Smärtans psykologi - Förstå och behandla smärta utifrån ett psykologiskt perspektiv Ida Flink, Leg. psykolog, Fil. Dr. Center for Health and Medical Psychology (CHAMP) Örebro universitet Mora 12 dec 2014

Agenda Psykologiska faktorer i smärta Arbeta med psykologiska faktorer i behandling KBT-principer Exempel från egen forskning

Historisk syn på smärta Descartes, 1800-talet: Smärta = kroppslig skada Mekanistisk syn Skadans storlek  smärtans intensitet

Psykologiska faktorer och inlärning centralt Dagens syn på smärta "Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada och som tar sig uttryck i beteendet. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada." (International Association for the Study of Pain, IASP) Subjektiv upplevelse Kopplad till obehagliga emotioner Innefattar bedömning av upplevelsen Uttrycks i beteende Psykologiska faktorer och inlärning centralt

Dagens syn på smärta Smärta Biologiska och genetiska faktorer Inlärningshistoria Situation och miljö Vidmakthållande faktorer Inre och yttre beteende (psykologiska faktorer)

Psykologiska faktorer Centrala vid akut, subakut och långvarig smärta Extra tydliga vid långvariga besvär Tidig identifiering  bättre prognos Även viktigt i senare skeden

Långvarig smärta Akut, subakut, långvarig smärta Definieras i regel utifrån tid från uppkomst > 3 månader Alternativ definition ”pain that extends beyond the expected period of healing” (Turk & Okifuji, 2001) Smärta 20-40% av besöken i primärvården Ryggbesvär vanligaste formen av långvarig smärta 90-95% av ryggbesvär icke-specifik smärta Ref. SBU 2000, 2006, 2010

Det här betyder… Långvarig smärta kostar Långvarig smärta orsakar lidande Psykologiska faktorer nyckeln: akut - långvarig Tidig identifiering av psykologiska (risk)faktorer viktig Tidiga insatser att föredra Sena insatser vanligast Arbete med psykologiska faktorer viktigt oavsett smärtans orsak Viktigt oavsett smärtans stadium

Psykologiska faktorer påverkar: Smärtuppfattning: intensitet och upplevelse Hantering – funktionsnedsättning, sjukvård, sjukskrivning Behandlingsutfall Varaktighet Smärtans inverkan på livet i stort - Livskvalitet

Centrala psykologiska faktorer 1. Uppmärksamhet 2. Tolkning och tankar 3. Förväntningar 4. Emotioner

1. Uppmärksamhet

Uppmärksamhet Smärtans funktion att påkalla uppmärksamhet Varningssignal Överlevnadssyfte Särskilt om smärtan avviker: mer intensiv, ny plats, hotvärde Jämförelseövning: Blunda och föreställ dig att du får en skarp intensiv smärta i örsnibben jmfr hjärttrakten

Uppmärksamhet Funktionellt vid akut smärta Ej funktionellt vid icke-specifik eller långvarig smärta ”Vigilans” = Spaning efter smärtsignaler Liten signal  uppmärksamhet  upplevs starkare

Uppmärksamhet: Evidens Uppmärksamhet tycks vara viktigt … men inte helt solklara samband Personens mål kan spela roll Om smärta hindrar måluppfyllelse  ökad uppmärksamhet Om målet är smärtreduktion  ökad uppmärksamhet (Van Damme et al., 2010)

Uppmärksamhet: Behandlingsstrategier Distraktion Aktivt flytta eller avleda uppmärksamheten Fokus på musik efter operation minskar ångest och smärta (Nilsson, 2008) Distraktion extra verksamt hos barn (Uman m.fl. 2008) Evidens vid låg och måttlig smärta Sämre vid stark smärta med högt hotvärde Öka positiva och lugnande känslor Positiva känslor  Uppmärksamheten styrs lättare till andra stimuli Exponering

Exponering Kropps-sensationer Exponering Rädsla Ångest Smärta?

