Funktionshinder och rehabilitering efter stroke Gunnel Carlsson Med dr/Leg arbetsterapeut Utvecklingsenheten Neurosjukvården Sahlgrenska universitetssjukhuset samt Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet

Hjärnan innehåller alla dina minnen, egenskaper, drömmar, hemligheter, talanger, dumheter och framtider Hjärnan håller dig vid liv helt automatiskt, du andas, hjärtat slår och du svettas Hjärnan är ditt personliga informationscentra, där du tar in världen genom dina sinnen, bearbetar information och frågar och svarar på allt som pågår runt omkring dig. Du skrattar, funderar, blir förälskad och sörjer genom hjärnan Din hjärna ser till att du överlever, samtidigt som den bär på din personlighet

Motoriska funktionsnedsättningar efter stroke Förlamning Känselnedsättning Störd kroppsuppfattning Nedsatt samarbete mellan muskler Tonusproblem Perception-kognitionsproblem Apraxi

Dysartri – neurologisk talstörning -orsakad av bristande neurologisk kontroll av talmuskulaturen Talet blir långsamt, monotont och sluddrigt – artikulationen är påverkad Svårt koordinera andning och tal Vid lätt dysartri är förståeligheten ej nämnvärt påverkad ? OBS! Språket ej påverkat vid dysartri

Afasi – förvärvad språkstörning Skada i främre delar av hjärnan – svårt med språkproduktionen; personen blir fåordig, har svårt att hitta rätt ord, drivet och flytet saknas. Förståelsen god. Skada i bakre delar av hjärnan– svårt med språkförståelsen – har svårt att förstå vad andra personer säger, kan själv tala flytande men osammanhängande ”ordsallad”/”jargongtal”.

Situationsförståelse Förstå här och nu, läsa av kroppsspråk, mimik, ledtrådar i miljön, kontexten… Många har bevarad social kompetens och kan på det sättet ”följa med” i ett samtal. Auditiv språkförståelse Att förstå verbalt språk. Svårt att förstå när andra pratar, instruktioner, frågor, uppmaningar (MEN man kan ha situationsförståelse)

Komunikationsproblem vid skada i höger hemisfär Språk- och kommunikationssvårigheter här kan drabba den pragmatiska förmågan –”språkanvändningen”. Hålla röd tråd i samtal Ögonkontakt Turtagning Inferens – slutledningsförmåga Ta lyssnarens perspektiv ”Theory of mind” Lämna lagom mycket info Prosodi

Trötthet Objektiv – observerbar och mätbar nedgång i prestation vid upprepande av mental aktivitet – uttröttbarhet Subjektiv – känsla av tidig utmattning, trötthet, och motvilja mot ansträngning (Acciarresi, Bogousslavsky Paciaroni 2015)

Mental trötthet Påtaglig uttröttning redan efter måttlig mental aktivitet Slår till mycket snabbt och kan upplevas som en förlamande trötthet. Personen kan ej mobilisera motkraft Påverkar drastiskt den intellektuella kapaciteten Lång återhämtning för att återfå den mentala energin. Personens mentala energi blir väldigt fluktuerande över dygnet Rönnbäck L, Johansson B. 2012

Symtom i relation till tröttheten Nedsatt uppmärksamhets- och koncentrationsförmåga Långsam i tanke och informationsbearbetning Nedsatt minne Känslighet för stress, lättutlöst oro Emotionellt instabil och irritabilitet Sömnsvårigheter Känslighet för ljud, ljus, brus och sorl Nedsatt förmåga att ta initiativ Huvudvärk Rönnbäck L, Johansson B. 2012

Kognition (Lidz 1987) Kognition definieras som en persons förmåga att förvärva information och använda kunskap för att anpassa sig till omgivningens krav.

Metakognition Metakognition handlar om individens medvetna kunskap om kognitiva processer samt förmågan att medvetet värdera och reglera sina pågående kognitiva processer under aktivitetsutförande. (Hacker 1998)

Vad är viktigt för kognitiv förmåga? Förmåga att ta in och bearbeta information Förmåga att lära sig Förmåga att överföra och generalisera kunskap

Dolda funktionshinder efter stroke Uppmärksamhetsstörningar Nedsatt visuo-spatial förmåga Neglekt Minne Exekutiva funktionsnedsättningar Apraxier Humör och personlighetsförändringar

Uppmärksamhet Vilka typer av signaler kan vi inte låta bli att reagera på? (Automatik) Vad är det vi väljer ut att uppmärksamma i allt som händer och sker omkring oss? (Intention)

Uppmärksamhet Balans mellan aktivering och hämning Fokusera och upprätthålla uppmärksamhet över tid Selektiv uppmärksamhet Skifta uppmärksamhet

Rumsorientering Läge, riktning, orientering (en inre kompass)

