Komplexa ohälsotillstånd Sjuksköterskeutbildningen, termin 5 Ardavan Khoshnood, ST-läkare, Akutsjukvård VO Internmedicin och Akutsjukvård, Akutkliniken, SUS Lund ardavan.khoshnood@med.lu.se 046-176568 0735-853979

Innehåll First things first… ATLS Teamarbete (Möte med allvarligt sjuka patienter)

Innehåll Andningsorganens sjukdomar Anafylaxi Astma KOL Pneumoni Pneumothorax

Innehåll Cirkulationsorganens sjukdomar Atheroskleros Hjärtsvikt Lungödem Tromboembolism DVT Lungemboli Aortasjukdomar Aortaaneurysm Aortadissektion Förmaksflimmer AKS Hjärtstopp

ABCDE Advanced Trauma Life Support (ATLS) 1976

ABCDE Advanced Trauma Life Support (ATLS) 1976

ABCDE Advanced Trauma Life Support (ATLS) Airway – Andningsvägar Andas pat? Fria luftvägar. Breathing – Andning Hur andas pat? AF? Sat? Circulation Blödning? Blodtryck? Puls? Buk? Disability – Neurologi Pupiller? Rörlighet? RLS? Exposure Titta på resten av pat. 1976

Andningsorganens sjukdomar Anafylaxi Bakgrund Överkänslighetsreaktion Födoämnen (Allvarligt) Läkemedel Insektsgift (Allvarligt) Systemisk Livshotande

Andningsorganens sjukdomar Anafylaxi Patofysiologi Överkänslighetsreaktion Systemisk Hud Andning Cirkulation Mag-tarm kanalen IgE Aktivering av mastceller Histaminer m.m. Pejler G & Nilsson G (2009). Mastcellen – både ond och god. Läkartidningen, 106(12):845-49.

Andningsorganens sjukdomar Anafylaxi Symptom/Diagnostik Initialstadiet Minuter till 1 timme Klåda, hosta, oro och obehagskänsla Progresstadiet Tid varierar Urticaria, angioödem, andningsbesvär, takykardi, GI-smärtor. Chockstadiet Medvetandeförlust, hypotoni, cirkulationskollaps

Andningsorganens sjukdomar Anafylaxi Behandling Adrenalin Syrgas Inf Ringer Acetat Inj/Tab Betapred Inj/Tab Anti-Histamin Alltid Inläggning vid anafylaktisk chock Adrenalin påverkar såväl alfa- som beta-receptorer, varvid hjärtfrekvens, minutvolym och koronargenomblödning ökar. Bronkialmuskulaturen relaxeras och en avsvällning av bronkial-slemhinnan åstadkommes genom kärlkonstriktion.  Ev. medicinering Inh/Inj Beta2-stimulerare

Andningsorganens sjukdomar Astma Bakgrund Kronisk Reversibel Kan bli akut Dålig behandling Luftvägsinfektion Överkänslighet Patofysiologi Inflammation Mastceller Histaminer Leukotriener Muskelsammandragning Ödem

Andningsorganens sjukdomar Astma Symptom Dyspné Pipande/väsande Slem Hosta Behandling Bakomliggande orsak Inhalationer Ventoline Ipraxa Inj/Tab Betapred Diagnostik Klinisk bild Saturation (>90%) PEF (<200 Allvarligt) Blodgas Om ingen effekt: Inj Bricanyl Inf Teofyllamin. Långsamt. Strikt övervakning. Ev. intubation och IVA-vård Teofyllin: Relaxerar glatt muskulatur. Kan g eblodtrycksfall och arytmier.

Andningsorganens sjukdomar KOL Bakgrund Kroniskt tillstånd Rökning Alfa1- Antitrypsinbrist Icke-reversibel Ökar stort Kan bli akut KOL-Exacerbation Patofysiologi Bronkiolit Kronisk bronkit Emfysem Emfysem är när alveolernas skiljeväggar går sönder och det blir stora blåsor. Dessa ger sämre gasutbyte och tar plats i thorax. Kan i värsta fall gå sönder och ger pneumothorax. Kan opereras bort. Kronisk bronkit är en inflammation i luftrören där cilierna blivit påverkade. Ciliernas normala funktion är att hålla rent, nu blir det istället slem och inflammation. Trångt i luftvägarna som brukar kallas obstruktivitet Alfa1-antitrypsin (AAT) är ett skyddsprotein som bildas i levern och cirkulerar med blodet till kroppens organ. AAT skyddar vävnader mot nedbrytande enzymer och dess viktigaste uppgift är att skydda lugnvävnaden.

