Kognition Tankar och känslor Livsstrategier Kognition Tankar och känslor Kommentar: Ansvarig för SASSAM Livsstrategier har varit Timothy Van Loo, försäkringsläkare och specialist psykiatri. Övriga medverkande Gunilla Barr Mikael Olsson Referenser Nyman, H. & Bartfai A. Klinisk neuropsykologi. Studentlitteratur 2000 Kandel, E., Schwartz, J. & Jessell T. Principles of Neural Science. 3:e upplaga Elsevier 1991 Havnesköild, Leif & Risholm-Mothander, Pia Utvecklingspsykologi, Liber 1995 Antonovsky, Aaron Hälsans mysterium, Natur och Kultur 1991

Målsättning: Kognition Tankar, känslor och minnet Hjärnans uppbyggnad Historisk bakgrund Minnets funktioner Neuropsykiatriska test - Fördjupning Kommentar: Hjärnans uppbyggnad presenteras kort med respektive delfunktion och en översiktlig redovisning ges av skador och dess konsekvenser i form av bortfall av hjärnfunktioner Historisk bakgrund från Freud (psykoanalys) till Daniel Stern och Tomkins utveckling av självteori, affektteori och dess tillämpningar. Beskrivning av minnets funktioner och modernt synsätt på minnessystem. Testning utnyttjas alltmer, de vanligaste testerna nämns och möjlighet till fördjupning finns (se särskilt fördjupningsavsnitt!)

Vad är kognitiva processer? Planering Problemlösning Beslutsförmåga Kommentar: Den kognitiva förmågan nedsätts generellt av vissa läkemedel, depressioner och demens. Även infarkter, blödningar och tumörer påverkar den kognitiva förmågan. Varje fokal hjärnskada anses dock idag alltid ge en generell och diffus hjärnskada på grund av hjärnans stora komplexitet. Alla delar av hjärnan är engagerade samtidigt vid varje större tankeprocess. Genomförande Utvärdering

Kognition Hjärnans uppbyggnad Dynamisk utvecklingsteori i historiskt perspektiv Nutida utvecklingsteori Tankar, känslor, minnet Neuropsykiatri testning undersökningar Kommentar: Hjärnans uppbyggnad presenteras kort med respektive delfunktion och en översiktlig redovisning ges av skador och dess konsekvenser i form av bortfall av hjärnfunktioner

Utvecklingsnivåer Hög nivå Tanke Hjärnbarken Känsla Limbiska systemet Drift Hjärnstammen Kommentar: Illustration av vår fantastiska hjärna - varje avsnitt presenteras i följande bilder med kort om funktion Hjärnbarken: intellektuella funktioner strategiskt tänkande tolkning - värdering - omdöme Limbiska systemet: emotionella impulser känslor - minnen inlärningsförmåga Hjärnstammen: drifter - grundläggande livsfunktioner autonoma funktioner och reaktionsförmåga Ryggmärg: omkopplingar reflexer Reflex Ryggmärgen Låg nivå

Områden i hjärnan Kommentar: Bilden inte klar ska retuscheras och försvenskas och göras klickbar. Kommer i SASSAM, version 2.0

Hjärnstammen Hjärnstammen Lillhjärnan Kommentar: Funktion: HJÄRNSTAM uppmärksamhet vakenhet/sömn emotionella/affektiva funktioner autonoma funktioner – blodtryck, andning, hjärtverksamhet, kroppstemperatur, sväljande, matsmältning Observerade problem: svårigheter att svälja störd autonomreglering av blodtryck, andningen, osv nedsatt vakenhet alternativ störd sömnmönster svårighet att organisera/förstå omgivningen - observera att detta skiljer sig från vanlig demens då individen har bibehållen intellektuell kapacitet men bristande förmåga att sammanfoga informationen i omgivningen

Lillhjärnan (cerebellum) Funktion: koordinerar frivilliga muskelrörelser - gå, äta, skriva, sträcka på sig balans - ständigt flöde av information om kroppens position och alla kroppsdelar i förhållande till varandra en del minnen för reflexrörelser Observerade problem: nedsatt förmåga att koordinera finmotorik nedsatt förmåga att gå svårigheter att sträck ut hand och fatta tag i ett föremål tremor yrsel sluddrigt tal svårighet att utföra snabba rörelser - Koordinerar frivilliga muskelrörelser - gå, äta, skriva, sträcka på sig - Balans - ständigt flöde av information om kroppens position och alla kroppsdelar i förhållande till varandra - En del minnen för reflexrörelser

Tinning (temporal) lober TEMPORALA LOBER Funktioner: hörsel visuell igenkännande sensorisk information i långtidsminnet affektiv betydelse vid inlärning Observerade problem: svårigheter att förstå det talade språket (Wernickes afasi) svårigheter att känna igen exempelvis ett ansikte svårigheter med selektiv uppmärksamhet avseende syn och hörsel påverkan på båda korttids och långtidsminnet (ffa vänster sida) pga inverkan på verbaligenkännande samt nedsatt affekttivladdning förlust av viss musikaliska förmågor som tonigenkännande (ffa högersida) tendens till oavbrutet talande (högersida) Hänsvisning till Oliver Sachs bok med bl a Mannen som förväxlade sin fru för sin hatt - Hörsel - Visuell igenkännande - Sensorisk information i långtidsminnet - Affektiv betydelse vid inlärning

Nack (occipital) lob - Synen - Bearbetning av synintryck OCCIPITALA LOBER Funktioner: synen bearbetning av sinnesintryck Observerade problem: defekter i synfält svårigheter att lokalisera objekt i omgivningen svårigheter att identifiera färger hallucinationer ordblindhet störningar i ”feed-back alt feed-forward” processer: Feedback innebär att tolkningsmöjligheterna snävas in allteftersom analysen fortgår – om man identifierat ett föremål som kommer farande i luften som en snöboll behöver man inte längre överväga alternativen tennisboll, kaffekanna eller sko. Feedforward skulle på samma sätt innebära att det som man s.a.s. bestämt sig för att söka efter har högre sannolikhet att ses än andra stimuli. Om man tappat en ring på grusgången ställs det visuella systemet in på att hitta just ringen och undviker då att analysera de olika stenar och andra föremål som kan finnas där. - Synen - Bearbetning av synintryck

