid placering og i tonåren. –Alla över klinisk cut-off till specialistsjukvård. Systematisk bevakning av psykisk helse. Dessa barn bör ha prioritet hos barn og ungdomspsykiatrin.

Skole og uddannelse – hvad kan vi göre? Svar: Meget

179 studier (166 från USA) Metaanalys av 69 studier (inga från Europa) Mest RCT-studier

Vad ger rejält positiva effekter? Tutoring program

Kan vi förbättra fosterbarns skolresultat? Resultater af en vidensopsamling 11 studier gennemført over 35 år (idag ca 20 studier) Positive forbedringer (9 af 11 studier; nu ca 18 av 20 studier), ex –Tutoring-program –Paired Reading –SkolFam i Sverige Läsning: positiva resultat. Matematik: blandade resultat Forskningsfält under uppbyggnad – svag evalueringsdesign dominerar (Forsman & Vinnerljung, 2011)

Hvad kan vi konkret gøre? Pædagogisk vurdering 2-3 år efter skolestart = testning Primær målsætning: at optekke og reducere antallet, der mislykkes tidigt i skolen. Catch-up stöd. Indsatser for at øge læse- og regnefærdigheder. Start før skolestart Førskole med stærk skoleforberedende komponent + träning av icke-kognitiva färdigheter; t ex självkontroll (se Pears et al, 2013; 2016; Kautz et al, 2014) Gentage vellykkede forsøg fra andre laender – og evaluere

Evaluering av försök med Paired Reading N=81 f-barn 8-12 år (LäSt NonOrd och LäStOrd) På 4 mån höjde genomsnittsbarnet sin läsålder med nästan ett år på båda testerna (11 mån) Ungefär samma resultat som i England (12 mån). Förbättrat Ordförråd på WISC-IV Tydliga förbättringar av totalt IQ på WISC-IV¤ Vinnerljung et al, 2014

Resultat från kognitiva tester (IQ) av socialt utsatta barn är ofta instabila, kan förändras över tid Påverkas av testsituationen, incitament m m

Summering Socialt udsatte/anbragte børn underpræsterer i skolen set i lyset af deres begavelse. = ’Window of opportunity’ Det er realistisk at forvente positive resultater af interventioner för anbragte/udsatte børn 7-12 år, særligt børns læsefærdigheder Det viktigste: at undgå at børn mislykkes tidligt i skolen. Vi skal teste/kortlægge udsatte/anbragte børns færdigheder Obs: vi gør det for att få et empirisk grundlag for at hjælpe børnene - ikke for at sortere dem fra Förstärkt förskola/barnehave – stor potential

FörskolaFolkskola Folkskola Ungd skolaHögskola Fokus påMotverkaMotverka skolförber tidig schooldropout/sen Motverka Motverka + + icke-kognfailureschool failure? drop-outdrop-out färdigheter FörstärktCatch-up Tutoring (?) Mentoring?Stöd på förskolaTutoring Tutoring?högskolan Scholarships

Systematik = vägen mot bättre kvalitét Gör samma sak Använd samma verktyg Med alla barn Skapa en minimistandard för arbetet med anbragte/socialt udsatte børns helse og skole. 52

Referenser Berlin M, Vinnerljung B & Hjern A (2011). School performance in primary school and psychosocial problems in young adulthood among care leavers from long term foster care. Children and Youth Services Review, 33, Brännström L, Vinnerljung B & Hjern A (2015). Risk factors for teenage childbirths among child welfare children: Findings from Sweden. Children and Youth Serv Review, 53, Dæhlen M (2014) Child welfare clients’ first step away from higher education: The influence of school performances, educational aspirations and background factors on choosing the vocational track after compulsory school. Nordic Social Work Research, 4, Daelen M (2015) School performance and completion of upper secondary school in the child welfare population in Norway. Nordic Soc Work Res, DOI: / X Egelund T, Andersen D, Hestbaek A-D, Lausten M, Knudsen L, Olsen RF & Gerstoft F (2008). Anbragte borns udvilking og vilkår. Köpenhamn: SFI, rapport # 08. Forsman H & Bejbom J (2016). Letterbox Club för barn i familjehem.Stockholm: Allmänna Barnhuset. Forsman H & Vinnerljung B (2012) Interventions aiming to improve school achievements of children in out-of-home care: a scoping review. Children and Youth Serv Review, 34, Frönes I & Strömme H (2010). Risiko og marginalisering. Oslo: Gyldendal. Fiedler-Backteman U, Blennow M & Lindfors A (2014). Hälsovård för barn placerade I samhällsvård. Brister finns, förbättringar är möjliga. Stockholm: Stockholms Läns Landsting. Gauffin K, Vinnerljung B, Fridell M, Hesse M & Hjern A (2013). Childhood socioeconomic status, school failure, and drug abuse. Addiction, 108,