Pilotstudie Interoceptiv exponering vid långvarig smärta Sex personer med utbredd smärtproblematik Smärta 2-50 år ”Vi vill undersöka två olika förhållningssätt” Avslappning eller exponering Exponering eller avslappning Avslappning eller exponering Exponering eller avslappning Avslappning eller exponering Exponering eller avslappning Flink, Nicholas, Boersma & Linton, 2009

Interoceptiv exponering ”Fokusera på smärtan eller kroppsliga sensationerna, att känna och uppleva smärtan utan att försöka ändra eller undvika” Konfrontera smärta och smärtrelaterad rädsla och ångest Underlätta habituering? Minska smärtrelaterad rädsla?

Mätningar Dagboksskattningar: Pain-related distress Formulär varannan vecka: Acceptans Pretest + posttest: Katastroftankar Funktion Rädsla-undvikande föreställningar Acceptans

Dagboken ”pain-related distress” (1. Hur mycket smärta/värk har du idag?) 2. Smärtan besvärar mig när jag gör saker i vardagen 3. Jag blir upprörd när smärtan kommer 4. När det gör ont är det svårt att tänka på något annat än smärtan 5. När jag har ont känner jag att jag inte orkar fortsätta 6. När jag har ont tänker jag hela tiden på hur mycket jag vill att smärtan ska gå över

Resultat Acceptans 0-120 Funktionsnedsättning 0-120 Participant # Pretest Posttest % change pre/post Follow up 1 37 59 +37% - 2 47 65 +27% 3 40 57 +43% 56 4 38 51 +34% 52 5 35 74 +111% 100 6 +26% Funktionsnedsättning 0-120 Participant # Pretest Posttest % change pre/post Follow up 1 47 35 -26% - 2 45 -22% 28 3 50 70 +40% 54 4 73 64 -12% 67 5 33 10 -30% 6 58 68 +17%

Resultat ”Generell trend” att pain-related distress minskade Utfallet sågs främst på formulären Dagboksskattningarna visade mindre Lyckades vi inte fånga det vi ville genom dagboksfrågorna? Ingen skillnad mellan interventionerna

Slutsatser Ambitiös design försvårade slutsatser Dagboken ej optimal: 1) tydliga koncept 2) skräddarsydd efter klienten 3) observerbart mått Klinisk upplevelse av effekt inte fångades Standardiserade formulär viktigt komplement … mer forskning behövs om hur arbeta med uppmärksamhet

2. Tolkning och tankar ”Jag kan inte släppa tanken på hur ont det gör” Hur vi tolkar smärta påverkar upplevelsen Katastroftankar (för en översikt, se Sullivan, 2001) ”An exaggerated negative mental set” Negativa tankar, uppförstoring, upplevd hjälplöshet, svårigheter att släppa tanken ”Jag kan inte släppa tanken på hur ont det gör” ” Det är fruktansvärt och jag tror att det aldrig kommer att bli bättre” ”Jag undrar om det är något allvarligt fel”

Nu har något gått sönder Jag fixar inte det här UPPFÖRSTORING HJÄLPLÖSHET Det kommer bara att förvärras Jag kan inte sluta tänka på hur ont det gör RUMINERING

Katastroftankar Central psykologisk riskfaktor Mer smärta (upp till 30%) Långvarig funktionsnedsättning Smärtbeteende Ökat nyttjande av sjukvård Mer mediciner Lägre tilltro till undersökningar Sämre behandlingsutfall

Katastroftankar ”Kognitivt element vid rädsla” Saknas fokus på funktion Hur vidmakthålls katastroftankar?

