Hur kan vi tillsammans skapa trygghet för sköra Esthrar? Tranås 2 november

Syfte: att skapa en sammanhållen vårdkedja och minska återinläggningar på sjukhuset.

Bättre liv för de mest sjuka äldre i Jönköpings län Handlingsplan 2012 och framåt

Värdegrund – Jönköping Vi utgår från patientens/brukarens behov Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens

MÅLBILD: Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Jönköpings län Mål: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Målbild: Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den. När jag har hemtjänst kan jag så långt möjligt välja när och hur stöd och hjälp ges. Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande även när jag är i behov av omsorg o vård. Om jag behöver hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal på grund av svårigheter att förflytta mig erbjuds jag detta. Jag kan lita på att läkemedelsbehandlingen är korrekt och följs upp regelbundet. Ansvaret för att samordna den omsorg och vård jag behöver är tydligt och något jag får hjälp med om jag behöver det. Jag känner mig trygg i att mina behov av omsorg och vård blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög kvalitet och värdigt bemötande. Jag blir alltid tillfrågad, informerad och får den kunskap jag behöver om olika vård- och hjälpinsatser och får möjlighet att själv välja. Om jag så önskar är mina närstående väl informerade om min situation och om den omsorg och vård jag får samt delaktiga i planeringen. När jag vårdas i livets slutskede får jag lindring för smärtor och andra symtom, får vårdas där jag vill dö och behöver inte dö ensam.

Jönköpings läns handlingsplan och utvecklingsområden Vårt övergripande mål är att: Jag ska kunna bo och leva tryggt i mitt hem och få min omsorg och vård där. För att detta ska bli möjligt arbetar vi med följande utvecklings- och förbättringsområden: Vår ambition är att vi ska minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar med minst 30% de närmaste åren. Vi startar med att dessa ska minska med 10 % under 2012. För att åstadkomma det kommer vi att arbeta på bred front inom hela länet och finna nya arbetsformer där det krävs.

Styrkort för Ledning i Samverkan i Jönköpings län Löften Attraktorer Mål Indikator Mätfrekvens Handlingsplan (Ansvar) Sammanhållen vård och omsorg -10% 2012 -30% på sikt *Undvikbar slutenvård *Återinläggningar inom 30dagar (se nästa sida) mån 65+ God läkemedelsbehandling till äldre -10% *Olämpliga läkemedel *Olämpliga läkemedelskombinationer *Adekvat användning av läkemedel mot psykos i SÄBO Varannan månad Ökat inflytande Andel som deltagit i planering ? God vård i livets slutskede 70% 60% *Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret *Brytpunktsamtal Mån? alla God vård vid demenssjukdom Preventivt arbetssätt God rehabilitering - stroke Så många som möjligt Alla relevanta 90% *Utredning med registrering i SveDem i primärvård *Registrering i BPSD-registret *Registrering i Senior alert *Äldre som fått riskbedömning i Senior alert i SÄBO Alla SÄBO