Andningsorganens sjukdomar KOL KOL-Exacerbation Akut försämring Virus el. Bakterie Diagnos Blodprover Odlingar Rtgn pulm Blodgas? Symptom Dyspne Takypne Upphostningar Cyanos Medvetandepåverkan Behandling Syrgas Inhalationer Betapred Antibiotika

Andningsorganens sjukdomar KOL O2 till KOL-patienter Fysiologisk andningsdrive CO2 KOL-andningsdrive O2 Respiratorisk insuf. Syrgasbehandling Varför försiktig med syrgas till KOL-patienter? Får mycket syrgas som slår ut andningsdriven. Friska patienter andas med koldioxiddriven – när koldioxid blir för högt så andas vi. KOL pat andas med hypoxidrive – om vi tillför syrgas så finns det risk att vi slår ut andningsdriven, de samlar på sig koldioxid och går in i en koldioxidnarkos Respinsuff: om pat inte har tillräckligt med syrgas i kroppen blir det otillräcklig andning: resp insuff. Det som mäts är arteriell blodgas och man tittar på pO2 som skall vara över 7,3. OM under så kan pat vara aktuell för syrgas i hemmet LTOT, skall mätas när ev infektioner och hjärtsvikt är behandlade. Kontraindikation: rökning. Om pat retinerar syrgas är det viktigt att patienten ventilerar ut denna, det gör man inte ffa genom tillförsel av syrgas men med stöd i att andas djupa andetag regelbundet ( ”GAFFELANDNING”) och ev ventilator el NIV. Koldioxidretention. Hyperkapni. Acidos. Död.

Andningsorganens sjukdomar Pneumoni Bakgrund Bakteriell Streptococcus pneumoniae > 50% Haemophilus influenzae Mykoplasma pneumoniae Hög incidens äldre Allvarlig prognos äldre Aspiration Patofysiologi Inflammation i lungvävnad Makrofager Neutrofiler Cytokiner

Andningsorganens sjukdomar Pneumoni Symptom Varierande Dyspné Hosta Feber Pleuritmärtor Slembildning Behandling Syrgas Febernedsättande Antibiotika Diagnos Klinisk bild + undersökning Rtgn pulm Odlingar CRP

Andningsorganens sjukdomar Pneumoni Andningsfrekvens > 30 Blodtryck < 90 Saturation < 90

Andningsorganens sjukdomar Pneumothorax

Andningsorganens sjukdomar Pneumothorax Bakgrund ”Lungkollaps” Traumatisk Spontan Man Rökare Lång Smal OBS: Ventilationspneumothorax Livshotande Patofysiologi Traumatisk Knivskador Skottskador Bilolycka Luft läcker ut i ”Pleural Cavity” Undertryck försvinner Lungan kollapsar

Andningsorganens sjukdomar Pneumothorax Symptom Dyspnè Bröstsmärta Tungt att andas Andningskorrelerad smärta Behandling Pneumothorax (Drän) Ventilationspneumothorax (Nål) Diagnos Lung-Auskultation Lung-Perkussion Rtgn Pulm

Andningsorganens sjukdomar Pneumothorax Fall F-93 Lång Smal Icke-rökare Tid. Frisk 0 med Söker med: Tryck över sternum och halsen Undersökning Vit para ua Cor ua Pulm väs ua Lätt nedsatt vä Perkussion väs ua Lätt dämpning vä EKG: Ua Prover: Ua Rtgn pulm

Andningsorganens sjukdomar Pneumothorax

Cirkulationsorganens sjukdomar Atheroskleros Bakgrund Orsakar > 90% MI Process i artärväggen Utvecklas i tonåren Patofysiologi Fettinlagring i artär (LDL) Kärl blir stela Plaque Stenos Ruptur Åderförkalkning föds vi med, den börjar utvecklas i tonåren hos de flesta och är lite av en gåta som man vill lösa på forskarledet idag. Det är en fettinlagring i artärer, kärl som blir stela och får plaque.   Riskfaktorer för detta är Rökning, diabetes, hypertoni, övervikt, höga blodfetter, hereditet ( förstagradssläkning under typ 60år) Mumi-studien

Cirkulationsorganens sjukdomar Atheroskleros Riskfaktorer Diabetes Hyperkolesterolemi Kolesterol LDL HDL Hypertoni Rökning Genetik Behandling Insulin/po beh. Statiner Anti-Hypertensiva SLUTA Shit happens

Cirkulationsorganens sjukdomar Hjärtsvikt Bakgrund Otillräcklig Cardiac Output för att tillfredsställa kroppens behov Akut och kroniskt Hög dödlighet Svåra symptom Vanligaste orsaker Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni Diabetes Klaffel Akut hjärtsvikt Hjärtinfarkt Arytmi (FF) Anemi 80%