Nytt ramverk för katastroftankar

Repetitivt negativt tänkande (RNT) Samlingsnamn för oro och ruminering ”A style of thinking about one’s problems (current, past, or future) or negative experiences (past or anticipated) that is repetitive, intrusive, and difficult to disengage from” (Ehring, 2011) Stämmer in på katastroftankar

Funktionen hos RNT Undvikande copingstrategi (Stroebe et al., 2007) Abstrakt tänkande – diffust innehåll Abstrakt tänkande (”Varför har jag ont?”) hindrar emotionellt processande Metakognitioner om att RNT underlättar problemlösning (”Bra att jag funderar”)

SMÄRTA Negativ affekt Inre och yttre kontext: Predisponerande faktorer (biologiska, sociala etc.), historia, situationella och miljömässiga krav SMÄRTA Negativ affekt MOTIVERANDE ORO: Flexibelt, konkret, problemfokuserat tänkande KATASTROFIERANDE ORO: Inflexibelt, abstrakt, repetitivt negativt tänkande OVERT BETEENDE: Flexibel, konkret, (riktad) problemlösning OVERT BETEENDE: Inflexibel, repetitiv, (missriktad) problemlösning Flink, 2011

Katastroftankar: Behandlingsstrategier Förvånansvärt få behandlingar som direkt riktas mot katastroftankar Huvudsakligen: 1. Kognitiva tekniker: Utmana innehållet i tankarna 2. Allmänna KBT-program: Ofta ej direkt riktade mot katastroftankar

Effekt Likvärdiga effekter av de två angreppssätten Inte särskilt stora effekter på katastroftankar Patienter med mest katastroftankar blir inte hjälpta Nya metoder behövs!

Möjligheter Undersöka NÄR, VAR, HUR katastroftankar uppstår Alternativa beteenden Konkret (fråga Hur?) kring negativa situationer istället för abstrakt (fråga Varför?) Från okonstruktiva till konstruktiva RNT: Problemlösning Medveten närvaro, acceptans och målbaserat beteende Effekt återstår att undersöka

3. Förväntningar Vad har orsakat smärtan? Hur ska den hanteras? Hur lång tid kommer återhämtningen att ta? Påverkar vad vi gör för att hantera smärtan (coping) Om förväntningarna inte uppfylls kan det orsaka negativa tankemönster ”Misslyckande”  Påverkar fortsatt hantering av smärtan

Förväntningar Ofta har höga förväntningar setts som positiva för utfall Men experimentella studier pekar på realistiska förväntningar Förändring i förväntningar också viktigt?

496 patienter med akut ryggsmärta Tre tidpunkter: Första besöket, två veckor samt tre mån Kluster utifrån förväntningar vid tidpunkt 1 och 2

Resultat Fyra grupper: Stabilt höga förväntningar Stabilt låga förväntningar Stabilt mittemellan Sjunkande förväntningar Återhämtning och återgång till arbete efter tre mån De med sjunkande förväntningar klarade sig sämst

Förväntningar: Behandlingsstrategier Inte mycket forskning Undersök patientens tankar om framtiden Skapa rimliga förväntningar Validering möjlig strategi Fokus på kommunikation

Kommunikation Grundlig medicinsk bedömning Generell information om problematiken Ofta rekommenderas lugnande besked ”This is one of the major roles of the doctor… to provide reassurance that there is no serious disease.” (Waddell, 1998) … men är ofta inte nog Lugnande besked förvånansvärt liten effekt Effekt vid låg grad av oro och ångest men ej vid hög grad Kan till och med ha motsatt effekt! Linton et al., 2008

Varför misslyckas kommunikation Uppmärksamhetsbias ”Det är en liten avvikelse här men det är i allmänhet inget farligt” Tolkning ”Jag hittar inget som ser konstigt ut” Undvikande föreställningar ”Du kanske ska ta det lite försiktigare när det gör ont” Misstro till undersökningen pga. katastroftankar och rädsla Betyder inte att det inte finns något!! Jag bör sluta med aktiviteter

Hur bör vi kommunicera då? 1. MÖTAS Landa Vara här och nu 2. LYSSNA Öppna frågor Enkla reflektioner Komplexa reflektioner Sammanfattningar 3. VALIDERA Vaken och uppmärksam Reflektera Verbalisera Begripliggör 4. FÖRMEDLA BUDSKAP Välj ut Var tydlig Flera sätt

