Sociala faktorers betydelse för missbruksutvecklingen Bengt Svensson, professor i socialt arbete, Malmö högskola Karlskrona den 1/11 2011

Innehållsförteckning Vad bestämmer missbruksutvecklingen? Hur kommer narkotikamissbruket att utvecklas? Riskfaktorer och skyddsfaktorer Prevention Narkotikamiljöns attraktioner En framgångsrik behandling Viktiga framtidsfrågor

Brukarperspektiv att betrakta även personer med narkotikaberoende som personer som i huvudsak bygger sina ställningstaganden på förnuftiga/ rationella överväganden Men beslutsfattandet sker inom ramen för ett upplevt handlingsutrymme, inte ett verkligt handlingsutrymme

Thomas teorem ”Om människor definierar situationer som verkliga så blir dom verkliga i sina konsekvenser.” Den första förutsättningen för att man ska klara att leva utan narkotika är att man tror att man kan leva utan narkotika

Narkotikaanvändningen/missbruket bestäms av Tillgång (som numera är tämligen god) Efterfrågan - lagstiftning - tidsandan - normer i olika grupper och subkulturer 6

Lagstiftningens betydelse Om samhället skulle utveckla en mer tolerant attityd till narkotikan skulle det bli lättare för flera att använda dessa substanser. Detta beror på att i så fall skulle inte drogkonsumtion betraktas som ett allvarligt normbrott, och därmed skulle flera människor inte längre uppleva att det strider mot deras självbild att ta dessa droger. Följaktligen kan det antas att efterfrågan skulle öka. Ted Goldberg 2011:s104

åsikter under viss tidsperiod” TIDSANDA ”förhärskande, typiska stämningar och åsikter under viss tidsperiod”

Tidsperiod/decennium Kännetecken Det glada tjugotalet Hög rusmedelskonsumtion, uppsving för nöjeslivet, bohemen framträder som en attraktiv gestalt, åtminstone i storstäderna Det puritanska trettiotalet Frisksportare, hälsokostare organiserar sig. Kroppsdyrkan, sundhetsideal som når ut över hela landet Det krigsdrabbade fyrtiotalet Krigsåren med omfattande samhällskontroll och ransoneringar innebär en parantes, även om denna tidsperiod i länder som deltog i kriget på sina ställen präglades av en närmast desperat hedonism Det materialistiska femtiotalet Representerar normaltillståndet, ett årtionde som domineras av tillväxt och standardökning över hela västvärlden. Ökad alkoholkonsumtion när motboken avskaffas 1955, men fortfarande låga konsumtionsnivåer. Det flummiga sextiotalet Hedonismens återkomst med ungdomsrevolt, flower power-kultur och narkotikans intåg i stor skala. Perioden började i mitten av 1960-talet och sträckte sig några år in på 1970-talet. Det sunda sjuttiotalet (åtminstone de sista fem åren) Sundhetsidealen återvänder, experimenterandet med narkotika minskar kraftigt, jogging och styrketräning vinner terräng Det skötsamma åttiotalet Ett profillöst årtionde, ett mellanläge och "normaltillstånd" där materialism är viktigare än hedonism. En kroppsfokusering börjar utvecklas. Det artificiella nittiotalet Nya former av hedonism, designade droger, kroppsdyrkan där manipulation av kroppen accepteras, en pubkultur etableras i Sverige. Rave importeras liksom nya syntetiska droger. Heroinet sprids i nya kommuner. EU-inträdet medför ökad alkoholimport, lägre priser på systemet och ökad alkoholkonsumtion.. Det obestämda tvåtusentalet Experimenterandet med narkotika har åter minskat, men alkoholkonsumtionen stiger. Normaltillstånd snarare än en tydlig svängning mot puritanism 9 9

Youth attitudes on drugs, Eurobarometer 2011 12 000 telefon-intervjuer i 27 EU-länder, varav 500 i Sverige, 15-24 år. Nästan alla ansåg att kokain (94%), ecstasy (92%) och heroin (96%) borde vara olagligt

Cannabis Cannabis olagligt EU 59,2%, NL 32,6%, SW 77,9% Cannabis fritt, EU 5,2%, NL 12,7% SW 3,2%