Pann (frontal) loberna Funktioner expressiva förmåga – talat språk (ffa vänster sida) initiativförmåga och planeringsförmåga emotionella kontroller tilldelar mening i orden som används ordassociationer minne för vanor och en del motoriska aktiviteter (finmotorik arm/hand, ansiktsuttryck) Observerade problem förlust av viss rörelseförmåga (pares) förlust av förmåga att initiera och planera komplexa beteende förlust av spontanitet i sociala kontakter svårigheter att tolka intryck från omgivningen nedsatt flexibilitet i tänkande perseveration av enstaka tankar emotionell labil förändrad ”personlighet” och socialt beteende oförmåga till talat språk (Brocas afasi) - Expressiva förmåga – talat språk vänster sida - Initiativförmåga och planeringsförmåga - Emotionella kontroller - Tilldelar mening i orden som används, ordassociationer - Minne för vanor och en del motoriska aktiviteter

Hjäss (parietal) loberna Bikupa PARIETALA LOBER: Funktioner visuell uppmärksamhet beröringsperception (hudsinnet) målinriktade rörelser övergripande spatial uppfattning - var kroppens alla delar befinner sig i förhållande till varandra samt även fristående objekts spatiala placering integrering av sinnens intryck Observerade problem: svårigheter att identifiera stimuli enbart med hudsinnet ”Gerstmanns syndrom” = förväxling av höger/vänster svårigheter att skriva (agrafi) svårigheter med matematik (acalculi) svårigheter att namnge ett objekt (anomi) svårigheter med läsning (alexi) ”neglektfenomen” = (särskilt vid högersidig skada) mindre benägen att uppmärksamma och bearbeta stimuli som finns till vänster i upplevelsesfären nedsatt öga/hand koordination - Visuell uppmärksamhet - Beröringsperception hudsinnet - Målinriktade rörelser

Utvecklingsteorier Hjärnans uppbyggnad Dynamisk utvecklingsteori i historiskt perspektiv Nutida utvecklingsteori Tankar, känslor, minnet Neuropsykiatri testning undersökningar Kommentar: Nu skiftar uppmärksamheten till nästa avsnitt. Historisk bakgrund från Freud (psykoanalys) till Daniel Stern och Tomkins utveckling av självteori, affektteori och dess tillämpningar.

Psykodynamikens historia Driftteori Jagpsykologisk teori Objektrelations teori Självpsykologi Affektteori Kommentar: Översiktsbild, varje delavsnitt presenteras kort med väsentliga delar av respektive teori. Kanske viktigaste budskap här är att vår kunskap om människans sätt att tänka och känna har en lång historia och speglar vår samlade kunskap om vår värld i stort. Det är viktigt att poängtera att dessa teorier inte handlar om att ha rätt eller fel utan ska ses som en del av människans ständiga strävan att öka sin förståelse för sig själv och sin omgivning. Den psykoanalytiska teorins historia har beskrivits tidigare av bland andra: Blanck, G & Blanck, R (1974) Ego Psychology - Theory and Practice New York: Columbia University Press Guntrip, H (1980) Schizoid Phenomena Object-Relations and the Self London: The Hogarth Press Pine, F (1990) Drive, Ego, Object and Self. A Synthesis for Clinical Work. New York: Basic Books Havnesköld, L & Risholm Mothander, P (1995) Utvecklingspsykologi Stockholm: Liber AB Sigmund Freud, bild av S.Dali

Driftteori ”Omedvetna psykiska konflikter i barndomen formar människors personlighet” ”Sexualdriften och dess manifestationer” Sigmund Freud Kommentar: I början av 1900-talet var det aktuellt att se det mänskliga beteendet och motivationen styrt till stor del av instinkter. Det är under denna tid som Darwins teorier började få erkännelse inom den vetenskapliga världen. Freud ansåg att det var omedvetna psykiska konflikter under barndomen som formade människan personlighet. Drifterna/instinkterna var den främsta motivationskraften. Särskilt sexualdriften och dess manifestationer ansågs vara mycket betydelsefulla. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nedan tas upp vid tid och intresse: Det är också under denna tid som Freud utvecklade sina tankar om två olika tankeprocesser: en oordnad, irrationell tankeprocess som fick namnet primärprocess; en ordnad, logisk tankeprocess som fick namnet sekundärprocess Drömmar och fria associationer skulle mera likna primärprocessen och därmed vara till hjälp att förstå och bearbeta en individs underliggande konflikter och utvecklingshistoria. Det är delvis mot denna bakgrund som det klassiska psykoanalysens teknik har utformats. I början av 1900-talet ansågs drifter och instinkter vara den främsta motivationskraften

Jagpsykologisk teori Detet, jaget och överjaget Psykisk försvar Erik Homburger Erikson människans åtta åldrar Margaret Mahler mor-barn observationer Kommentar: 1923 formulerade S Freud sin teori som kan ses som ett försök att förklara anpassningen mellan drifterna och omvärlden, förståelsen för hur exempelvis föräldrarnas moralnormer blev en kvarstående styrande kraft för individens känsloliv och beteende. Den strukturella modellen med detet, jaget och överjaget introducerades och nu kom jaget att tillfogas allt större betydelse. Anna Freud (1895-1982) utvecklade teorierna kring de psykiska försvar-mekanismerna som bedömdes vara olika omedvetna strategier för att undvika psykisk smärta. Jaget ses som den struktur som är centrum för den psykiska utvecklingen - jagstyrka, jagsvaghet, jagfunktioner, mm Erik Homburger Erikson utvecklade (1950-1960)delvis egna teorier om den psykosociala utvecklingen och talade om ”människans åtta åldrar” där han betonade att utvecklingen är kontinuerlig, fortgår genom hela livet och leder till ständigt nya möjligheter till förändring. Margaret Mahler bidrog (1970-80) med systematiska beskrivningar av mor-barn relationer där barnets tre första år beskrivs egentligen för första gången. Hon presenterar separations-och individuations-utvecklingsteorier som barnet genomgår dessa första år. Anna Freud ca 25 år