4. FÖRMEDLA 1. MÖTAS 2. LYSSNA 3. VALIDERA BUDSKAP Landa Vara här och nu 2. LYSSNA Öppna frågor Enkla reflektioner Komplexa reflektioner Sammanfattningar 3. VALIDERA Vaken och uppmärksam Reflektera Verbalisera Begripliggör 4. FÖRMEDLA BUDSKAP Välj ut Var tydlig Flera sätt

Medveten närvaro – landa

4. FÖRMEDLA 1. MÖTAS 2. LYSSNA 3. VALIDERA BUDSKAP Landa Vara här och nu 2. LYSSNA Öppna frågor Enkla reflektioner Komplexa reflektioner Sammanfattningar 3. VALIDERA Vaken och uppmärksam Reflektera Verbalisera Begripliggör 4. FÖRMEDLA BUDSKAP Välj ut Var tydlig Flera sätt

Öppna frågor Var intresserad … och visa det Kroppsspråk Var nyfiken Ställ frågor – i syfte att lyssna Frågor som öppnar upp snarare än sluter

Reflekterande lyssnande Syftar till att visa intresse Skapa relation Visa att du förstår Tydliggöra när du inte förstår Kan ersätta frågor

Enkel reflektion Spegla tillbaka utan att tolka ”Du tycker det är tungt just nu och har ingen lust att komma hit”

Komplex reflektion Reflektera tillbaka underliggande mening ”Det låter som att du försöker ta tag i saker därhemma” ”Du är bekymrad över hur det ska gå med jobbet”

Sammanfattningar Sammanfatta huvudpunkterna Klargör vad du hör ”Så du har haft ryggbesvär under drygt ett år, och de senaste månaderna har det förvärrats och gått ut över arbetet. Förstår jag dig rätt?”

4. FÖRMEDLA 1. MÖTAS 2. LYSSNA 3. VALIDERA BUDSKAP Landa Vara här och nu 2. LYSSNA Öppna frågor Enkla reflektioner Komplexa reflektioner Sammanfattningar 3. VALIDERA Vaken och uppmärksam Reflektera Verbalisera Begripliggör 4. FÖRMEDLA BUDSKAP Välj ut Var tydlig Flera sätt

Validering - att sätta ord på och uttrycka acceptans för patientens känslor, beteende och situation ”Jag förstår att det känns skrämmande att ha så intensiv smärta” ”Även om smärtan inte har sitt ursprung i en fysisk skada så kan den vara minst lika intensiv och påfrestande” ”Att gå med värk dag ut och dag in kan tära på humöret” Inte acceptera när patienten gör saker som försämrar

Uttrycka empati Empati + kommunikation Validering

Validera Valid: giltig Validera: att göra något ”giltigt”, bekräfta Klientens upplevelse är sann och viktig Uttrycka förståelse Uttrycka acceptans och icke-dömande

Validera Vad klienten säger Vad klienten visar Genom handling ”Jag förstår att du var trött och inte orkade komma om du hade sovit så dåligt” Vad klienten visar ”Jag ser på dig att du är väldigt besviken” Genom handling T ex ge klienten något att dricka om hon är törstig eller hostar

…OCH det går att göra annorlunda Vad bör man validera? Upplevelser, känslor, beteenden, tankar Begripligt utifrån sammanhanget …OCH det går att göra annorlunda

Hur validerar man? Medveten närvaro – var här och nu Lyssna, se, dela klientens upplevelse Visa att du lyssnat och förstått Visa att det är begripligt Sätt ord på sådant som klienten har svårt att uttrycka

Validering betyder inte… Att man håller med Att det måste vara trevligt …men se situationen utifrån klientens perspektiv

Varför är validering viktigt? Minskar ilska, frustration, ångest, ledsenhet och skam Desarmerar negativa känslor Öppnar upp låsta situationer Nödvändigt för att kunna ge hjälp Komma framåt