Få tag i/använda cannabis Väldigt lätt EU 29,2%, Danmark 42,6% NL 45,3%, SW 17,4 % Använt Cannabis sista månaden: EU 6,2%, NL 5,7%, SW 1,8%, F 12,3%

Prognos för narkotikamissbruk i framtiden Utgångspunkt - minst 30 000 personer med problematiskt narkotikamissbruk 2010 Cirka 1500-2500 nya problematiska narkotikaanvändare varje år Prognos 32000-35 000 år 2015 Prognos 40000-46 000 år 2020

Tidsandan avgör om det blir en låg eller hög ökning

Ungdomsarbetslösheten är för närvarande mycket hög, en omständighet som traditionellt har inneburit ökad narkotika-användning

Befolkningen ökar Äldre generationer med obetydliga narkotikaerfarenheter avlöses av generationer där narkotika används i större utsträckning Andelen kvinnliga narkotikakonsumenter kan förväntas öka, eftersom kvinnors alkoholanvändning ökar, vilket brukar samvariera med större benägenhet att använda narkotika

Fler skäl…. Importen av narkotika underlättas av den ständigt ökande internationella handeln och av möjligheterna till kontakter och import via Internet Flyttströmmarna till och från Sverige innebär ett ökat inflytande från omvärldens syn på narkotika. I vår omvärld är synen på narkotika genomgående mindre negativ än i Sverige.

Medikalisering MEDIKALISERING The Medical Mind THE MEDICAL MIND

Medikaliseringens konsekvenser Förr Nu Oroliga barn ADHD Blyg Social fobi Ingen sexlust Sexuell dysfunktion Nervös GAD (generaliserat ångestsyndrom) Problem / diagnos / medicin

Opiater och andra opioider Tramadol 1 385 161 träffar Buprenorfin 307 270 Oxikodon 242 161 Cocillana 181 423 Heroin 46 376 Metadon 39 049 Flashback forum, 3/10 2011

stimulerande, sinnesut-vidgande sinnesut-vidgande Drog amfetamin alkohol ecstacy hasch heroin benso-diazepiner Pris per enhet 50-100 kr ca 30 - uppåt 80-150 kr 20 - 30 kr 50 - 300 kr 0 - 30 kr Effekt stimulerande dämpande stimulerande, sinnesut-vidgande sinnesut-vidgande Intagnings-sätt oralt, intra-venöst, sniffning oralt oralt, snusas, intravenöst (ovanligt) rökning, oralt intravenöst, rökning, sniffning oralt, intravenöst (ovanligt) Varaktig- het per enhet 4 timmar 2-4 timmar 3-6 timmar 3-8 timmar Typ av beroende psykiskt fysiskt och psykiskt * fysiskt och psykiskt Tolerans-ökning ja ja, en viss Ex. på skador neurologiska hjärna, lever och andra inre organ Neurologiska uttorkning vid överansträng-ning Påverkar de kognitiva funktionerna, ej bestående överdosering kan medföra andnings-stillestånd neurologiska, leverskador Antal användare i Sverige tiotusentals miljontals tusentals kanske hundra-tusentals mer än tio tusen över en halv miljon Tunga miss-brukare Mer än tio tusen mer än hundra tusen ** Mindre än tusen? mindre än tio tusen?? mellan åtta och tio tusen ** För alla droger gäller att de anses vara hämningslösande. Pris per enhet avser minimikostnad för varje "påtändning". Varaktighet anges för varje rus eller "påtändning".

Narkotika är billigt Drog Amfe-tamin Alko-hol ecstacy hasch heroin benso-diazepiner Pris per rus 50-100 kr ca 30 - uppåt 80-150 kr 20 - 30 kr 50 - 300 kr 0 - 30 kr 24

Prevention eller vårdinsatser? Vad kan man göra föra att minska den förväntade ökningen? Hur ska den primära, sekundära och tertiära preventionen se ut?

Det finns inga enkla lösningar på missbruksproblemen!

En vanlig dag med heroin …..häromdagen satte jag mig för första gången ner och radade upp alla behandlingar jag har påbörjat genom åren och skrev ner vilka anledningarna hade varit till att jag inte fullföljde dom så insåg jag ganska snabbt att det var en och samma anledning som återkom hela tiden, dock i lite olika variationer.,, och den anledningen stavas Icke Drogfria Vänner. Närmare bestämt att jag inte har satt några gränser gällande kontakt med aktiva vänner, och konsekvent har vägrat att lyssna på alla råd som inkluderar att bryta kontakten med dessa.