Objekt-relationsteori Donald Winnicott Melanie Klein John Bowlby Kommentar: Donald Winnicott: Införde begrepp som övergångsobjekt (nallebjörnen), sant och falskt själv, hållande funktioner mm Melanie Klein: Pionjär inom barnanalys, en av de första att använda lekmaterial som en fri uttrycksform för barn som en motsvarighet till vuxenanalysens fria associationer. Människor mycket tidigt utvecklar en egen, omedveten inre värld av relationer som för dem är lika verklig som den yttre. Objektrelationsteori tillskrev spädbarnet en mer omfattande utveckling före språket och ett rikt inre liv. Spädbarnets upplevelser och utveckling betraktades som en del av en tvåsamhet =”vi-psykologi” snarare än ”jag-psykologi”. John Bowlby: Anknytningsteorier och betydelse i individens känslomässiga utveckling Sammantaget: Objektrelationsteori införde en ny våg i psykodynamiskt tänkande där barnets tidiga samspel med omvärlden sattes i centrum på ett annat sätt än förut. Det är i relationer som människor hittar och bekräftar sig själva. ”Mitt övergångsobjekt”

Självpsykologin Självet ersätter jaget i Freuds strukturmodell Spegling - idealisering ambition - inre ideal Heinz Kohut Kommentar: Heinz Kohut var verksam som läkare i Chicago, USA och kom under 1970-talet att föra den psykodynamiska utveckling framåt. Hans teorier ledde till att självet kom alltmer att stå i centrum i Freuds ursprungliga strukturmodell med detet, jaget och överjaget. Självobjekt introducerades för att beskriva hur personer i barnets omgivning genom barnets inre upplevelser kommer att bli funktionella delar av självet som var nödvändiga för en positiv utveckling av självkänslan. Spegling = självobjekt i vilken barnets grandiosa själv accepteras och beundras Idealisering = självobjektet blir en idealiserad föreställning för barnet Mot denna bakgrund kunde nu beskrivas det bipolära självet där barnets grandiosa själv utvecklades till en sund självkänsla eller ambition och den idealiserade kunde omvandlas till en inre ideal Lägg märke till hur även Kohut försöker, precis som Freud, att beskriva anpassningen mellan en inre värld och omvärldens inverkan men att Kohut gör detta nästan 100 år senare med många års samlade erfarenheter och naturvetenskapliga kunskaper bakom sig. Empati utgör ett centralt begrepp i Kohuts teori, att empatiska självobjekt är förutsättningar för självets utveckling

Affekt teorin Primära affekter Rädsla Ledsnad Glädje Förvåning Ilska Kommentar: Bilderna ska föreställa olika känslor/affekter: glädje, rädsla, ledsna, förvåning och ilska. Redan Darwin 1872 beskrev observationer hos båda djur och människor att känslor skulle vara biologiskt givna och visas genom bestämda mönster i ansiktsdragen. Dessa benämnde han ”primära affekter” - glädje, intresse, ilska, rädsla och förvåning. Bowlby fann att djur och människor värderar information med hjälp av affekterna, att känslorna skärper individens uppmärksamhet såväl mot sin inre värld som mot omvärlden. Enligt affekteorin talar man om ett antal medfödda biologiska program som under evolutionen visat sig ha haft ett högt överlevnadsvärde. Positiva: välbehag/extas (glädje) intresse/iver Neutral: förvåning/häpnad Negativa: ilska/raseri rädsla/skräck (ångest) ledsnad/förtvivlan (sorg) avsmak/avsky skam/förödmjukelse eventuellt även understimulering/apati Primära affekter

Mysbrasa eller eldsvåda Affekteori - effekter Affekternas funktion Affekternas inverkan på minnet Vitalitetsaffekter känslomedvetenhet 1 + 1 = 3 Mysbrasa eller eldsvåda Kommentar: Affekternas funktion är att förstärka de stimulus som utlöst dem! De gör bra saker bättre och dåliga saker sämre. Affekternas funktion kan liknas vid den funktion som ett musiksystems förstärkare har i förhållande till impulsen som kommer från en CD spelare. Förstärkaren fångar upp svaga signaler från CD-skivan men förändrar ingenting annat än signalernas intensitet.Skammens funktion uppfattas dock vara något annorlunda. Det anses reglera överdrivet risktagande, att få oss att stanna upp och förhindra att våra positiva affekter leder oss in på farliga vägar. Den har i snart sagt alla kulturer en central roll för att exempelvis kontrollera sexualiteten. Affekter har också en speciell egenskap som är av stor betydelse - de smittar! Såsom ljudvågen når oss från gitarrsträngen kommer ”affektvågor” från människor i vår omgivning, signaler som vi omedvetet, intuitivt tar in. Se även Sverker Belins bok ”Vansinnets makt” där begreppen induktion (att inte orka bära sitt lidande vilket ledar till att det förs över till andra) och resonans (lyssnaren har redan en läggning/ton/sträng som individen ”spelar” på och sätter i genklang) presenteras och diskuteras just utifrån affekternas roll i samspel med andra. Affekternas effekt på minnet: Att känna rökdoft 1. Tänk dig att du sitter vid en mysig brasa, grillar korv och småpratar. Rökdoften känns naturlig, härligt att vara här. Känsla? 2. Du ligger i sängen sent på kvällen på ett semesterhotell. Dagen har varit fin, soligt och varmt. Precis när du ska släcka lampan för natten känner du rökdoft tränga in genom dörrspringan. När du öppnar rumsdörren ser du att korridoren är fullkomligt fylld av rök som sticker i näsan och ligger så tjockt att det är omöjligt att göra annat än snabbt stänga dörren och återvända till rummet. Känsla? Vilken skillnad blir det i minnen av rökdoft? Sågott som alla minnen är laddade med någon form av affekt. Vitalitetsaffekter/känslomedvetenhet är kort sagt en form av helhetsupplevelse, att jag finns, att jag känner, att jag tänker. Bikupa