Självvalidering Både klienter och behandlare dömer sig själva Validera dig själv Nu känner jag hopplöshet Inte konstigt att jag känner hopplöshet i den här situationen Det är helt okej att känna så Jag är nog inte ensam om att känna hopplöshet i en sådan här situation

Effekten av validering – exempel (1) Vangronsveld, K.L., & Linton, S.J. (2012). Ledsenhet Frustration Ilska Smärta Mer nöjda med bemötande Validerande samtal 28 med ryggbesvär Invaliderande samtal Frustration Smärta Mindre nöjda med bemötande Självskattningar: Smärta Affekt: ledsenhet, frustration, ilska Upplevelse av bemötande

Effekter av validering – exempel (2) Linton, S.J., Boersma, K., Vangronsveld, K., & Fruzzetti, A. (2012). Positiv affekt Oro Följsamhet 92% Validerande bemötande Frivilligt Hålla hink (följsamhet) 50 deltagare Hålla hink Hålla hink Hålla hink Hålla hink Invaliderande bemötande Oro Följsamhet 44% Självskattningar: Smärta Positiv och negativ affekt Oro

Slutsatser Validerande bemötande tycks göra skillnad Ilska och frustration minskar Positiva känslor ökar Oro minskar Patienter mer nöjda över bemötandet Sannolikheten att patienter följer råd och instruktioner ökar Förutsättning för att förmedla budskap

4. FÖRMEDLA 1. MÖTAS 2. LYSSNA 3. VALIDERA BUDSKAP Landa Vara här och nu 2. LYSSNA Öppna frågor Enkla reflektioner Komplexa reflektioner Sammanfattningar 3. VALIDERA Vaken och uppmärksam Reflektera Verbalisera Begripliggör 4. FÖRMEDLA BUDSKAP Välj ut Var tydlig Flera sätt

Välj ut Bättre ett budskap som kommer fram Än många som försvinner Tänk efter före Tydlighet

Flera sätt Hellre upprepa än glömma Personer tar in på olika sätt Tumregel: Minst två sätt Information faller bort Svårt att ta in vid starka känslor

Flera sätt Muntligt Skriftligt på papper Mail Spela in på mobilen Påminnelse på mobilen Ta hjälp av partner

4. Emotioner Smärta är kopplat till en rad negativa emotioner: Ångest Nedstämdhet Rädsla Ilska Frustration Naturligt att smärta framkallar negativa känslor Hur emotionerna hanteras avgör påverkan på smärtan

Ångest och rädsla Ångest: Upplevt hot mot välbefinnande (diffust) Rädsla och oro mer specifika former (specifikt) Rädsla: Förbereder oss för ”fight or flight” Rädsla  undvikande Rädsla-undvikande föreställningar: Antaganden med grund i rädsla

Vad är smärtpatienter rädda för? Olika! (Morley et al, 2004) Smärtan i sig, vissa rörelser, skada, handikapp, att självbilden ska förändras… Rörelserädsla – kanske mest tydligt

Smärta Skada RÄDSLA UNDVIKANDE Låg funktion Återhämtning Depression Konfrontation Uppmärksamhet Spänning Rädsla Figure 7. The fear-avoidance model. (Adopted from Vlaeyen and Linton, 2002). Normal rädsla “Varning” Katastroftankar Efter Vlaeyen & Linton (2000): Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain; A state of the art. Pain, 85, 317-32.