Visuo-spatiala processer

Rumsorientering i vardagen Svårt agera i rumsligt perspektiv Svårt bedöma avstånd, riktningar, spegelvända och rotera Svårt avgöra vad som är bak och fram, upp och ner, i och utanför etc Sakers förhållande till varandra Orienteringssvårigheter, förlorat sin inre kompass

Olika former av neglekt Rumsneglekt Kroppsneglekt Skilj från synfältsbortfall

Olika minnesförmågor Prospektivt minne Arbetsminne Långtidsminne Perception Deklarativt Proceduralt (motor, mental skils and habits) Implicit Semantiskt Fakta Episodiskt Händelser Förmåga att hålla stegen i en aktivitet i huvudet medan man genomför aktiviteten Sensoriskt minne Prospektivt minne

Apraxier Klassisk apraxi Använder redskap fel, svårt med ordningsföljd och tillvägagångssätt Skada vänster hjärnhalva

Dysexekutiv

Exekutiva förmåga Exekutiv förmåga behövs för anpassning till nya och komplexa situationer. Motsatsen till automatiserat beteende, som är ett effektivt sätt att hantera rutinsituationer. EF kan indelas i fyra olika funktioner: Uppmärksamhetskontroll; kontrollera impulser, avsluta uppgifter, korrigera misstag Informationsprocessande; effektivitet, flöde, snabbhet Kognitiv flexibilitet; anpassning till nya situationer, att inte upprepa misstag Målinriktat beteende; upprätthålla målet, ej distraheras, avsluta uppgift

Exekutiv förmåga - paraplybegrepp Nedsatt impulskontroll Svårt ”monitorera” och reglera aktivitetsutförande Nedsatt arbetsminne Nedsatt planerings- och organisationsförmåga Nedsatt tankeförmåga och förmåga att argumentera och resonera Påverkar emotionella gensvar och beteenden Svårigheter att komma på och tillämpa strategier för problemlösning Nedsatt mental flexibilitet och perseverationer ”Goal Neglect” Tappar målet på vägen Svårt med multi-tasking

Emotionalism Affektinkontinens 10-20% kliniskt uppenbar 2013-06-03 Emotionalism Affektinkontinens 10-20% kliniskt uppenbar Triggas av känslomässiga stimuli – syn, hörsel, tankar, tal Mestadels beskedligt och kräver enbart information och samtal (även anhörig) Ibland svårt och behandlingskrävande

Hierarkisk modell över medvetenhet (Crosson et al 1989) Föregripande medvetenhet Handlingsmedvetenhet Intellektuell medvetenhet

Metakognitiv träning Förmåga att värdera svårigheter Förutse konsekvenser av handlingar Sätta upp realistiska mål Planera ”Monitorera” sig själv Utvärdera sig själv Självkontroll Pedagogiken viktig

Rehabilitering som en lärandeprocess Patientens art och grad av kognitiv nedsättning avgör på vilken inlärningsnivå vi kan arbeta. Vilka krav på kognitivt fungerande har patienten i sitt vardagsliv – vilket liv skall patienten återgå till

Olika modeller att tänka kring inlärning Terapeuten/läraren styr problemlösningsprocessen Errorless learning Problembaserad inlärning Multi-context (horisontell inlärning). Patienten arbetar med att använda en strategi i ett flertal olika kontexter (uppgift, miljö förändras) Strategiträning

Överföring/Generalisering (Toglia) Tillämpa en strategi för problemlösning Variation i uppgift Variation i miljö

Repetition Repetition av aktivitet/handling samma aktivitet i samma kontext Repetition av strategi men i olika uppgifter och miljöer

Individuell rehabplan Mål - personcentrerat Planerade åtgärder Tid Ansvarig Delaktighet Utvärdering Patientens mål! Många kan inte sätta mål själva, då avvaktar vi och försöker igen. Enligt socialstyrelsens riktlinjer har alla rätt till en IRP.

SMARTA - Mål Specifika Mätbara Accepterade Realistiska Tidssatta Attraktiva och utmanande (roligt och motiverande)

ADL-taxonomin Undersöker aktivitets- förmåga inom personlig vård och boende Kan göras som observation eller intervju

Aktivitetsanalys Vad krävs för att utföra aktiviteten? Hur kan man anpassa förutsättningarna så att aktiviteten underlättas? Funktions och aktivitetsnedsättningar

Utförandeanalys Hur är kvalitén på patientens utförande Finns olika modeller och metoder för detta inom arbetsterapi

Rehabilitering – viktiga principer Tidig stimulering Intensivträningsperioder – varva vila/träning Multimodal sinnesstimulering Stimulerande miljö Mål relevanta för verkligheten Ta med närstående Hitta motivation Förbättring kan ske under lång tid Undvik learned non-use