Neuropsykiatri Hjärnans uppbyggnad Dynamisk utvecklingsteori i historiskt perspektiv Nutida utvecklingsteori Tankar, känslor, minnet Neuropsykiatri kognitiva funktioner testning/undersökningar Nu skiftar uppmärksamheten till nästa avsnitt. Neuropsykiatri Beskrivning av minnets funktioner och modernt synsätt på minnessystem. Testning utnyttjas alltmer, de vanligaste testerna nämns och möjlighet till fördjupning finns (se särskilt fördjupningsavsnitt!)

Hjärnans fem arbetsprocesser 1 Ta in via de fem sinnena 2 Uppmärksamma -Fokuserat -Uthålligt -Selektivt -Växlande -Simultant delad 3 Bearbeta 4 Minnas, inom 10-20 sekunder 5 Utföra verkställa Kommentar: Hjärnans fem arbetsprocesser: Ta in via de fem sinnen: intryck från våra sinnen tas in till respektive område Uppmärksamhet: mycket komplexa system som kan beskrivas av exempelvis Mirskys modell med fyra komponenter: 1. Vigilans eller upprätthållande av uppmärksamhet 2. Koncentration eller fokuserad uppmärksamhet 3. Att skifta uppmärksamhet från en aspekt till en annan 4. Encoding - kan liknas vid en dators cache minne eller arbetsminne som berör förmågan att hålla ett antal uppgifter i kortidsminnet medan man utför olika slags utförande med dem Bearbeta: information som tas in bearbetas, jämförs med tidigare intagen information och sorterar bland intrycken. Minnas: moderna forskningsrön talar om minnet som en ständigt pågående tävlan mellan olika ”möjlighetsmoln ” där slutprodukten är vår medvetna erfarenhet. Minnet kan i denna flerdimensionella modell båda vara utspritt och samtidigt rymma information om helheten. Minnet är en dynamisk rekonstruktion som är bunden till sammanhang och bearbetning av tidigare upplevelser. Utförs/verkställa: består av flera delkomponenter som målformulering, planering, genomförande och effektivitet/utvärdering

Maslows fem grundbehov 1. Mätt, utvilad, varm 2. Trygg 3. Samhörighet 4. Uppskattning 5. Förverkliga sig själv Kommentar: Maslows grundbehov (Abraham S Maslow 1908-1970) Dessa behov behöver tillgodoses i tur och ordning för att individen ska kunna utvecklas. En person behöver ha mat och rum, känna en trygghet i sin tillvaro, uppleva att han hör samman med sin omgivning och erhålla den uppskattning han förtjänar innan han kan lyckas i sin personliga utveckling och förverkliga sina förmågor.

Känsla av sammanhang - KASAM Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet Kommentar: KASAM Känsla av sammanhang (KASAM) Människor som upplever känsla av sammanhang i tillvaron finner tillvaron begriplig, hanterbar och meningsfull. En människa med stark känsla av begriplighet förväntar sig att de händelser som hon kommer att möte i framtiden går att begripa. Hanterbarhet innebär att man upplever att det står resurser till ens förfogande den dag man drabbas. Det kan vara egna resurser, eller resurser hos partner, vänner, kollegor, läkare eller Gud. Den tredje komponenten, meningsfullhet, syftar på i vilken utsträckning livet har en känslomässig innebörd värd att investera energi och engagemang i. Vid hög grad av meningsfullhet blir händelser till utmaningar. Se vidare fördjupningsuppgift KASAM i mappen Livsstrategier/fördjupning.

Dynamiska samband KASAM Kommentar: Tabell 1. Dynamiska samband mellan komponenterna i KASAM Aaron Antonovsky, Hälsans mysterium Meningsfullhet Störst vikt har meningsfullheten. Se vidare fördjupningsuppgift KASAM i mappen Livsstrategier/fördjupning. Arbetsbi Aaron Antonovsky

Hjärnans funktionella organisation Den mänskliga hjärnan består av tre funktionella enheter, deras samverkan är nödvändig för varje form av medveten aktivitet. Block 1 Block 2 Block 3 Kommentar: Alexandr Ramanovich Luria har i flera verk presenterat sina fynd och teorier över hjärnans organisation och aktivitet. Även om nya forskningsrön har lett till en viss modifiering av hans modell kvarstår hans forskning som grundläggande i vårt synsätt idag. En psykologisk funktion skall ses som ett system av delfunktioner, komponenter av beteende, som samverkar på ett dynamiskt sätt. Det föreligger system/nätverk på neuronalnivå som är oehört komplexa. Varje komponent lämnar sitt specifika bidrag till helheten, och en störning någonstans i systemet påverkar övriga delar. Nivå 2 Om tid och intresse finns: Block 1: hjärnstam, basala strukturer, limbiska systemet Funktioner: uppmärksamhet, aktiviering/hämning av högre processer affekt/emotion Block 2: Nackloben (syn), tinningsloben(hörsel), hjässloben(hud) Funktioner: ta emot information, koda och analysera i alltmer komplexa system, lagra, plocka fram, känna igen Block 3: pannlober Funktion: Initiera, kreativitet, planera, omdöme, programmera i vilken ordning en process ska ske, övervaka, korrigera, utföra, utvärdera Lateralisering: Vänster hemisfär = språk, finmotorik, seriell/logisk Höger hemisfär = spatiala relationer, mönster/melodier, helhet/intuitiv, emotionell temperatur Alexandr Ramanovich Luria, 1902-1977

