Kort orientering om ADHD och missbruk 4:e december 2008 Mirjam Talvik

Prevalens Barn ca 2-5% ADHD, 10% uppmärksamhets-störning utan hyperaktivitet ADHD hos barn och vuxna, Socialstyrelsen 2002 Vuxna 4-5% Kessler et al, Am J Psychiatry 2006;163:716-23

ADHD och arbetslivet Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17

Samhällskonsekvenser 500 ADHD, 500 kontroller Livskvalitet Inkomst ADHD minskar inkomsten med $ 10 000/år Minskad årsproduktivitet i USA med ca 100 miljarder dollar Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17

Trafikincidenser och ADHD Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17

ADHD och kriminalitet 45 patienter som planerats för centralstimulantiabehandling i Levanger, Norge 44 hade ADHD 47 % var dömda för ett eller flera brott 24 % var dömda för mer än två typer av brott ADHD in adults: A study of clinical characteristics, impairment and comorbidity Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. Nord J Psychiatry. 2006;60(1):38-43

Komorbiditet Depression 54% Bipolärt syndrom 7% Paniksyndrom 13% Social fobi 18% PTSD 4% Schizofreni 4% Andra psykoser 2% Tourette 2% Mental retardation 4% Inlärningssvårigheter 22% Antisocial personlighetsstörning 44% ADHD in adults: A study of clinical characteristics, impairment and comorbidity Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. Nord J Psychiatry. 2006;60(1):38-43

Prevalens missbruk Alkohol 47% Opiater 16% Cannabis 51% Amfetamin 49% ADHD in adults: A study of clinical characteristics, impairment and comorbidity Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. Nord J Psychiatry. 2006;60(1):38-43

Prevalens missbruk 10-30 % vuxna missbrukar 35-71% vuxna med ADHD missbrukar alkohol 15-35 % vuxna med ADHD har någon form av missbruk When ADHD and Substance Use Disorders Intersect: Relationship and Treatment Implications, Timothy E. Wilens, MD, and Steven Fusillo, BS, Current Psychiatry Reports 2007, 9:408–414

Relativ risk att utveckla missbruk vid ADHD jämfört med utan ADHD Alkohol; hazard ratio 2,3 (p=0,009) Nikotin; hazard ratio 2,7 (p=0,001) Illegala droger; hazard ratio 2,2 (p=0,036) Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, et al. Young adult outcome of attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study. Psychol Med 2006;36:167-79

Relativ risk att utveckla missbruk vid psykisk sjukdom Depression Hazard ratio 7,2 (p=0,001) Bipolärt syndrom Hazard ratio 7,9 (p=0,001) ”Conduct disorder” Hazard ratio 3,6 (p=0,001) Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, et al. Young adult outcome of attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study. Psychol Med 2006;36:167-79

Psykiatriska riskfaktorer för missbruksutveckling Antisocial personlighetsstörning/uppförandestörning Bipolärt syndrom Ätstörning Co-morbid substance abuse disorders and ADHD Kollins, Curr Med Res Opin 2008; 24(5)

Sociala riskfaktorer för missbruksutveckling Låg socioekonomisk status Avbruten skolgång Co-morbid substance abuse disorders and ADHD Kollins, Curr Med Res Opin 2008; 24(5)

Konsekvenser av ADHD och missbruk ADHD har negativa effekter på individen sociala och yrkesmässiga funktion Mannuzza et al., 1991, 1993, 1997; Mannuzza and Klein, 2000;Weiss et al., 1999; Murphy et al., 2002 Patienter med både missbruk och ADHD svarar sämre på behandling av missbruk Clure et al., 1999; Carroll and Rounsaville, 1993

Konsekvenser av ADHD vid missbruk Patienter med ADHD har större svårigheter att medverka i gruppbehandlingar –AA, NA Patienter med ADHD är mer impulsiva –risk för drop-outs Carroll and Rounsaville, 1993 Behandlare kan uppleva patienter med ADHD som jobbiga eller terapi-refraktära Blir jag utredd om jag missbrukar?

