Tillsammans för världens säkraste vård NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård

Patientsäkerhet nationellt Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete – SOSFS 2011:9 Säker läkemedelanvändning – SOSFS 2012:9, SOSFS 2000:1

Typ av skador

Ledningssystem Ett långsiktigt, målmedvetet och systematiskt arbetssätt med siktet inställt på ständiga förbättringar i verksamheten.

Egenkontroll Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem.

Patientsäkerhetsberättelsen Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Vilka åtgärder som genomförts Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapportering Klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Sammanställning och analys Resultat

Integrera patientsäkerhet och arbetsmiljö Fördela arbetsmiljöuppgifter Fördela det organisatoriska ansvaret Göra en årlig uppföljning   Genomföra egenkontroll Skriva en patientsäkerhetsberättelse Genomföra riskbedömningar Genomföra riskanalyser Vidta åtgärder Upprätta handlingsplan Utreda ohälsa, olycksfall, tillbud/avvikelser Utreda händelser/avvikelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada Anmäla allvarliga olycksfall och tillbud samt skadlig inverkan Anmäla händelser/avvikelser som har eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada

Läkemedelsfel i vårdens övergångar Sköra äldre 6-16 % av sjukhusinläggningar är läkemedelsrelaterade Undvikbara läkemedelsrelaterade skador, 5,6 – 24,6 miljarder/år Hälften av alla läkemedelsfel orsakas av bristande kommunikation i vårdens övergångar Går att förebygga

Åtgärder för att förebygga vårdskador På uppdrag av SKL har ett antal experter sammanställt åtgärder som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet Konsekvent tillämpade minskar de riskerna att drabbas av vårdskador

Åtgärdspaket, handböcker ledning och styrning för patientsäkerhetsarbetet

Läkemedelsanvändning 75 % av alla avdelningar inom slutenvård ska ha dokumenterade rutiner för utskrivningsinformation i form av en läkemedelsberättelse, inklusive en aktuell läkemedelslista, till patienten, och utifrån dessa rutiner påbörjat ett förbättringsarbete

Korrekt läkemedelslista vid vårdövergångar Patientens Korrekta läkemedels-lista Hemma hos patienten Inskrivning sjukhus Vårdtid sjukhus Utskrivning sjukhus SKL SKL, SOS SKL, SOS SKL, SOS

Säker läkemedelsanvändning i primärvården Projektet genomförs i samverkan mellan Svensk förening för allmänmedicin, Distriktssköterskeföreningen i Sverige, Svensk Geriatrisk Förening, Riksföreningen för Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor, Svensk Förening för Klinisk Farmakologi och Apotekarsocieteten med stöd av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Patientförsäkringen LÖF. Metoden, som utvecklats i tre liknande projekt, är självvärdering åtföljd av extern granskning/peer-review samt genomförande och uppföljning av åtgärder. Självvärderingen innebär att svara på vilka metoder och rutiner man har, och hur man skapar förutsättningar för och följer upp att de verkligen efterlevs.

Att lära för ökad kvalitet och patientsäkerhet Skandinavisk utbildning på avancerad nivå för förbättringsledare

SKLs patientsäkerhetsarbete Håll dig uppdaterad SKL:s webbsidor om patientsäkerhet www.skl.se/patientsakerhet Beställ material www.skl.se/publikationer

Vården blir inte säkrare av sig självt – det krävs aktiva handlingar Vi måste på alla nivåer börja att GÖRA på ett annat, bättre och säkrare sätt! Gör varje dag till en säker dag! TACK för er uppmärksamhet! Eva Estling eva.estling@skl.se