Testning - undersökningar Organiska/funktionella skador utvecklings traumatiska toxiska degenerativa Betydelse för rehabilitering Arbetsbi Fördjupning Se fil: Kognitiv tankestil, bedömningnsinstrument Kommentar: Notera att det föreligger ett omfattande fördjupnings/referensavsnitt i Word! Neuropsykologisk undersökning ska utföras av erfaren psykolog och resultaten tolkas med försiktighet och kunskap om individens hela situation. Organiska/funktionella skador: utvecklingsskador är det vanligaste, Morbus down och liknande tillstånd traumatiska skador: trafikskador med trauma mot huvudet, fallolyckor toxiska skador: vanligast är fårstås alkohol men även olika yrkesexposering degenerativa skador: senil demens/alzheimers demens och likande, MS, HIV? Betydelse för rehabilitering: ibland är det uppenbart från början att man måste utreda individens kapacitet efter en olycka/sjukdom (stroke, hjärntumör, mm). Klarar han sina tidigare uppgifter? Kan han hålla flera saker i huvudet samtidigt? Hur påverkar skadan säkerheten? Om en individ har gjort flera försök till återgång i arbete men inte lyckats kan det vara värdefullt att överväga en neuropsykologisk undersökning för att se om det föreligger ett så att säga osynligt hinder som påverkar individens förmåga att ta tillvara sina resurser.

Motivation Förändringsprocessen Livsstrategier Motivation Förändringsprocessen Kommentar: Ansvarig för SASSAM Livsstrategier har varit Timothy Van Loo, försäkringsläkare och specialist psykiatri. Övriga medverkande Gunilla Barr Mikael Olsson Referenser Antonovsky, Aaron Hälsans mysterium, Natur och kultur Miller, William R. & Rollnick, Stephen Motivational interviewing, Gilford press 1991 Rollnick, Stephen; Pip; Butler, Chris Health Behavior Change – a guide for practitioners Churchill Livingstone 2000

Målsättning: Motivation Att förmedla tankar om motivation definitioner (diskussion) faktorer som påverkar motivation redskap att analysera (förstå hur motivation kan påverkas) Förändringsprocesser - Olika faser - konsekvenser för bemötande Kommentar: I mötet med våra försäkrade är det av stor betydelse hur vi bemöter individen. Detta avsnitt vill förmedla ett förhållningssätt som kan öka dina färdigheter att kunna bemöta det som den försäkrade bär. Kort presentation av vad avsnittet ”Motivation” kommer att handla om uppdelat i två underavsnitt: 1. Förändringsprocessen där bl a Prochaska + DiClementes modell för olika stadier i avsiktlig förändring i beteende (SOC ”stages of change”) presenteras. Här finns två gruppövningar som kan underlätta förståelsen för vankelmodighet/ ambivalens och möjligheten finns som fördjupningsavsnitt att titta på ett exempel på ett verktyg som används i analysen av var personen står i sin förändringsprocess. 2. Motivation kan beskrivas på många sätt, modellen i detta arbete utgår mycket ifrån beslutshjulet (Prochaska & DiClemente) och kunskaper inom Motivational Interviewing som utvecklats av Bill Miller och Steven Rollnick m fl.

Motivation på Hagbards vis…. ”Omotiverad är den som inte vill det jag vill att den ska vilja !?” Kommentar: Skämt…..med stänk av allvar. Tvång är aldrig någon god utgångspunkt för motivation.

Motivation: Vad är det? ”Inre” individfaktorer ”Yttre” omgivningsfaktorer Handlingsfokuserade insatser Kommentar: Se Kerstin Ekbergs bilaga 8 i SOU 2000:78 ”Rehabilitering till arbete” Motivation är som begrepp abstrakt och svårfångat. Det har visat sig såväl i vetenskapliga studier som i erfarenheter att motivation bör ses i ett sammanhang. Kortfattat kan man säga att det finns tre skilda sätt att se på motivation. Inre individfaktorer: motivation ses som in inifrån kommande drivkraft, ett personlighetsdrag, brist på motivation beror på brister hos individen. Detta synsätt hör inte sällan tillsammans med ett moraliserande, ett värderande av individens ”brister”. Yttre omgivningsfaktorer: här läggs fokus på sociala sammanhang och värderingar. Om individen inte uppfattar rehabiliteringsmålen och värderingar som relevanta påverkar detta motivationen i negativ riktning. Här ”hamnar” rehab-aktörer i ett överbeskyddande läge och individen i underläge. Individen kan bjudas in att vara ”delaktig” men i praktiken är det aktörerna som bär det största ansvaret. Handlingsfokuserade insatser: med detta synsätt försöker man komma ifrån värderingar om motivation. Istället ses motivation som något som existerar i relationen mellan individen och omgivningen, är påverkbar i relationen och att det sker en kontinuerlig kommunikation mellan individen och rehabaktörerna. Här fokuseras på de aspekter som kan förstärka individens: känsla av betydelsen i rehabiliteringen, känsla av att klara uppgifterna och utgår från vad individen själv uppfattar som viktigt.

Motivation Består av och förutsätter: Kunskap -insikt Föreställning om förändring ”Bekymring” Kompetens KUNSKAP INSIKT FÖRESTÄLL- NING OM FÖRÄNDRING ”BEKYMRING” KOMPETENS Kommentar: Denna bild visar de fyra delarna av grunden till och förutsättningarna för motivation. Varje ruta/rubrik kommer var för sig att presenteras mer ingående men redan här kan kommenteras att det finns också ett samspel mellan delarna. Som exempel kan nämnas att om vi genom vårt agerande ökar den försäkrads kunskap/insikt och späder på deras ”bekymring” utan att samtidigt öka deras tro på att lyckas med att uppnå sitt mål, riskerar vi bidra till att öka den försäkrades känsla av uppgivenhet, skuld/skam och känsla av att misslyckas.