Centralstimulantiabehandling och missbruksutveckling Review av 11 studier som visar att centralstimulantiabehandling av ungdomar och barn med ADHD inte leder till drogmissbruk senare i livet R.A. Barkley et al., Does the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study, Pediatrics 111 (2003), pp. 97–109. Meta-analys av 7 studier som visar att centralstimulantiabehandling av barn och ungdomar med ADHD minskar risken för framtida drogmissbruk med 50% vilket innebär att risken lägger sig på ”normalnivå” T.E. Wilens et al., Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature, Pediatrics 111 (2003), pp. 179–185.

Är farmakologisk behandling av ADHD en riskfaktor för missbruks utveckling? Faraone, CNS Spectr. 2007;12(12 Suppl 23):14-17

Behöver vi engagera oss? Kan vi inte förenkla, använda DSM eller ICD och köra på? Amfetaminmissbruket tog fart efter 2:a världskriget I Stockholm fördubblades amfetaminbruket i kriminella kretsar var 30e månad mellan 1949 och 1965 Mellan 1965 och 1967 förekom legal förskrivning till missbrukare, något som ledde till en fördubblingstid på 12 månader varefter projektet avbröts Senaste decenniet har amfetaminliknande droger som ökat snabbast på illegala marknaden. 35 miljoner använder amfetaminliknande droger. Endast cannabis har en större andel av marknaden Samhällsskydd

Förskrivning av centralstimulantia till vuxna Dispensförfarande Förslag om fri förskrivning Förskrivningsrättighet till psykiatrer sedan 1/12 2008

Konsekvenser för människor med ADHD Får jag hjälp om jag är kriminell? Och missbrukar? Ska jag inte få mediciner som alla andra? Jag kan inte sluta missbruka men jag måste ha medicin! Kommer jag att få vård om jag har missbrukat?

Simulanter 70 studenter slumpade till ärlig eller simulerande grupp 70 ADHD CAARS Wechsler, lästester, processhastighet Ingen signifikant skillnad mellan simulanter och ADHD Varning för personer som tycks fungera väl men som scorar mycket dåligt i skattningar och tester Allyson G. Harrison, Melanie J. Edwards, Kevin C.H. Parker Identifying students faking ADHD: Preliminary findings and strategies for detection (Volume 22, Issue 5, June 2007, Pages 577-588)

Simulanter 85 individer som sökt för utredning Samtliga med dåligt resultat i minnesscreening Subgrupper blev: ADHD, psykologiska problem men inte ADHD, inga psykiatriska diagnoser (simulant?) Varken CAARS eller neuropsykologisk testning kunde signifikant åtskilja grupperna men ADHD gruppen hade sämre resultat på Stroop interference och hyperaktivitets/impulsivitetssymtom Archives of Clinical Neuropsychology 23 (2008) 521–530, The relationship of malingering test failure to self-reported symptoms and neuropsychological findings in adults referred for ADHD evaluation, Julie Suhr, Dustin Hammers, Katy Dobbins-Buckland, Eric Zimak, Carrie Hughes

Simulanter 44 kontroller och 16 patienter med ADHD Skattningar Enkelt att simulera Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA CPT) Sensitivitet 94% Specificitet 91% PPP 88% Således ett skäl att inkludera ett CPT i utredningen Detection of malingering in assessment of adult ADHD,Colleen A. Quinn, Archives of Clinical Neuropsychology, 18 (2003) 379–395

Sammanfattning Diagnostik Validity Indicator Profile Mäter motivation Victoria Symptom Validity Test Mäter fejkad minnesstörning Vikten av helhetsbedömning Verifierad barndomsanamnes Diagnostik

Behandling av AHDH Socialstyrelsen – centralstimulantia-behandling Förslag på dosering för vuxna; 1 mg/kg Spencer et al., 1995; Möjlig dosering 1,3 mg/kg Tom 2 mg/kg Kontraindikation – missbruk Here vi go again……….

