Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Växjö 10 april 2012 1

Komplettering och uppdatering Bevakning av kunskapsläget selektiv uppdatering eller komplettering vid behov Total genomgång av riktlinjen ca tre år efter publicering Socialstyrelsen följer regelbundet kunskapsutvecklingen inom området. Inom tre år kommer Socialstyrelsen ta beslut om vilka delar av riktlinjen som behöver uppdateras och vilka som fortfarande är aktuella. Syftet med utvärderingen är att analysera och värdera vuxenpsykiatrins: processer kostnader resultat Överdödlighet (depdiagnoser och bipolär),självmord, undvikbar slutenvård (depdiagnoser och bipolär), följsamhet till antidep behandling, återintagningar bipolär, diagnostäckningsgrad (som mer genrellt än den som finns i riktlinjen) och följsamhet till litium.Sen kommer vi också att beröra ECT- och KBT men då med exempel på data från loka/regionala källor, även strukturerad suicidriskbedömning kommer vi att ta upp med en Lex Mariastudie som datakälla. 2

Aktuella faktaunderlag och prioriteringar Komplettering av de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård och strokesjukvård Aktuella faktaunderlag och prioriteringar 3

Vad rör det sig om? Ett ”blodförtunnande” vid hjärtinfarkt Två läkemedel vid förmaksflimmer En percutan operationsmetod vid trång aortaklaff

Huvudmål för projektet Kompletterade rekommendationer vad gäller antikoagulantia vid FF (dabigatran) trombocythämmare (prasugrel, ticagrelor) antiarytmika vid FF (dronedaron) kateterburen aortaklaffsimplantation vid aortastenos kommunicerar uppdateringen till hälso- och sjukvården Kontroversiella områden Valsituationer Stora praxisvariationer 24 nya rader (tillsammans med 18 gamla) 5

Trombocythämmare 6

Hjärtinfarkt

Rekommendationer vid instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd Hälso- och sjukvården bör erbjuda clopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd (prioritet 3).   erbjuda ticagrelor som alternativ till clopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd (prioritet 3) Hälso- och sjukvården kan erbjuda prasugrel som alternativ till clopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd (prioritet 6). 8

Motivering till rekommendationerna Socialstyrelsen ger ticagrelor en hög prioritering i nivå med clopidogrel. Prasugrel ges en något lägre prioritering. Både ticagrelor och prasugrel har en bättre effekt än clopidogrel. Prioriteringarna av ticagrelor och prasugrel balanseras dock av att de är nya läkemedel som det finns begränsad erfarenhet av. Eftersom ticagrelor minskar risken för död och bedöms ge en låg kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår har det fått en högre prioritering än prasugrel. 9

Rekommendationer - patienter med ST-höjningsinfarkt Hälso- och sjukvården bör erbjuda clopidogrel till patienter med ST-höjningsinfarkt (prioritet 2).   erbjuda prasugrel som alternativ till clopidogrel till patienter med ST-höjningsinfarkt (prioritet 2) erbjuda ticagrelor som alternativ till clopidogrel till patienter med ST-höjningsinfarkt (prioritet 2). 10

Motivering till rekommendationerna Socialstyrelsen ger både prasugrel och ticagrelor en hög prioritering i nivå med clopidogrel. ST-höjningsinfarkt är ett allvarligt tillstånd och båda läkemedlen ger en bättre effekt än clopidogrel till låga kostnader per kvalitetsjusterade levnadsår. Båda läkemedlen är dock nya och det finns därför begränsad erfarenhet av dessa. 11

Implementering i Landstinget Kronoberg Brilique, ticagrelor

Rekommendation för individanpassning av trombocythämmande behandling Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier erbjuda testning av trombocytfunktionen för dosering och preparatval av trombocythämmande läkemedel vid kranskärlssjukdom som behandlas med trombocythämmande läkemedel (FoU) erbjuda gentestning för val av orala trombocythämmare vid PCI och stentning (FoU). 13

Motivering till rekommendationerna Det saknas vetenskapligt underlag för metoderna. Socialstyrelsen ger därför rekommendationen forskning och utveckling (FoU). 14

Det bultar och det bankar

Förmaksflimmer

Kaos i förmaken, oregelbunden kammarrytm

Natural time course of AF

Skall vi ersätta Waran? 19

Hotbild

Rekommendation om behandling med dabigatran som alternativ warfarin vid förmaksflimmer Hälso- och sjukvården bör erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer/fladder > 48 tim med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor (…) (prioritet 2) erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer/- fladder > 48 tim med minst ytterligare en måttlig riskfaktor (…) (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med förmaksflimmer och med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor (…) (prioritet 5) erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med förmaksflimmer med minst ytterligare en måttlig riskfaktor (…) (prioritet 7). 21