Primärprevention – generella åtgärder för att dämpa ökningstakten insatser för att minimera ungdoms-arbetslösheten åtgärder som förbättrar ungdomars generella livsvillkor (skola, bostad, fritid, familj balanserad och vetenskapligt baserad information

Ungdomar som växer upp i fattiga familjer och fattiga bostadsområden Sekundärprevention dvs insatser för särskilt sårbara grupper, s.k. riskgrupper Ungdomar som växer upp i fattiga familjer och fattiga bostadsområden Ungdomar som har svårigheter i skolan Ungdomar med tidig debut i kriminalitet Ungdomar som blivit utsatta för sexuella övergrepp Ungdomar från missbruksfamiljer Ungdomar med svag teoretisk begåvning

Vårdinsatser som är individanpassade Tertiärprevention, dvs. insatser för personer som har det problembeteende som preventionen ska förebygga Vårdinsatser som är individanpassade Mediciner måste alltid kompletteras med psykosocialt stöd Insatser efter vården för att ge personer med missbruk alternativ till missbruket Hjälp med bostad och sysselsättning Självhjälpsgrupper

Vad händer om vi ingenting gör? Ungdomar som ser få möjligheter i det vanliga samhället söker sig till subkulturer.

Riskfaktorer och skyddsfaktorer Individnivå Familjenivå Kamratnivå Skolnivå Närsamhället ”Samhällets lagar och regler”

Risk och skydd hos individen aggressiv med låg impulskontroll låg inlärningsförmåga tidig debut alla droger utanförskap och låga förväntningar på framtiden social kompetens känsla av sammanhang problemlösningsförmåga

Risk- och skyddsfaktorer i familjen unga/lågutbildade/ensamstående föräldrar allvarliga konflikter föräldrars missbruk svag familjesammanhållning/oklara regler tydliga kärleksfulla regler föräldrar delaktiga/insyn höga/realistiska förväntningar

Risk och skydd i kamratgruppen kamrater som uppmuntrar/accepterar missbruk kamrater som skolkar/begår brott delta i organiserad fritidsverksamhet ”välanpassade” kamrater

Risk och skydd i skolan bristande skolframgång bristande skoltrivsel/oklara regler låga studieambitioner lärare med höga förväntningar bra skolklimat dialog skola – föräldrar tydlig förankrad policy social och emotionell kompetens

Risk och skydd i närmiljö område som kännetecknas av fattigdom, arbetslöshet, fysiskt förfall och hög kriminalitet områden som kännetecknas av social kontroll, engagerade vuxna, hög organisationsgrad, låg kriminalitet och ”trivsel”

Risk och skydd i samhället låg acceptans för lag och ordning ”drogliberala normer/liberal lagstiftning” god tillgång restriktiv lagstiftning hög acceptans för lagar och normer liten tillgång till droger hög upptäcktsrisk

Vägen in till narkotikamissbruk 1. Den hårda vägen 2. Den flummiga vägen 3. Partnervägen (gäller främst kvinnor) 4) Kompisvägen 5) Familje/Syskonvägen 6) Kärleksvägen 7) Självmedicineringsvägen Naturligtvis kan flera vägar kombineras

Litterära bilder Hillevi Wahl Kärleksbarnet Susanna Alakoski Svinalängorna Åse Lindeborg Mig äger ingen P O Enquist Ett annat liv? Ulf Lundell Varg söker sin flock

Varför fortsätter människor att använda narkotika år efter år Varför fortsätter människor att använda narkotika år efter år? Vad är det som gör subkulturen attraktivt?

Försörjning Undan för undan skaffar sig många narkomaner en omfattande illegal kompetens, men den är enbart användbar i kriminella sammanhang. I narkotikavärlden blir man inte arbetslös - illegala försörjningsmöjligheter finns alltid tillgängliga.