Kan vi behandla patienter med missbruk? Liten grupp med missbruk, svarade bra Spencer et al., 1995; Mattes et al., 1984 Dexamfetamin fungera bra på vuxna, studier med missbrukare finns inte Patterson et al., 1999 Modafinil fungerar, studier på missbrukare saknas Taylor and Russo, 2000 Adderall, bra bland vuxna, inga studier vid missbruk Horrigan and Barnhill, 2000; Spencer et al., 2001

ADHD och kokain Viss nytta Khantzian, 1983; Khantzian et al., 1984; Levin et al., 1998; Somoza et al., 2000; Schubiner et al., 2002) 40-80 mg MPH dagligen minskade ADHD symtom och kokainanvänding Levin et al.,1998 Liknande resultat Somoza et al., 2000

Dubbelblindstudier Nitton av tjugofem patienter avslutade en studie där de under 8 veckor fick behandling med metylfenidat Positiv effekt i 36% (placebo 20%) Carpentier PJ et al. A controlled trial of methylphenidate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders.Addiction. 2005 Dec;100(12):1868-74. Dos 0,6 mg/kg 49 individer, 12 veckors behandling med MPH. Global förbättring men ej i skattningar, ingen förändring i kokainmissbruk Dos upp till 90 mg/dag Schubiner, H et al., Double-blind placebo-controlled trial of methylphenidate in the treatment of adult ADHD patients with comorbid cocaine dependence. Experimental and Clinical Psychopharmacology (2000). 10(3):286–294. Maya Kostenius och Johan Franck; 24 pat, dubbelblind, 70 mg, ingen skillnad

Behandlingsrekommendationer I Treatment plans for patients with ADHD at risk for, or with, co-morbid SUD should include three basic strategies behavioral interventions, Scrupulous monitoring when indicated, pharmacotherapy. Curr Med Res Opin 2008; 24(5) Co-morbid substance abuse disorders and ADHD Kollins 1355

Behandlingsrekommendationer II In individuals with SUDs and ADHD, frequent monitoring of pharmacotherapy should be undertaken, including evaluation of compliance with treatment, random toxicology screens (as indicated), and coordination of care with addiction counselors and other caregivers. Of interest, no evidence exists to show that treating ADHD pharmacologically through an active SUD exacerbates the SUD. Wilens et al., Current Psychiatry Reports 2007, 9:408–414

Behandlingsrekommendationer III Bupropion may be a first-line medication in this population, because of its safety, high tolerability, and limited abuse potential. If substantial maladaptive ADHD symptoms remain, a clinician should carefully consider a stimulant trial. …the availability of extended, once-daily preparations of methylphenidate. …careful monitoring of the prescriptions, frequent visits and urinalyses, Wilson et al., Current Psychiatry Reports 2001, 3:497–506

Behandlingsrekommendationer IV There are even fewer empirical data evaluating the use of nonstimulant agents or nonpharmacologic treatment strategies for adults with ADHD and substance use disorders. However, the lower abuse liability of nonstimulant medication and possible benefit of psychotherapeutic approaches make these treatment strategies intriguing possibilities. Kalbag et al., Substance Use & Misuse, 40:1955–1981

Sammanfattning Det kan vara värt att pröva centralstimulantiabehandling… Kanske ska man först pröva ickestimulantia, t ex Strattera, Efexor, Edronax, bupropion (Zyban, Voxra)…. I första hand sk långverkande metylfenidat Noggrann monitorering av missbruk och biverkningar KBT… Sociala insatser…

Eufori Co-morbid substance abuse disorders and ADHD Kollins, Curr Med Res Opin 2008; 24(5)

Olika effekt över dygnet Banaschewaki et al Eur Child Adolesc Psychiatry 2006

Nytt preparat Adderall® Amfetamin aspartat Amfetamin sulfat Dexamfetamin sacharat Dextroamfetamin sulfat Omedelbar frisättning resp efter 4 timmar