Rädsla: Behandlingsstrategier Exponering in vivo för att bryta undvikande Minska smärtrelaterad rädsla Liknar exponering mot andra fobier Gradvis exponering för rörelser som (fobiskt) har undvikits

Exponering in vivo fokuserar på rädsla och undvikande Åh nej, det måste vara något farligt Jag kan inte göra det jag vill. Jag orkar inte med det här… RÄDSLA KATASTROF-TANKAR FUNKTIONS-NEDSÄTTNING NEDSTÄMDHET UNDVIKANDE AV AKTIVITETER Exponering in vivo fokuserar på rädsla och undvikande

Exponering in vivo Första studierna entydigt positiva resultat Senare studier inte lika tydliga Hypotes: Behandlingen är effektiv för en del patienter med smärtrelaterad rädsla … men inte för andra

Vilka patienter blir hjälpta av exponering och vilka blir det inte? Hur inverkar: Ångest Depressiva symptom Katastroftankar

Resultat Hög grad av katastroftankar sämre utfall Ökning i funktion kopplat till katastroftankar före behandlingen Delade in patienterna i två grupper: HÖG grad av katastroftankar LÅG-MEDEL grad av katastroftankar

Exponering vs väntelista LÅG grad av katastroftankar(n = 17) Exponering vs väntelista FÖRBÄTTRADES HÖG grad av katastroftankar (n = 17) Exponering vs väntelista FÖRBÄTTRADES INTE

Slutsatser Hög grad av katastroftankar hindrar effekten av exponering Liknande fynd i andra behandlingar Svår faktor att påverka i behandling Behov av nya metoder

Ilska Ökat intresse senaste åren Upplevelse av orättvisa (perceived injustice) Varför har just jag fått smärta? Varför får jag ingen hjälp? Kopplat till förväntningar Riktad mot arbetsplats (ländryggssmärta), mot orsak till olyckan (whiplash), försäkringskassan, vårdgivare…

Ilska: Behandlingsstrategier Relativt obeforskat Validering ”Jag hör att du är besviken” ”Jag ser att du är upprörd” Skilja funktionell ilska från dysfunktionell Förändring vs. acceptans

Nedstämdhet Stark koppling smärta och nedstämdhet Dubbelverkan 52% av patienter med smärta uppfyller kriterierna för depression! (Bair et al., 2003) ... Och ännu fler depressiva symptom Smärta + depression: starkare smärta och risk för långvarig funktionsnedsättning Ökad risk för sjukskrivning (Currie & Wang, 2004) Sämre utfall i behandling

Nedstämdhet: Behandlingsstrategier Viktigt att tackla nedstämdhet Evidensbaserade strategier mot nedstämdhet inom KBT Samma kan tillämpas vid smärta Beteendeaktivering

Negativ livshändelse Beteenderepertoar snävas in Negativa tankar och känslor Undvikande (overt och kovert) Nedstämdhet/depression

Beteendeaktivering Stark evidens vid depression Lika bra som medicinering för patienter med svår depression (Dimidjian et al., 2006) Dessutom mindre bortfall, färre biverkningar och varaktiga resultat Även utvärderat för patienter med smärta

Emotionsreglering Negativa emotioner naturligt vid smärta Emotioner som process Utvecklas över tid Påverkas av vad vi gör Nedreglera starka och obehagliga känslor Känslor ”driver” beteende T ex nedstämdhet  drar mig undan Framgångsrik emotionsreglering funktionell även på lång sikt T ex nedstämdhet  gör saker jag mår bra av

Emotionsreglering ansträngd Inget återfall Ny episod: Smärta eller nedstämdhet Katastrofierande oro, kognitivt undvikande Återfall Dysreglering Ökad negativ emotion Begränsad följsamhet Reglering Minskad negativ emotion Förbereder följsamhet Linton & Bergbom, 2011

Slutsatser: Emotioner Emotioner centrala i smärta Finns psykologiska metoder för att arbeta med emotioner Tillämpa dem! Växande evidens vid smärta

Råd för att upptäcka psykologiska riskfaktorer I mötet med patienten: Observera smärtbeteende Uppmärksamma önskan om mediciner Fråga om Föreställningar ”Vad tror du är anledningen till ryggbesvären”? Katastroftankar ”Vad är det värsta som du kan tänka dig?” Undvikande ”Finns det saker du inte kan göra?” Emotioner ”Hur har ryggbesvären påverkat ditt humör?” Emotionshantering ”Vad gör du när du blir deppig över smärtan?” Använd formulär