Livsstilen Händelserikedom i jakten på pengar och narkotika. Korta perspektiv dominerar med kung-för-en-dag och det-ordnar-sig-alltid strategier Formella meriter har mindre betydelse än reella som styrka, mod, stark karaktär och att vara streetsmart

Relationer Narkotikavärldarna utmärks av en intensiv socialitet . Utanförskapet begränsar möjligheterna till att upprätthålla relationer med ”vanligt folk”. Deltagarna visar en solidaritet mot omvärlden, men det finns ingen solidaritet inom gruppen. Män har också relationer med kvinnor utanför narkotikamiljön, kvinnor har relationer med män i narkotikamiljön

Drogen Drogen ger tillträde till rus som är svåra att ersätta. Aktiviteterna kring att få pengar till, få tag i och konsumera drogen ger livet struktur och innehåll. Drogen lämnar ett stort tomrum efter sig när man slutar. Ju mindre av glädjeämnen livet i övrigt innehåller, desto viktigare blir drogupplevelsen

Män och kvinnor i narkotikamiljön De narkomana världarna domineras av männen Makt och ekonomisk framgång är viktigare än ålder och utseende för att ge män status Kvinnornas drogvanor präglas av partnern

Mellan ilska och hopp, Anette Rosengren 2003 Männen representerar skydd och kärlek, men de svarar också för det mesta av våldet i kvinnornas liv. ….Det kan komma från den egna mannen, tillfälliga bekantskaper, ”torskar”, väktare och någon gång polisen.--- Både kvinnor och män lever i en värld av våld, men medan männen utsätts för offentligt våld, är kvinnovålder mer dolt och ofta utan vittnen.

Priset för att fortsätta Riskerna för fängelse, sjukdom och död Fattigdomen Drogberoendets fångenskap Utanförskapet Kvinnoförtrycket Våldet

Ersätt tomrummet och skapa alternativa attraktioner Livet som narkoman innehåller attraktioner som kontaktnät, kompetenser, försörjningsformer, ett livsinnehåll där narkotikan står i centrum. En planering som innebär att leva i nuet. Ett tillträde till transcendentala tillstånd genom narkotikan. Dessa attraktioner och det tomrum som skapas när narkotikan försvinner måste ersättas med något annat för att drogfriheten ska permanentas.

Behandling lönar sig! Treatment works and is cost-effective: for every £1 spent on treatment, at least £9:50 is saved in crime and health costs. Treatment breaks the links between drug misuse and crime. http://drugs.homeoffice.gov.uk/treatment/strategy/

Narkomanvården idag I Sverige är det olagligt att använda narkotika (men det är inte olagligt att vägra hjälpa den som söker vård). Narkomanvården präglas av otillgänglighet väntetider regelsystem som inte alltid är anpassade till människors realiteter bristfällig hjälp med grundläggande behov som bostad, arbete, stabil ekonomi

Argument för narkomanvård Det humanitära argumentet. En effektiv narkomanvård innebär stora hälsovinster för den enskilde och hans anhöriga. Det brottspreventiva argumentet. Missbrukarna är kriminella, både i form av narkotikakriminalitet och annan kriminalitet. Det spridningsförebyggande argumentet. De som fortsätter missbruka drar in nya i missbruket. Det narkotikapolitiska argumentet.. När narkotikapolitiken slår fast att det ska vara svårt att knarka måste det samtidigt vara lätt att få hjälp att sluta knarka. Det ekonomiska argumentet. Narkotikamissbruk kostar samhället nästan 8 miljarder om året enligt Narkotikakommissionen.

Referensgrupp och organiserande perspektiv Referensgruppen, är den grupp vars perspektiv utgör referensramen för individen. Organiserande perspektiv är den bild en människa har av omgivningen, det som hon tar för givet, vad som är plausibelt och möjligt. ---- Det utgör den matris genom vilken man upplever sin omgivning. --- det är ett utlagt schema vilket kommer före upplevelsen och definierar och vägleder den (Shibutani 1955)

Missbruksbehandling….. innebär att förändra klientens organiserande perspektiv Xxxx-xxxxx benämning på metoder att förändra människors attityder, lojaliteter och värderingar. (Nationalencyklopedin)

Thomas Scheff Skam Stolthet Sociala band samstämmighet

The dodo bird verdict Dronten i Alice i underlandet som avgör tävlingen.. Alla vinner! Alla får pris! Anders Bergmark 2010

Verksamt i behandling Lambert m.fll. 1992 Jan Blomqvist 57

Utvärdera mera!