Motivation: Kunskap - insikt Hur kan jag beskriva problemet? Vad vet jag om problemet? Hur kan jag hämta in mer kunskap? FÖRESTÄLL- NING OM FÖRÄNDRING Kunskap Insikt ”BEKYMRING” KOMPETENS Kommentar: Kunskap: fakta, vad den försäkrad vet om sitt ”problem”, medvetenhet om att ett visst agerande kan leda till ett visst resultat Exempel: Se på tobaksrökning och dess effekter. För femtio år sedan var det få som betraktade rökning som en möjlig orsak till ohälsa. Idag mot bakgrund av all medicinska fakta som föreligger vet nog så gott som alla att rökning är skadlig. Insikt: medvetenhet om att förändringen, händelserna i centrum faktiskt gäller den försäkrad själv. Detta kan låta något banalt men det är vanligt när det gäller svåra beslut, svår sjukdomar, svåra förändringar i livet att vi skyddar oss mot obehag genom att se ”problemet” som något utanför oss själva, något som kan gälla människor i största allmänhet. Exempel: Användning av säkerhetsbälte - upp emot 40% av bilförare i USA använder inte sitt säkerhetsbälte trots kunskaper om att bältet kan rädda liv. Det gäller ju andra, människor i allmänhet. Vidare kan nämnas att uppemot hälften av cigarettrökare i samma land uppger att deras rökning inte kommer att leda till lungcancer för den tillfrågade trots att de samtidigt känner till att rökning så gott som alltid bidrar till sjukdom.

Motivation: ”Bekymring” Vad är det som bekymrar mig om problemet Hur känns det att tänka på att ”inte” ändra något KUNSKAP INSIKT FÖRESTÄLL- NING OM FÖRÄNDRING ”Bekymring” KOMPETENS Kommentar: ”Bekymring” (ett norskt uttryck) Graden av oro eller obehag som en drivkraft i att ändra sin situation. Kan jämföras med Diskrepans (se bilden med text) som berörs i bilden EDRAS. Många som studerar förändringsprocesser ser just skillnaden i hur vi har det och hur vi skulle vilja ha det som kärnan i förändringskraften. Antonovsky anser i sitt begrepp ”känslan av sammanhang” att just meningsfullheten utgör den främsta motivationskomponenten, dvs. att vi ser en mening att sträva mot ett bestämt mål, att vi ser betydelsen i att genomföra en förändring. Att göra detta förutsätter att vi kan uppleva diskrepans mellan nuläget och vår framtida mål. Exempel: Genom ökad kunskap om övervikt och dess långtidseffekter på kroppen börjar den försäkrade känna en oro (bekymring) över att detta kan drabba henne. Hon börjar se människor i sin omgivning som går illa (knäledsslitage), noterar hur många överviktiga svettas profust, kanske har hon en granne som får hjärtinfarkt i femtio års ålder där övervikt har spelat en betydelsefull roll. den försäkrade känner allt starkare hur hon inte trivs med sin övervikt, bär på en längtan och har återkommande tankar om att vara normalviktig.

Föreställning om förändring Hur ser jag på mina möjligheter till förändring? Vilka personer ser jag upp till? Vad har jag för plan/hopp om förändring? KUNSKAP INSIKT Föreställning om förändring ”BEKYMRING” KOMPETENS Kommentar 1: Föreställning om förändring: Tanke, plan, hopp om förändring. Vilka förebilder har jag när det gäller att göra förändringar i livet? Finns det ”goda bilder” av personer som genomför förändringar i sina liv? Tror jag att det kan gå? Tror jag att en förändring kommer att leda till något bättre i mitt liv? Tror jag att en förändring inte kommer att leda till någon avgörande skillnad i livet? Att det inte är någon idé ens att försöka? Vilka förväntningar har har jag om: att inte lyckas? att lyckas? Vad tror jag om mina resurser/möjligheter att göra en förändring? Kommentar 2: Självbild Varje person bär på en inre bild av hur man vill vara. Denna bild behöver inte alls stämma med ”verkligheten” utan är ofta en salig blandning av drömbilder, förebilder, erfarenhet, minnen, mm som påverkar oss medvetet och omedvetet. Reklambranschen framhålls som en gren som verkligen försöka tala till våra inre självbilder. En person som var smal som barn har ofta en kroppsuppfattning som trots åtskilliga kilon i medelåldern förblir som en smal person. En rökare kan bära på en mängd olika ”hjältebilder” som underhåller fortsatt rökande trots att hon vet att rökning är farlig. En i unga år framgångsrik person som alltid haft lätt för sig behåller denna inställning trots kanske flera års arbetslöshet och oförmåga att hitta ett nytt arbete/yrke. Hur ser mina långvariga relationer ut? Vilka mönster kan jag se i mitt liv? Vilka hjälten och förebilder har jag? Alla dessa frågor och många fler kan hjälpa oss att få en tydligare bild av hur vår självbild påverka förmågan till förändring.

Motivation: Kompetens Hur ser jag på mina möjligheter att lyckas? Vad talar ”för” att jag ska lyckas? Vilka egenskaper har jag som kan hjälpa mig? KUNSKAP INSIKT FÖRESTÄLL- NING OM FÖRÄNDRING Kompetens ”BEKYMRING” Kommentar: Kompetens: individens känsla av att klara uppgiften - motivation är i stor utsträckning ett uttryck för en individs uttalade beredskap inför förändring. Vad som helst som ökar individens känsla av kompetens eller känsla av betydelse kommer att öka motivationen för förändring. Kompetens: Om jag bestämmer mig för att göra en förändring, hur mycket tror jag på/litar jag på att jag kommer att klara det? Betydelse (se tidigare bild) + Kompetens = Beredskap inför förändring * se bild ”Beredskap inför förändring”

Självbild Hur ser jag på mig själv? Hur vill jag vara? Vad är ok för mig? Kommentar: Självbilden överskuggar och samverkar med samtliga delar av motivationsbilden. Våra föreställningar om hur vi vill, ska, bör vara påverkar på många sätt i vilken utsträckning vi har tillgång till den kunskap som vi bär, hur vi hanterar den oro och ångest som ”bekymringen” väcker, hur vi ser på förändringar och möjligheter till förändringar samt hur vi utnyttjar vår kompetens.