Vi lovar dig som är äldre och sjuk att du: Målsättning God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet Brytpunktsamtalet markerar en gräns där målet för vård och omsorg ändrar riktning och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har effekt. Vården och omsorgen inriktas på att skapa trygghet, lugn och symtomlindring av ångest, smärta och oro. Efterlevandesamtal erbjuds till alla närstående. Aktivitet Utbildning i palliativa registret. Utbildning/(genomgång) av brytpunktssamtal och efterlevandesamtal för sjuksköterskor och läkare inom sluten- och primärvården samt för kommunsjuksköterskor. Arbeta för att brytpunktsamtal och efterlevandesamtal finns som sökord i journalsystemet. Rapport om genomfört brytpunktsamtal ska dokumenteras i Meddix (vid vård i samverkan) Mått Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret över 70 %. En läkare har haft ett brytpunktssamtal i fler än 60 % av de förväntade dödsfallen. Efterlevandesamtal erbjudet till alla närstående. Bättre liv för sjuka äldre God vård i livets slutskede Preventivt arbetssätt Målsättning Genom riskanalys för fall, trycksår och undernäring vill vi kunna undvika skador genom adekvata åtgärder mot dessa risker. För bästa effekt ska patientens riskprofil bli känd av dem själva, anhöriga och samtliga vårdgivare. Aktivitet Registrering i Senior Alert och individuella åtgärder utifrån resultat. Utbildning utifrån enheternas behov. Mått Genomförda riskbedömningar med uppnått resultat till 85 % för äldre än 70 år som haft ett slutenvårdstillfälle och 100 % av alla äldre som bor i SÄBO eller är inskrivna i hemsjukvården. Vi lovar dig som är äldre och sjuk att du: Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den Inte märker våra organisatoriska gränser Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet, gott bemötande Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet Tillsammans kan vi göra skillnad. Primärvård – Kommun - Slutenvård Sammanhållen vård och omsorg God läkemedelsbehandling Målsättning De mest sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg. De ska få vård och omsorg som bygger på helhetssyn och samarbete över professions och organisationsgränser. Aktivitet Slutenvården, kommunen och primärvården identifierar vilka invånare som tillhör gruppen (maj 2012). Markera i Meddix att det handlar om ”mest sjuka äldre” individ. Närsjukvårdsteam. Geriatrik direkt. Mobilt team. Samordnad vårdplanering i hemmet. Pre op vårdplanering. Lots på akuten. Tidig rehab i hemmet för strokepatienter. Arbete med läkemedel Mått Undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar ska minska med 10 procent till september 2012. Målsättning Rätt läkemedelsbehandling på rätt indikation till rätt individ! Aktivitet Läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser. Information och utbildning till läkare och distriktssköterskor och kommunsjuksköterskor Mått Minskning av indikatorerna " Olämpliga läkemedel", "Olämpliga läkemedelskombinationer" och " Antipsykotiska läkemedel" med 10 %. God vård vid demenssjukdom Målsättning Alla demenssjuka får diagnos, behandling och uppföljning utifrån diagnos för bästa vård och omsorg. Aktivitet Information och utbildning om SveDem till ldemenssjuksköterskor och läkare och om BPSD till kommunens sjuksköterskor och omsorgspersonal. Utbildning om skalor och tester för utvärdering av demenssjukdom samt introduktion av nya MMT. Mått Andelen enheter som är anslutna till och antal registreringar i Swedem och BPSD ska öka.

BÄTTRE LIV FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN – KOMMUNER OCH LANDSTING TILLSAMMANS MÄTTAVLA http://www.lj.se/info_files/infosida40884/m_tavla_JL.pdf

Länets mest sjuka äldre

Vad innebär frailty markören I ACG-verktyget finns även en markör för skörhet (frailty). Den aktiveras vid förekomst av diagnos som anses ge indikation på skörhet. Verktyget innehåller tolv skörhetskomponenter, nämligen näringsbrist, demens, urin- respektive avföringsinkontinens, nedsatt syn, trycksår, låg vikt, sjuklig fetma, fattigdom, svårighet att gå, fall samt svårighet att få tillgång till vård. Markören för risk för inläggning på sjukhus aktiveras vid förekomst av diagnoser som innebär att den drabbade med minst 50 % sannolikhet kommer att behöva bli inlagd på sjukhus inom de närmaste 12 månaderna. Beräkningen utgår ifrån amerikansk vårdtradition, vilken eventuellt avviker något från svenska förhållanden.

Hur många gäller det?

Mötesplats Göteborg 24-25 okt Vi är överens om att vi har tre team som kan testa koncept och göra olika ibland men vissa saker skall alla göra och också jämföra. Det är därför viktigt med baslinjer och bra förbättringshandlingsplaner. Vi vill att de tre teamen skall hjälpa varandra till bra resultat och sprida dessa tillvarandra. Vi ser att de gemensamma resultaten i länet blir bättre och vi ser en gradvis utveckling förutom i två områden: läkemedel och inläggningar/ återinläggningar.

Mötesplats Göteborg 24-25 okt Koncept man testar och vet fungerar: Uppföljande telefonsamtal Läkemedelsgenomgångar Standardiserade utskrivningsmeddelande Webbkollen Vårdplaneringar när patienten läggs in Aktiv hälsostyrning Sviktmottagningar Vårdlotsar

Så vad börjar vi med? Vilket arbete ska testas och göras? Vilka är det som ska göra det? När ska det vara klart? När och var ska vi träffas nästa gång? Vem sammankallar? Vem ska fråga efter resultaten?