Framgångsfaktorer i behandling 1. Klienten betraktas som medaktör i förändringsprocessen 2. Insatserna har ”stämt” med varje individs egna erfarenheter, behov och förutsättningar och var i förändringsprocessen han eller hon befunnit sig. 2. En känslomässig och förtroendefull relation mellan klient och behandlare 3. Den bedrivs i en miljö där klienten känner trygghet och kan utvecklas

Fler framgångsfaktorer 4. Den utgår från en myt eller förklaringsmodell som ger en för klienten trovärdig förklaring på hennes eller hans problem och hur det skall lösas. 5. Den innehåller ritualer eller förfaringssätt som både klienten och behandlaren deltar i och som de anser är meningsfulla och viktiga för klientens utveckling. 6. Behandlingen samverkar med olika ”läkande krafter” i klientens levnadsmiljö. Det handlar inte bara om att använda beprövade metoder, utan också, och i än högre grad, om av vem, för vem, hur, när och i vilket sammanhang dessa används.

Dessutom Missbruket i fokus Familjebehandling som komplement Eftervårdsgrupper

Är den drogfria behandlingen utrotningshotad? För vilka passar den? Vill klienterna/patienterna ha den? Vill huvudmännen betala för den?

Behandlingsfrågor… Hur behåller vi mångfalden i behandlingsutbudet i evidensens tidevarv? Hur är möjligheterna att sänka kostnaderna för behandling? Vad innebär den ökade medikaliseringen inom missbruksområdet för behandlingsprogram som bygger på medicinfrihet? Finns det risk att personer som använder andra droger än heroin hamnar i skymundan?

Brukarinflytande Vad finns det för gränser för brukar-inflytandet? I vilken utsträckning ska klienten få välja sin egen behandling? Klienternas/patienternas tid är en outnyttjad resurs.

Underhållsbehandling som lösning? Hur ska man kunna upprätthålla en kvalitet i den allt mer utbyggda läkemedelsassisterade behandlingen (LAB)? Hur ska LAB arbeta när man inte längre har möjlighet att skriva ut dem som misslyckas i behandlingen? Vad är det som gör att det tycks vara svårare att sluta med metadon/subutex än med heroin? Hur kan den medicinfria behandlingen av heroinmissbrukare förbättras?

The Usual Suspects… Hur ska arbetet ske med de personer med missbruk som är medelålders och äldre? Hur gör man med de vårdtrötta och de som inte vill/förmår sluta missbruka? Hur hanterar man den ökade somatiska sjuklighet som kommer av C-hepatiten och andra komplikationer av missbruket?

Kriminalvården som arena Hur ser möjligheterna ut att utnyttja fängelsetiden för att komma ifrån missbruket när 60-70% av de intagna har missbruksproblem? Ska kriminalvården följa det danska exemplet och släppa in externa aktörer som står för behandlingsinslagen inne på anstalterna?

Att försöka leva utan droger Nu fylls livet av nya beslutssituationer Vad ska jag göra denna dag? Vem ska jag vara med? Hur ska jag ordna pengar? Hur ska jag må bra? Finns det några mediciner som kan lösa dessa frågor?

Att få in fler i behandling genom ökad differentiering av vården (öppenvård, inst.vård) genom att visa på goda resultat genom uppsökande verksamhet genom ”nöjda kunders” rekommendationer

Att få fler att stanna i behandling förbättra kvaliteten på vården att uppmärksamma situationer som föregår avhopp att hantera behandlingströttheten att hitta rätt balans mellan vilka beteenden som accepteras och vilka som inte accepteras (symtomtolerans, parrelationer) att bli klar över vilka som inte passar i en viss behandling – för egen del och för medklienternas skull att ibland tillåta underhållsbehandling att hitta modeller för att minimera matmissbruket bland klienterna

Att minska återfallen efter behandling genom förbättrad återfallsprevention genom förbättrad utsluss genom att förstärka sysselsättning, boende, gemenskapsdelen genom förbättrad eftervård

Att lindra återfallens effekter genom att diskutera och träna den enskildes möjligheter till kontroll genom uppsökande verksamhet genom att plocka tillbaka dem som har misslyckats genom överdosprevention

