Sprutbytesprogrammet i Malmö: verksamhet, mötesplats och forskningsplattform Torkel Richert, Malmö högskola

Historik Sprutbytesverksamheter startade som ett svar på hiv-epidemin i Europa vid mitten av 1980-talet Holland först ut 1984 WHO-möte i Stockholm 1986. Alla länder positiva till sprututbyte utom Sverige som reserverade sig Regering och Riksdag var emot – ville hålla restriktiv linje och satsa på en expansion av narkomanvården Lund startar sprututbyte 1986, Malmö 1987

Map 1.1: Global availability of needle and syringe programmes in the community and in prisons Harm Reduction International (2012)

2012 erbjuder 86 länder i världen sprutbytesverksamheter Mycket varierad täckningsgrad (Sverige låg) Olika typer av verksamheter: - fasta program - uppsökande/mobila enheter - byten via apotek - bytesautomater - sprutbyte i fängelse

Vad kan sprutbytesverksamheter erbjuda? Prov-tagning Vaccination Information om smittrisker Byte av sprutor Behandling av sår och infektioner Länk till behandling Sexuell och reproduktiv hälsa Stödjande/motiverandesamtal Kontakt med frivilligorga-ninsationer

Sprututbytesprogrammens roll Primärprevention (unga personer) Insatser för att förhindra att människor börjar använda narkotika. Sekundärprevention (personer i riskzonen) Vårdinsatser, boende, information om smittorisker och andra risker, testning av HIV och C-heptatit för att stärka beslutet att inte injicera. Tertiärprevention (personer som injicerar narkotika) Vårdinsatser, information om smittorisker, sprutbytesprogram, boende (eftersom hemlöshet medför ökat riskbeteende), HIV-testning.

Sprutbytesprogram i Sverige Lund 1986 Malmö 1987 Svenska brukarföreningen (2007) Helsingborg 2010 Kalmar 2012 Stockholm 2013 På gång? Uppsala, Falun, Jönköping

Prevalens av blodsmittor bland IDU HIV < 10 % 30 000 IDU Hepatit B 2-5 % (aktiv) En majoritet har haft en smitta Hepatit C 80-90 %

Debatten om sprututbyte Polariserad och onyanserad debatt i Sverige En narkotikapolitisk prestigefråga snarare än en smittskyddsfråga (harm reduction) Å ena sidan en överfokusering på möjliga risker Å andra sidan en viss övertro på eller positiv tolkning av sprutbytesprogramens effekt För lite fokus på hur programmen kan utformas på ett så bra sätt som möjligt

Argument för och emot För Emot Hindrar spridning av blodsmitta Minskar injektionsrelaterat risktagande Minskar stigmatisering Finns inget stöd för negativa konsekvenser Minskar andelen använda kanyler på gatan Ledder till behandling och social integrering Kostnadseffektiva Finns ett folkligt stöd Dålig evidens vad gäller minskad smittspridning Riskbeteendet är detsamma oavsett var sprutan kommer ifrån Sänder signaler om att det är ok att använda narkotika Fler börjar injicera narkotika, färre slutar Ökar andelen använda kanyler på gatan Tar bort fokus från viktigare frågor ”Not in my backyard”

Evidensläget Svenska studier: Nils Stenström (2008); Marianne Alanko m.fl. (2011); utvärderingar och rapporter från socialstyrelsen Mycket tyder på att man hejdat spridning av hiv men lyckats sämre med att stoppa spridning av hepatit c Flertalet besökare täcker inte sitt fulla behov av sprutor Ett injektionsrelaterat risktagande kvarstår i gruppen Sprututbytet har vissa goda effekter vad gäller motivering till behandling, hälsa och social integrering Inga negativa samhällseffekter Ett stort antal internationella studier Varierande resultat Kan tolkas på olika sätt

Norah Palmateer et al (Addiction 2010) A review of reviews Fyra nivåer av evidens: tillfredsställande, tentativ, otillräcklig, ingen - Minska hiv spridning: tentativ - Minska spridning av hepatit c: otillräcklig - Minskning av självrapporterat riskbeteende: tillfredställande