Beredskap inför förändring Bikupa Hur viktigt är det för mig? Hur bär jag mig åt? Kompetens Kommentar: Denna bild kompletterar föregående bild om kompetens. Betydelse/motivation: = önskan om förändring Är det viktigt för mig att göra en förändring Varför? Hur skulle förändringen påverka mig/mitt liv? Vad säger andra? Kompetens/färdigheter: = förmåga att genomföra förändring Kan jag? Vad måste jag göra för att kunna? Hur kommer jag att hantera svårigheter i förändring? Vågar jag tro på mig själv/min förmåga? Beredskap inför förändring Betydelse

Beslutshjul Process start Ännu inte Mogen för beslut Stabilitet i Proschaska och DiClemente´s Medveten förändring i beteendet Beslutshjul Process start Arbetsbi Ännu inte Mogen för beslut ande Begrund- Före begrundande Beslut Återfall Genomförande Kommentar: Beslutshjulet kan illustrera faserna i en förändring (Stages of Change = SOC) och har sitt ursprung i studier av människor som lyckades gå ner i vikt. Genom att se på den förändringsprocess som dessa personer genomgick utkristalliserades dessa olika steg: 1. Före begrundandet: I denna fas ser individen inte ”problemet”, har mycket lågt beredskap till förändring. Att likna vid gamla bilder där man sammanlänkade ett antal prickar till dess man kunde se vad det var bilden skulle föreställa - ”att se hunden” . Arbetet som individen gör i denna fas är att öka sin medvetenhet om problemet, skapa insikt i hur detta påverkar just mitt liv = sammanlänkar punkterna till en helhet 2. Begrundandet: Nu har individen sett problemet men vet inte om han vill eller inte vill (kan eller inte kan) genomgå en förändring. ”Det är visserligen jobbigt att vara överviktig men jag tycker ju så mycket om mat…” Ordet men förekommer ofta i diskussionen om problemet och speglar individens vankelmodighet (tvekan) eller ambivalens i frågan. Att flytta eller inte, att sluta röka eller inte, att börja en kurs eller inte, osv. I denna fas behöver vi acceptera att tillvaron inte är entydig, att det kanske inte finns en rätt lösning. (här finns en gruppövning ”Ambivalens”) För eller senare kommer vi ofta till steget att bestämma oss för att försöka även om vi bär med oss en del tvivel och osäkerhet (fortsatt ambivalens) har vi ändå fattat ett beslut att försöka. Det är inte sällan först i denna fas som omgivningen bli medveten om att individen har dessa funderingar, förändringen eller försök till förändring blir tydligt för andra. Detta kan leda till att vi underskattar den bakomliggande processen som kan ta mycket lång tid och sluka en hel del krafter. 4. Genomförande: Nu har individen en plan, har startat att praktisera sina tankar om förändring. Notera att det kan fortfarande ligga ett betydande islag av ambivalens och osäkerhet även i denna fas. Individen behöver stöd i sin känsla av att klara genomföra förändringen, få öka förståelse för betydelsen av att uppnå sitt mål. 5. Bibehållande - stabilitet i förändring: Det nya i livet har smällt samman med individen, man behöver inte längre lägga så mycket energi på att genomföra/införa det nya utan det har blivit ”en vana”. 6. Återfall/Paus i processen: Varsomhelst under förändringsprocessen kan individen falla tillbaka till början, kanske tycka att det hela var inte så farligt, ”det gör inget om jag fortsätter”. Vid återgång kan individen gå in i så väl före begrundande som begrundande för att snabbt gå vidare till beslut/handling. Vid olika studier kan man uppskatta att omkring en 1/8 del återgår till före begrundande (det finns inget problem) medan resterande går vidare i en aktiv förändring. Det är mycket vanligt att en individ tar flera varv runt hjulet innan man uppnår en stabilitet i förändring men för varje tur brukar det hända att man kommer lite närmare sitt mål - kanske röker lite mindre, har längre rökfria perioder, hänger kvar längre i en kurs, praktiserar på en ny arbetsplats, mm. * Gruppövningar: Readiness to change ; Ambivalens Paus Bibehållande Stabilitet i förändring

Stöd i känslan av kompetens E D R A S…… fem goda råd Empati Diskrepans Rulla Med Motstånd Akta Argumentation Stöd i känslan av kompetens Kommentar: Empati: två viktiga aspekter - 1. kunna leva sig in i hur den försäkradeen har det 2. lyckas förmedla att man förstår. Diskrepans: Bristande överensstämmelse mellan hur man har det och hur man önskar att det skulle vara. Diskrepans kan skapa en drivkraft/känsla (motivation) i syfte att minska den obehagliga upplevelsen att saker och ting borde vara annorlunda. Rulla med motståndet: En den försäkrade som presenterar mycket motstånd i samtalet kan faktiskt tappa något av sin motivation till förändring, övertala sig själv, så att säga, att inte arbeta mot sitt mål. Akta argumentation: I en valsituation tenderar den försäkradeen (som vi alla gör) att lyssna mest på sina egna argument, på vad han/hon har själv att säga. I en argumentation kan den försäkradeen inta en viss ståndpunkt och försöka bevisa att han/hon har rätt, att argumentera kan leda till att den försäkradeen befäster sin ståndpunkt. Stöd: Stöd till den försäkradeens känsla av att kunna lyckas med sin förändring, att uppnå sitt mål. Skillnaden i att lyckas eller ej kan ibland bero på i vilken utsträckning man upplever stöd i sin omgivning. Det är betydelsefullt att stödja den försäkradeens hopp, tro och positiva förväntningar att han/hon kommer att lyckas.