Motivering till rekommendationerna Socialstyrelsen ger dabigatran en medelhög prioritering som är lägre än den för warfarin. I jämförelse med warfarin ger dabigatran en likvärdig risk för stroke eller systemisk embolism, en minskad risk för biverkningar i form av hjärnblödningar och en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. Warfarins fördel är att det är en etablerad behandlingsmetod som fungerar väl i Sverige. Med dabigatranbehandling förväntas patienten behöva färre kontakter med sjukvården för uppföljning av behandlingen, vilket kan antas påverka livssituationen positivt. Å andra sidan saknas det kunskap om långtidseffekter av dabigatranbehandling. Till exempel finns det osäkerheter kring följsamheten till behandlingen, dels till följd av en ny biverkningsprofil med ökad andel magbiverkningar, dels tillföljd av färre kontakter med sjukvården. För dabigatran saknas i dagsläget även en antidot för att ta bort effekten vid livshotande blödningar. 22

Antiarytmika 23

Det viktigaste är att inte skada, First do no harm Primum non nocere Det viktigaste är att inte skada, First do no harm Hippocrates

CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial - RESULTS- All-cause mortality Survival 100 (%) 95 90 85 Placebo (n=725) Encainide or flecainide (n=730) P=0.0003 80 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Days after randomization CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 – 12.

Athena

Rekommendation vid förebyggande behandling med dronedaron mot förmaksflimmer Hälso- och sjukvården kan erbjuda dronedaronbehandling som profylax till patienter med uttalat symtomatisk paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer när sinusrytm har uppnåtts (prioritet 7). Förutsättningar för rekommendationen: Vid behandling med dronedaron ska hjärt-, lung- och leverfunktion monitoreras och man bör överväga att avbryta behandlingen vid förmaksflimmerrecidiv. En specialist eller specialintresserad läkare bör initiera och monitorera behandlingen med dronedaron. 27

Motivering till rekommendationen Socialstyrelsen ger dronedaron en prioritering i nivå med annan antiarytmikabehandling (klass 1c läkemedel). Dronedaron har dokumenterad antiarytmisk effekt jämfört med placebo, men det saknas underlag för dess effekt på livskvalitet och död. Det saknas även underlag för att bedöma dronedarons effekt jämfört med andra antiarytmiska läkemedel förutom amiodaron. Fördelar med dronedaron är effekt på sjukhusinläggning och liten risk för allvarligare arytmier än förmaksflimmer jämfört med andra läkemedel. En nackdel med dronedaron är dock att det finns oklarheter kring långtidseffekter, inklusive rapporter om allvarliga leverbiverkningar. Det finns också en ökad komplikationsrisk vid behandling av permanent förmaksflimmer och hjärtsvikt. En annan nackdel är att dronedaron innebär en betydligt högre kostnad än andra läkemedelsalternativ. 28

Implementering i Landstinget Kronoberg Multaq, dronedarone

Kateterburen aortaklaffsimplantation 30

TAVI - Transcatheter Aortic-Valve Implantation

Rekommendation om kateterburen aortaklaffsimplantation (TAVI) som alternativ till medicinsk behandling då patienten bedömts icke-lämplig för öppen klaffkirurgi Hälso- och sjukvården bör erbjuda kateterburen aortaklaffimplantation till symtomatiska patienter med uttalad aortastenos som vid thoraxkonferens har bedömts icke lämplig för konventionell öppen klaffkirurgi (prioritet 3). 32

Motivering till rekommendationen Socialstyrelsen ger kateterburen aortaklaffsimplantation en hög prioritering. Trots begränsningar i kunskapsläget är kateterburen aortaklaffsimplantation förknippad med uppenbara överlevnadsvinster till en skattad måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår. 33

Rekommendation vid uttalad aortastenos – lämplig för öppen klaffkirurgi, med eller utan samtidig indikation för revaskularisering på grund av kranskärlssjukdom Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation till patient med uttalad aortastenos och med eller utan samtidig kranskärlssjukdom för vilken det finns indikation för revskulariserande åtgärd och som bedöms som operabel med öppen klaffkirurgi (FoU). 34

Motivering till rekommendationen Socialstyrelsen ger kateterburen aortaklaffsimplantation rekommendationen forskning och utveckling (FoU) för patienter som bedöms möjliga att operera med öppen klaffkirurgi. Öppen aortaklaffskirurgi har goda resultat medan det för den kateterburna tekniken saknas nödvändigt kunskapsunderlag. 35

Implementering i Landstinget Kronoberg TAVI, kateterburen aortaklaffsimplantation

Sammanfattning antikoagulantia vid FF (dabigatran) trombocythämmare (prasugrel, ticagrelor) antiarytmika vid FF (dronedaron) kateterburen aortaklaffsimplantation vid aortastenos