Norah Palmateer et al (Addiction 2010) Det relativt svaga evidensläget beror till stor del på metodologiska problem och brister i studierna Det finns ett stort behov av bättre studier Resultatet bevisar inte att sprutbytesprogram är ineffektiva i att minska spridning Andra delar av verksamheten kan också ha ett stort värde och positiva effekter

”Slutsatserna i denna genomgång ska inte användas som argument för att stänga sprutbytesprogram eller för att hindra att nya öppnas. Bevisen är starka när det gäller självrapporterad reduktion av riskbeteende. Dessutom finns det inte några bevis för negativa konsekvenser i de forskningsgenomgångar som granskats.” (Palmateer et al 2010)

Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler Sprutbytesverksamhet skall bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling Sprutor och kanyler får lämnas ut endast till den som fyllt 20 år. Utlämnande får ske endast vid personliga besök Endast personer som kan anses bosatta i ett landsting som har beviljats tillstånd får delta i sprututbytesverksamhet i det landstinget

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:2) Ansökningsförfarande Bemanning Information och erbjudande om provtagning Kvalitet och rutiner Dokumentation Rapporteringskrav

Stödjer sprutbytesverksamhet I Sverige Internationellt Smittskyddsinstitutet Socialstyrelsen Statens folkhälsoinstitut Missbruksutredningen Många brukar/frivillig-organisationer WHO UNAIDS Internationella Röda korset/halvmånen EMCDDA NIDA

Sprutbytesprogramet i Malmö

Grunduppdraget Dela ut rena sprutor och kanyler och samla in använda Ta prov för hiv och hepatit Vaccinera för hepatit A och B Lägga om sår och behandla hudinfektioner och bölder Informera om smittrisker Motivera till behandling Kurativa samtal Sexuell och reproduktiv hälsa

Personalen Två undersköterskor, en sjuksköterska, en kurator, en läkare (50%) samt två barnmorskor (en dag i veckan) Låg personalomsättning, flera av personalen har arbetat sedan starten

Besökarna En mycket bred grupp besökare Ca 800-1000 personer om året (ca 10 000 besök) 75 % män Medelålder ca 40 år Hälften har heroin som huvuddrog, hälften amfetamin Majoriteten injicerar så gott som dagligen En majoritet är redan hepatit C positiva Hälften har egen bostad Relativt få har sysselsättning i form av arbete eller studier

En mötesplats Mänskliga möten Frivilligorganisationer Behandlingshem Socialarbetare Forskare En positiv atmosfär Mycket få incidenter

Vikten av att bli respekterad ”Att bli mött med värme och respekt” ”Någon som bryr sig och frågar hur det är” Många har dåliga erfarenheter av myndigheter En ”frizon” från trakasserier Vissa kommer bara av sociala skäl Kvinna som blivit misshandlad, Man som blivit knivskuren, personer som vill ta prover, man som gråter när han får reda på att Tina skall gå i pension Personer som varit drogfria i 20 år som fortfarande kommer in för att hälsa på och berätta hur det går, Kvinna som ingen vill titta i ögonen Taxichauför som tycker att de kan dö, Kvinna som började injicera vid 13 års ålder

Forskningsplattform En unik möjlighet att möta ett stort antal personer med ett pågående injektionsmissbruk En bred grupp besökare (skiljer sig t ex från mer selekterade grupper missbrukare t ex personer i fängelse, gatumissbrukare, personer i behandling) Personalen är en viktig brygga mellan besökare och forskare (access) Besökarna är generellt nyfikna, tillmötesgående, intresserade, vill medverka i forskning, har egna idéer om forskningsprojekt

Ett stort antal forskningsstudier Heroinöverdoser Motivation till förändring Kvinnornas situation Skillnader mellan heroin och amfetamin Rekrytering till underhållsbehandling Utskrivna från underhållsbehandling Drogkarriärer, hälsa, livssituation Illegal användning av metadon och buprenorfin Hiv och hepatit Amfetaminmissbruk (ansökt om medel)