Empati ”Det räcker inte med att känna empati…. Vi måste visa det också….” Kommentar: Empati: två viktiga aspekter - 1. kunna leva sig in i hur den försäkradeen har det 2. lyckas förmedla att man förstår.

- + Diskrepans + Motiverande + Ge energi - Konfliktfyllt - Obehagligt Kommentar: Diskrepans skapar båda positiva och negativa krafter i förändringsprocessen. Som framgå ovan kan det vara en drivande kraft som förstärker individens lust och önskan om en förändring. Samtidigt kan det upplevas som mycket obehagligt, förändring skapar ångest, oro, osäkerhet. När vi berör diskrepans är det viktigt att vara uppmärksam på tecken på ökat motstånd i samtalet som i sin tur kan orsakas av dessa negativa aspekter i diskrepans. Varsamt! Beakta personens kapacitet och ångesttolerans

Diskrepans Normalt Vanligt Hur det För mycket borde vara För lite Som det en gång var Som jag vill det ska bli Kommentar: Se även nästa bild om Disprepans! Diskrepans kan vara: + motiverande + ge energi - konfliktfyllt - obehagligt/ångestfyllt VARSAMT: Beakta personens kapacitet och ångesttolerans. ”Belysningen” av diskrepans ska ske med svagt ljus och endast i den utsträckning individen klarar. Tecken på att man har gått/håller på att gå för långt visas genom ÖKAT MOTSTÅND - se denna bild! Som andra menar Situationen Förut Sådan som jag är Situationen nu...

Rulla med motstånd Hur man ser att motståndet ökar 1. Argumentering 2. Avbryter 3. Förnekande 4. Blundar Kommentar: Dessa markerar att motståndet ökar: Argumentering: den försäkradeen ifrågasätter riktigheten i det du säger, din integritet, ditt kunnande Avbryter: den försäkradeen avbryter, börjar tala medan du talar utan att vänta in en naturlig paus i samtalet Förnekande: den försäkradeen är inte villig att se problem, att samarbeta, att se sitt ansvar eller ta emot råd - skyller på annat, håller inte med, olika ursäkter, förnekar fara eller del i det som händer, minimerar situation, mm Blundar: den försäkradeen visar att han/hon inte följer med i ditt resonemang. Bristande uppmärksamhet, inga svar, sidospår, mm

Akta argumentation ”Skapa ingen maktkamp….” ”Var försiktigt defensiv…” Kommentar: Akta argumentation: I en valsituation tenderar den försäkradeen (som vi alla gör) att lyssna mest på sina egna argument, på vad han/hon har själv att säga. I en argumentation kan den försäkradeen inta en viss ståndpunkt och försöka bevisa att han/hon har rätt, att argumentera kan leda till att den försäkradeen befäster sin ståndpunkt.

”Våran roll är…. och vi kan stödja dig med följande…” ”Visa aktivt stöd” ”Våran roll är…. och vi kan stödja dig med följande…” Kommentar:

Motsatser till ”EDRAS” - Att argumentera, skapa maktkamp - Att ge den försäkrade en diagnos istället för att förstärka och skapa upplevd diskrepans - Att tala om för den försäkrade vad hon/han måste och bör göra - Att försöka bryta ner den försäkrades motstånd genom attackerande konfrontationer Kommentar: Denna bild talar för sig själv och kan ses som ett komplement till bilden om EDRAS om man känner behov av ett förtydligande. Se även bilderna om ”Att ställa öppna frågor” och ingredienser som kan förstärka motivation och beredskap till förändring

Att välja ”meny” ? - Vilka faktorer -aspekter uppfattar vi som viktiga? - Vilka faktorer -aspekter uppfattar individen som betydelsefulla? - Var ska vi börja? Kommentar: SE WORDFIL BILDEN ”MENY”! Hur duktiga vi än må vara kan vi inte veta allt om hur en individ ser på sin situation - vilka faktorer och aspekter han eller hon ser som viktiga när de står inför en förändring eller beslut. ”Menyn” kan vara ett redskap i kartläggningen av dessa aspekter där man på ett respektfullt sätt inför sina egna tankar om vad som kan vara av betydelse samtidigt som individen tillför sina tankar och styr samtalet till områden som känns angelägna att diskutera och finna lösningar. Individen väljer det område med minst motstånd, som är lättast att börja prata om. Härifrån kan man vandra vidare till andra områden samtidigt som vi bör vara uppmärksamma på tecken på ökat motstånd eller svårighet för individen att beröra olika områden. Detta redskap skapa en tydlig följsamhet samtidigt som det tillåter en tydlig styrning i samtalet. Dvs vi utgår ifrån individens intresse och möjligheter samtidigt som vi tillför ett tydligt mål och inriktning i samtalet. Denna kunskap/färdighet kan lämpligen ses som en gruppövning om tiden så tillåter. Arbetsbi

Beslutsbalans - omgivning Kommentar: Har vi lyckats identifiera hinder eller resurser till rehabilitering i omgivningen? Kan omgivningsfaktorerna vara ett potentiellt rehabhinder?

Beslutsbalans - individ Arbetsbi Övning rollspel Kommentar: Beslutsbalans: Meningen är att denna balansbild ska hjälpa en person som befinner sig i ambivalensfasen (begrundande) att kunna vikta för och emot en viss förändring. Det är självklart att det finns faktorer som talar för att det är bra som det är, som talar för en förändring och att det föreligger en tänkbar påverkan för såväl individen som omgivningen. Detta gäller också oavsett om individen genomför en förändring eller ej. Extra övning I mappen Livsstrategier/Arbetsuppgifter finns filen, Rollspel Observera att denna balansbild finns i Word i en tydligare kopia som skulle kunna utgöra grunden i en övning där deltagarna får i uppgift att tänka på en verklig fråga som de bär på och använder beslutsbalansbilden som ett hjälpmedel i sitt tänkande.