Formulär för att upptäcka psykologiska riskfaktorer Specifika formulär, t ex: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) mäter depressiva symptom, ångest Pain Catastrophizing Scale (PCS) mäter katastroftankar Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) mäter rädsla-undvikande föreställningar Övergripande formulär med de viktigaste riskfaktorerna: Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) Predicerar funktionsnedsättning och upplevd hälsa upp till 3 år (Westman et al., 2008)

Råd för att hantera psykologiska riskfaktorer Kommunicera genom att: 1. Mötas och lyssna 2. Validera patientens upplevelse 3. Ge tydliga budskap, instruktioner och råd Försök skapa rimliga förväntningar Utgå från patientens egna mål Använd de verktyg du hanterar Fysisk aktivitet alltid centralt Rådfråga och samarbete med andra yrkeskategorier Psykologisk kunskap behövs!

KBT vid smärta: Behandlingskomponenter Arbete med värderingar och mål Mål kopplade till aktivitet och funktion – ej smärtreduktion Avslappning Medveten närvaro och acceptans Graderad aktivering/beteendeaktivering Problemlösning Beteendeexperiment Kognitiva tekniker Exponering Sömninterventioner Stressinterventioner …etc etc etc

Evidens för KBT Tyvärr inte så bra som vi skulle vilja… Små till måttliga effekter på funktion (Eccleston et al., 2009) Varför? Vad är KBT? God evidens för enskilda tekniker Använd rätt verktyg vid rätt tillfälle för rätt patient

Mitt råd Utgå från evidens Utgå från klient När, var, hur, varför? Rätt teknik för rätt patient vid rätt tillfälle Patienter är olika! Utvärdera kontinuerligt

Single-subject design Kontrollerad typ av fallstudie Personens egna skattningar som kontroll Ger mycket information i behandlingsforskning … men också i en klinisk verklighet Upprepade mätningar - gärna varje dag Stabil baslinje är en förutsättning – väntetiden?

AB-design Baslinje Behandling Välj ut nyckelvariabler

Multipel baslinje design Interventionen sätts in efter olika långa baslinjemätningar Ökar intern validitet

Take home message Psykologiska faktorer viktiga Påverkar utveckling, upplevelse och hantering av smärta KBT fokuserar på psykologiska riskfaktorer Men utgå alltid från din klient Utvärdera framsteg God kommunikation och validering Rådfråga, samarbeta och remittera vid behov

Tack för uppmärksamheten! ida.flink@oru.se

Mer information samt formulär: Mer läsning Linton (2013). Att förstå patienter med smärta. Studentlitteratur. Linton & Flink (2011). 12 verktyg i KBT. Natur & Kultur. Linton, S.J., Shaw, W.S. (2011). Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain. Physical Therapy, 91, 700-711. Linton, S.J., McCracken, L., Vlaeyen, J.W.S. (2008). Reassurance: Help or hinder in the treatment of pain. Pain, 134, 5-8. Nicholas, N.K., Linton, S.J., Watson, P.J., Main, C.J. (2011). Early identification and management of psychological risk factors (”yellow flags”) in patients with low back pain: A reappraisal. Physical Therapy, 91, 737-753. Mer information samt formulär: http://www.oru.se/Forskning/Forskningsmiljoer/miljo/CHAMP/

MISSRIKTAD PROBLEMLÖSNING Avbrott pga. smärta Spaning/ uppmärksamhet Oro Problemet olöst OND CIRKEL Biomedicinsk probleminramning Problem-lösning Ny inramning av problemet Problemet löst Problemet löst Efter Eccleston, C., & Crombez, G. (2007). Worry and chronic pain: A misdirected problem solving model. Pain, 132, 233-236.

UTHÄRDANDE Akut smärta Distraktion Positiva känslor Uthärdande Överbelastning av muskler Utveckling av långvarig smärta Efter Endurance-related pain model av Hasenbring m. fl., 2012.