Mellan evidens och existens Några problematiserande tankar om svårigheten att värdera metoder

Sammanhangsmarkering: Att utveckla en evidensbaserad praktik i socialt arbete, sjukvård och habilitering är centralt. ”Evidens” =tydlighet, klarhet, visshet

EVIDENCE-BASED MEDICINE: “The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical expertise and patient values with the best available external clinical evidence from systematic research”. Sackett, David L. (2000) Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2 uppl Edinburgh: Churchill Livingstone

Evidensbaserad praktik “Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap” Betänkande av Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst. SOU 2008:18 ”Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten –till nytta för brukaren”

Arbetets bas idag: *erfarenheter *lagstiftning *riktlinjer Dags att utveckla kunskap om: *effekterna!

”Nyckelord i debatten” Humanism (fokus på resultat är i klientens intresse) Säkerhet (fokus på fakta, inte personlig övertygelse) Nytta (fokus på ekonomisk rationalitet) (Jan Blomqvist på SORAD) ”Kvalitet, resultat, effektivitet” (Kerstin Wigzell ordf i Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst)

Begreppsdefinitioner: “resultat” / “effekt” / “outcome” : “Den förändring (för den enskilde eller en grupp) som kommit till stånd på grund av en genomförd insats”. SOU 2008:18 s 20 ”kvalitet” ”alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov”. Standardiseringskommissionen i Sverige (SIS) ”effektivitet” ”effekterna av en insats i förhållande till de resurser som krävs för att åstadkomma dessa effekter”. SOU 2008:18 s 21

Konduktiv pedagogik, en ”alternativ metod” *Barn med CP-skador (ffa) *András Petö, Ungern 1940-talet *Motoriska funktionsnedsättningar betraktas som pedagogiska problem *Intensivträning, daglig stimulans *Gruppbehandling * Conductorn=lärare o terapeut i kombination * Högstrukturerad metodik *Specialutrustad träningsmiljö *tekniska hjälpmedel minimeras * Orthofunktion: effektivt rörelsemönster. attityd

Effekter av olika behandlingsmetoder för CP-vad vet vi? *få metoder är vetenskapligt genomlysta och evidensprövade. ”Common sense” och ”beprövad erfarenhet” är basen. (Scrutton 2004)

Evidens på 5 nivåer Randomiserat kontrollerat urval (RCT) Icke-randomiserat, kontrollerat urval, prospektiva kohortstudier m motsv kontrollgrupp Fall-kontrollstudier Före-efter-studier utan kontrollgrupp Beskrivande fallstudier, berättelser, åsikter från expertis På nivå I är det möjligt att uttala sig med avsevärd säkerhet om utfallet På nivå II måste resultaten betraktas som troliga På nivå III och IV kan endast samband vara möjliga På nivå V kan inga samband styrkas Sackett, DL (1989 Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. I Chest 1986:89 (suppl) 2S-3S

Var ligger svårigheterna med EBP? CP-syndromet inrymmer komplexa skador Standardiserade diagnostekniker ej utvecklade Varje barn en unik skadebild Små populationer

Vad vet vi om Konduktiv pedagogik? 4 st Forskningsöversikter har analyserat 24 st studier. Endast 2 av dessa med angiven evidensnivå 1! (Cottam et al 1985, Reddihough et al 1998) Metodens eventuella effektivitet jfrt andra metoder? Osäkert Svårtolkade och motsägelsefulla resultat

Forskningsmetodologiska svårigheter Population och urval Barnens diagnoser –gränsdragningsproblem Åldersmässig spridning i träningsgruppen Bakgrundsfaktorer; social, kulturell kontext, ”speciella ” barn/ föräldrar? Forskningsöversikterna: begränsat antal studier med samma individer återkommer.

Forskningsmetodologiska svårigheter Programmets karakteristika Vad händer i träningen? När, var, hur? Vad jämför man med? ”konventionell träning”

Forskningsmetodologiska svårigheter Studiens vetenskapliga design Evidensnivåerna III- V -generaliserbarhet och validitet problem Forskningsetiska överväganden försvårar randomisering Små studier Genomförande och utvärdering. Allegiance- problemet. Vad vill man få veta? Kontextens betydelse

Vad mäter man? Subtila nyanser kräver finkalibriga måttsatser Vissa mål är svåra att operationalisera

Den förlorade nyckeln

Interventionernas karaktär Vissa behandlingsområden(socialt arbete, psykoterapi, habilitering) är komplexa. Metodologiskt hållbara utvärderingar blir besvärliga. Metodkraven som ställs (Cochrane, Campbell collaboration) passar dåligt med realiteterna

Vilken kunskap hamnar utanför? *Ej publicerade rapporter (”grå rapporter”, ej publicerade utvärderingar) *Svårmätbara aspekter *irrationalitet är en realitet

Vetenskapsbaserad behandling –det beror på -EBP är inte = RCT. Kunskapsbaserat arbete är mycket vidare. Förståelse och tolkning och hårddata!

Svårmätbara aspekter Upplevt välbefinnande och känsla av sammanhang? Helhetsperspektiv Makt och kontroll över behandlingen? Klientens/patientens eget val? Samspel mellan de inblandade?

”Resultat” ”Kvalitet” ”Effektivitet” -ska mätas utifrån den enskildes perspektiv. Därför krävs kunskap som kan avgöra: *Nyttan för den enskilde? *Förebygger insatsen svårigheter? *Underlättar den i svåra situationer? *Avhjälper den problem? *Kommer inte personen till skada? SOU 2008:18 s 24

Vad kostar trösten?

Fortsättning följer!

Referenser Bohlin, U (2007) ”Konduktiv pedagogik –mellan evidens och existens? Socialvetenskaplig Tidskrift Årg 14 Nummer 4 s Cottam, Mc Cartney &Cullen(1985) ”The effectiveness of conductive education principles with profoundly retarded, multiply handicapped children.” British Journal of Disorders of Communication 20 pp45-60 Reddihough et al (1998) ”Efficacy of programmes based on Conductive Education for young children with cerebral palsy.” Developmental Medicine and Child Neurology 40(11), pp Sackett, D. L. (1986) ”Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents” Chest 1986:89 (2 suppl) 2S-3S Sackett, David L. (2000) Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2 uppl Edinburgh: Churchill Livingstone Scrutton, D, Damiano, D & Mayston, M /eds/(2004) Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. 2nd ed: London: Mc Keith Press SOU 2008:18, Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten –till nytta för brukaren