Cirkulationsorganens sjukdomar Hjärtsvikt Patofysiologi Skada på hjärtmuskulaturen Minskat EF Minskat CO Vätskesamling Lungan Perifert RAAS-aktivering Kortsiktigt: Bra Långsiktigt: Skada för hjärtat Symptom Dyspnè Ortopnè Bröstsmärta Viktuppgång Perifert ödem

Cirkulationsorganens sjukdomar Hjärtsvikt Diagnostik Klinisk Rtgn pulm EKO Prover Pro-BNP Behandling Syrgas vb Vätskedrivande ACE-hämmare Spironolakton Beta-blockerare Ev Pacemaker Hjärttransplantion

Cirkulationsorganens sjukdomar Hjärtsvikt - Lungödem Bakgrund Vätska i lungan Kan vara kronisk Kan bli akut Livshotande Patofysiologi Hjärtsvikt Minskad CO Natrium-retention Ökad tryck i kärlen Vätskeutträde

Cirkulationsorganens sjukdomar Hjärtsvikt - Lungödem Symptom Dyspné Rosslande andning Kallsvettas Bröstsmärtor Ångest Palpitationer Rosa fradgande sputum Diagnos Kliniskt Rtgn pulm Behandling Sittande Syrgas Vätskedrivande Ev CPAP Respiratoriska effekter av CPAP    Funktionell residualkapacitet (FRC) ökar. Ökad FRC medför minskad luftvägsavstängning och luftvägsresistans. Minskade atelektaser och ökad slemmobilisering. Alveolärt och interstitiellt ödem trängs tillbaka. Minskat andningsarbete genom minskade tryckväxlingar mellan in- och utandning. Cirkulatoriska effekter av CPAP    Ökat intrathorakalt tryck minskar det venösa återflödet, preload. Systemblodtrycket sänks och afterload reduceras vilket medverkar till ökad hjärtminutvolym. Rosa sputum: Sputum tillblandat med blod.

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism Definition Trombos = Propp = blodkoagel på en plats Emboli = Propp som lossnar och går på promenad Situationer med propp DVT Situationer med emboli Lungemboli

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism - DVT Bakgrund Djup Ventrombos Incidens högre hos yngre kvinnor Propp i benens djupa vener Patofysiologi Riskfaktorer Aktiv malignitet Tid. DVT/LE Nyligen genomgången op Immobilisering (gips, långa resor) Graviditet P-piller Skoglund K & Trimpou P (2007). ABC om Akut lungemboli. Läkartidningen, 104(14-15):1148-53.

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism - DVT Smärta Rodnad Värmeökad Svullnad Patofysiologi

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism - DVT Wells poängsystem Handläggning LMH: förstärka antitrombins inhibering av faktor Xa och trombin. Xarelto: Hämning av faktor Xa avbryter den inre och yttre vägen för blodkoagulationskaskaden LMH (Fragmin, Innohep, Klexane, Arixtra) Waran/Xarelto Trombolys vb Kirurgi vb Utredning Noel R, Aspelin P & Brismar T (2010). Knappast djup ventrombos vid normal D-dimer. Läkartidningen, 107(3):108-9.

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism - LE Bakgrund Lungemboli Incidens högre hos yngre kvinnor Emboli i lungans artär Patofysiologi Riskfaktorer Aktiv malignitet Tid. DVT/LE Nyligen genomgången op Immobilisering (gips, långa resor) Graviditet P-piller Skoglund K & Trimpou P (2007). ABC om Akut lungemboli. Läkartidningen, 104(14-15):1148-53.

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism - LE Patofysiologi 90% härrör från benen (DVT)

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism - LE Symptom Skoglund K & Trimpou P (2007). ABC om Akut lungemboli. Läkartidningen, 104(14-15):1148-53.

Cirkulationsorganens sjukdomar Tromboembolism - LE Wells poängsystem Handläggning Skoglund K & Trimpou P (2007). ABC om Akut lungemboli. Läkartidningen, 104(14-15):1148-53. LMH (Fragmin, Innohep, Klexane, Arixtra) Waran/Xarelto Trombolys vb Utredning

Cirkulationsorganens sjukdomar Aortasjukdomar Aortaaneurysm Aortadissektion

Cirkulationsorganens sjukdomar Aortasjukdomar - Aortaaneurysm Försvagning i kärlväggen Rökning, bukfetma, hög kolesterol, man Screenas med u-ljud Bifynd vanligt Kan rupturera – Ajabaja Storlek, rökning, hypertoni, kvinna Mortalitet på 80-90% Kirurgisk beh. Beh Aortarupturt: Tryck runt 90-100 systolisk, ej mer. Akut op. Hur behandlar vi detta akut när/om det väl rupturerar och patienten faktiskt hinner till akuten?