Gauffin K, Vinnerljung B & Hjern A (2015). School performance and alcohol related disorders later in life: A Swedish national cohort study. International Journal of Epidemiology. E-publ, Advance Access, doi: /ije/dyv006 Goemans A, van Geek M & Vedder P (2015). Over three decades of longitudinal research on the devlopment of fostr children. Child Abuse & Neglect, 42, Gustafsson et al (2010). School, learning and mental health. Stockholm: Kungl Vetenskapsakademin. Jakobsen M & Andersen SC (2013). Coproduction and equity in public service delivery. Public Administraton Review, 73, Kautz T, Heckman J, Diris R, ter Weel B & Borghans L (2014). Fostering and measuring skills. OECD Kessler R, Pecora P et al (2008). Effects of enhanced foster care on long-term physical and mental health of foster care alumni. Archives of General Psychiatry, 65, Kling S (2010). Fosterbarns hälsa – det medicinska omhändertagandet av samhällsvårdade barns hälsa i Malmö. Stencilerad rapport till Socialstyrelsen. Kling S, Vinnerljung B & Hjern A (2016). Somatic assessments of 120 Swedish children taken into care reveal large unmet health and dental care needs. Acta Paediatrica, adv access DOI: /apa Kling S, Vinnerljung B & Hjern A (kommande). Hälsokontroll för SiS-ungdomar. Resultat från en studie av hälsoproblem och vårdbehov hos 91 ungdomar. Köhler M, Emmelin M, Hjern A & Rosvall M (2015). Children in family foster care have greater health risks and less involvement in child health services. Acta Paediatrica, 104, Lehmann S, Havik O, Havik T & Heiervang E (2013). Mental disorders in foster children: a study of prevalence, comorbidity and risk factors. Child & Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7:39, doi: /

Olsen RF, Egelund T & Lausten M (2011). Tidligere anbragte som unge voksne. Köpenhamn: SFI, rapport #11:35. Ottosen MH & Christensen PS (2008). Anbragte børns sundhed og skolegang: Udviklingen efter anbringelsesreformen. Köpenhamn: SFI. Pears K, Fisher P, Kim H, Bruce J, Healy C & Yoerger K (2013). Immediate effects of school readiness intervention for children in foster care. Early Education and Development, 24, Pears K, Kim H & Fisher P (2016). Decreasing risk factors for later alcohol use and antisocial behaviors in children in foster care by increasing early promotive factors. Children and Youth Services Review, 65, Socialstyrelsen (2000). Dartingtonprojektet: En försöksverksamhet för att stärka och utveckla familjevården. SiS (2015). Ungdomar intagna på SiS särskilda ungdomshem Stockholm: SiS; Institutionsvård i Fokus # 4/2015. Socialstyrelsen (2014). Förskrivning av psykofarmaka till placerade barn och ungdomar. Socialstyrelsen (2016). Tandhälsa bland unga vuxna som varit placerade. Tideman E, Vinnerljung B, Hintze K & Isaksson AA (2011). Improving foster children’s school achievements: Promising results from a Swedish intensive study. Adoption & Fostering, 35, Vinnerljung B, Berlin M & Hjern A (2010). Skolbetyg, utbildning och risker för ogynnsam utveckling hos barn. I Socialstyrelsen Social Rapport 2010, kap 7, s Stockholm: Socialstyrelsen.

Vinnerljung B, Brännström L & Hjern A (2015). Disability pension among adult former child welfare children. A Swedish national cohort study. Children and Youth Services Review, 56, Vinnerljung B & Hjern A (2014). Consumption of psychotropic drugs among adults who were in societal care during their childhood – a Swedish national cohort study. Nordic Journal of Psychiatry. DOI: / , Vinnerljung B, Hjern A & Lindblad F (2006). Suicide attempts and severe psychiatric morbidity among former child welfare clients – a national cohort study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, Vinnerljung B, Tideman E, Sallnäs M & Forsman H (2014). Paired Reading for foster children. Results from a Swedish replication of an English literacy intervention. Adoption & Fostering, 38,