Blomqvists utgångspunkter för behandling

Alternativ till behandling Ordnat boende i form av egen lägenhet eller i gruppboende Sysselsättning Delaktig i social gemenskap Skadereducerande insatser som sjukvård och sprutbytesprogram Ekonomisk trygghet genom pension

Förhållningssätt för effektiv behandling betrakta den enskilde som medaktör i förändringsprocessen upprätta en fungerande terapeutisk relation anpassa olika insatser till den enskildes personliga och sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen samverka med olika ”läkande krafter” i hans eller hennes levnadsmiljö. 75

Vilken plats har skadereducerande insatser? Sprutbytesprogram Lågtröskelboende Lättillgänglig sjukvård Tandvård LVM när individen har förlorat sin beslutskapacitet LSS-boende för personer med dubbeldiagnoser

Tillgången på rena sprutor avgör hygienen Finns det någon som har träffat en narkoman som tror att han på grund av information eller att ha blivit hiv-testad avstår från att injicera när amfetaminet ligger framme och en spruta finns på plats?

Primärprevention (För att förhindra smitta i samband med intravenöst missbruk) Målgrupp: ungdomar, allmänheten Åtgärder: Insatser för att förhindra att människor börjar använda narkotika. Information om smittorisker.

Sekundärprevention Målgrupp: människor i riskzonen att börja injicera Åtgärder: Vårdinsatser, boende, information om smittorisker och andra risker, testning av HIV och C-heptatit för att stärka beslutet att inte injicera.

Tertiärprevention Målgrupp: Personer som injicerar narkotika. Åtgärder: Vårdinsatser, information om smittorisker, sprutbytesprogram, boende (eftersom hemlöshet medför sämre hygien och ökat riskbeteende), HIV-testning Rätt insats på rätt nivå!

Innebär sprutbytesprogram att fler börjar injicera? Nej, inte enligt en samstämmig internationell forskning. Denna slutsats bekräftas av mina intervjuer med intagna på LVM-hem Även fil.dr Nils Stenström kommer till samma slutsats i sin avhandling

Varför börjar man injicera? Att injicera uppfattas som mer kostnadseffektivt än att röka heroinet. Injicerandet omfattas i subkulturen av ett särskilt nimbus och anses ge en mycket starkare kick än andra intagningssätt. Detta bekräftas av alla som fortsätter med att injicera, trots att de har stora svårigheter att komma igenom sina förbroskade vener. Att injicera ses som enklare och mer praktiskt än att röka heroinet på folie. Rökandet kräver större handlag, och kan vara svårt att klara för den som har darriga fingrar. Det är ogörligt utomhus där heroinet kan blåsa iväg. Att injicera innebär att man manifesterar sig själv som en riktig narkoman, inte en ”hobbyknarkare”. För dem som tidigare har injicerat amfetamin innebär övergången till heroin att man tar med sig sina intagningsformer. Ur ”Heroinmissbruk” s 133

Har sprutbytesprogram evidens? Det är mycket svårt att studera sprutbytesprogram med en klassisk randomiserad studie. Svårt att hålla isär kontrollgrupp och experimentgrupp eftersom de har kontakt I många undersökningar har sprutbytare jämförts med personer som köper sina sprutor på apotek De låga incidenstalen gör att de är svårt att få signifikanta skillnader Malmöprogrammet har nollat i sju år

Pessimism hos Missbruksutredningen 1. Missbruk och beroende kostar 150 miljarder om året 2. Vården når endast en av fem 3. Vården uppfattas inte som attraktiv 4. Vården är otillgänglig 5. Organisationen är oklar och ineffektiv 6. Kunskap och kompetens är otillräcklig 7. Individens ställning är för svag

Optimism… Det innebär stora samhällsvinster om vården effektiviseras och byggs ut Det finns enkla metoder som fungerar, exempelvis ”kort intervention” Det finns utrymme för en ökad användning av läkemedel En överföring av behandlingsansvaret till sjukvården förbättrar vårdinsatserna

Realism… Frågor som rör missbruk har låg politisk prioritet för närvarande Vi har begränsade möjligheter att påverka de faktorer som leder till en konsumtionshöjning Det finns inga enkla lösningar – exempel ”evidensbaserade metoder” En förändrad organisation kan innebära att nya grupper hamnar mellan stolarna