Cirkulationsorganens sjukdomar Aortasjukdomar - Aortadissektion Artärväggen delas av blod Rökning, hypertoni Akut, livshotande Allmänpåverkad Bröstsmärta Strålar mot ryggen Handläggning Urakut Morfin Sänka trycket? Typ A: Thoraxkirurg Typ B: Kärlkirurg Kan disekteras till njurartärerna och påverka dessa organ eller andra…. Trycket ska sänkas om systolisk över 200

Cirkulationsorganens sjukdomar Förmaksflimmer Bakgrund Kaos i hjärtats retledningssystem Oregelbunden rytm Snabb frekvens Ökad risk för Stroke Varierande påverkan på patient Opåverkad Cirkulatoriskt instabil

Cirkulationsorganens sjukdomar Förmaksflimmer Patofysiologi Förmaksfibrosomvandling Förmaksdilatation Klaffel Hjärtsvikt Hjärtsjukdomar Hypertoni associerad Fokal mekanism Ökad automaticitet Re-entry vägar Patofysiologi Hormoninitierad Tyreotoxikos Feokromocytom Annat Holliday Heart Syndrome Etyl Stor måltid Mekanisk påverkan Vagal-reaktion Lone Atrial fibrillation: ingen annan sjuklighet.

Cirkulationsorganens sjukdomar Förmaksflimmer Symptom Bröstsmärta Trötthet Palpitationer Yrsel Dyspné Ökad diures BNP Diagnos EKG BNP, TSH, T4 Alkohol?

Cirkulationsorganens sjukdomar Förmaksflimmer Behandling Återställa rytm Slå om spontant Farmakologiskt (Amiodaron) El-konvertering Duration < 48h – direkt! Duration > 48h Antikoagulantia. Elektiv konvertering. TEE. Om ua direkt konvertering. Frekvensreglering Beta-blockerare (Seloken) Digitalis Förebygga tromboembolism Akut: El-konvertering Efter: CHA2DS2 VASc Farouq M & Dryver E (2010). ABC om Akut lungemboli. Läkartidningen, 107(3):96-101.

Cirkulationsorganens sjukdomar Förmaksflimmer Embolisering Fruktad komplikation

Cirkulationsorganens sjukdomar Förmaksflimmer 0 p = Ingen behandling 1 p = Waran eller ASA 2 p = Waran

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS Bakgrund Akut Koronart Syndrom Instabil kranskärlssjukdom NSTEMI: Non ST-Elevation Myocardial Infarction UA: Instabil Angina Pectoris STEMI: ST-Elevation Myocardial Infarction Vanligaste dödsorsaken 32 000 personer/år drabbas Identifieras på akuten eller via ambulans

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS Hur går det till?

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS Patofysiologi/Symptom

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS Hjärtinfarkt - Patofysiologi

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS Hjärtinfarkt – Symptom Centrala Bröstsmärtor Tryckande Utstrålning Vegetativa symptom Dyspnè Trötthet Buksmärta Hjärtinfarkt kan finnas utan att patienten har besvär med någon form av bröstsmärta!!!

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS Diagnos Vitala parametrar EKG Anamnes Undersökning Blodprover Troponin Diagnos om ej akut; Arbetsprov

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS EKG Elektrokardiografi Totalt 12 avledningar 6 bröstavledningar 6 extremitetsavledningar Rytmrubbningar Hjärtinfarkt: Vad? NSTEMI/UA STEMI Hjärtinfarkt: Var? Titta på avledningarna

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS Handläggning - STEMI Urakut handläggning Inläggning SATSA Smärtbehandling (Morfin) Anti-ischemiskbehandling (Beta- blockerare) Trombosbehandling (ASA) Sviktbehandling (Vätskedrivande) Arytmibehandling (Beta- blockerare) PCI Ev. CABG Handläggning – NSTEMI/UA Inläggning Blodförtunnande Beta-blockerare Angiografi

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS PCI

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS CABG

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS - Hjärtstopp Hjärtstopp kan orsakas av mycket Hjärtinfarkt Lungemboli Stroke Ischemisk Blödning Aortasjukdomar Trauma Hypovolemisk chock Vad är hjärtstopp? Initialt Ventrikelflimmer Så smått Asystoli

Cirkulationsorganens sjukdomar AKS - Hjärtstopp Vad göra vid hjärtstopp?