ABCDE Reducerad ångest hos underläkare genom strukturerat arbetssätt och omhändertagande Amelie Frie, ST-läkare Akutsjukvård & Internmedicin Akutkliniken KS Solna amelie.frie@karolinska.se

2 2 Strategier Typer av patienter Uppenbart sjuka Icke uppenbart sjuka

Vad är vanligt…. Besöksorsaker medicinakuten KS, Solna

… och vad är farligt!

På larmrummet i väntan på ambulansen… Tag på skyddsutrustning (förkläde och handskar) Hälsa på alla i rummet. Prata högt igenom vad ni förväntar er och vad ni skall tänka på under just det här larmet. Behövs kompetens som inte finns på plats? Det är DU som är ansvarig på akutrummet. TAG ROLLEN SOM ARBETSLEDARE.

ABCartärgasEKGDE Standardiserat arbetssätt Upptäcka livshot och åtgärda dessa Nu är det dags att närma sig patienten… Det initiala omhändertagandet av patienter underlättas av ett strukturerat och standardiserat arbetssätt. En ABCDE-modell ger ett redskap för att identifiera och resuscitera patienter med potentiellt livshotande tillstånd. Dessa enkla bedömningar är livsavgörande, skall göras strukturerat och detaljerat på alla patienter. A: Luftväg+halsrygg B: Andning C: Cirkulation D: Funktionsbortfall (disability) E: Yttre påverkan (exposure/environment)

Initial bedömning enl ABCDE A: (Airway) Luftväg med halsrygg B: (Breathing) Andning C: (Circulation) Cirkulation D: (Disability) Funktionsbortfall E: (Environment/Exposure) Yttre påverkan, klä av patienten, omgivningen (t ex varmt rum, filtar mm)

A: Luftväg Ofri luftväg är omedelbart livshotande! Inspektion av ansikte, munhåla, hals Angioödem Främmande kropp Skador Blod, kräkning, slem Lyssna: Stridor, heshet, snarkande andning, slembiljud Larynxödem Medvetandesänkt patient Var dock observant på potentiella hot mot luftvägen som är på väg att utvecklas, t.ex: Främmande kropp Ödem Blödning Kräkning, slem Medvetandesänkt pat GCS <8  Överväg intubation! 8

A- problem Åtgärder Stabilisera nacken vid behov, nackkrage Ryggdunk/bukstöt Rensugning av blod, slem Avlägsnande av främmande kropp med MaGills-tång Käklyft, haklyft Till sin hjälp har man narkos och Öronjour Intub GCS<8. Adrenalin vid larynxödem, Iv 0,1 mg/ml, 1-3 ml. Im 1 mg/ml, 0,5 ml. Indikationer för Lanexat och Naloxone:uttalad CNS-påverkan eller andningspåverkan.

Haklyft http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0910490#figure=f1

Käklyft

A- problem Åtgärder Stabilisera nacken vid behov, nackkrage Ryggdunk/bukstöt Rensugning av blod, slem Avlägsnande av främmande kropp med MaGill Käklyft, haklyft Kantarell, svalgtub Till sin hjälp har man narkos och Öronjour Intub GCS<8. Adrenalin vid larynxödem, Iv 0,1 mg/ml, 1-3 ml. Im 1 mg/ml, 0,5 ml. Indikationer för Lanexat och Naloxone:uttalad CNS-påverkan eller andningspåverkan.

A- problem Åtgärder Stabilisera nacken vid behov, nackkrage Ryggdunk/bukstöt Rensugning av blod, slem Avlägsnande av främmande kropp med MaGill Käklyft, haklyft Kantarell, svalgtub Behandla angioödem/larynxödem Im Adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml i väntan på iv infart Iv Adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml vid angioödem/anafylaxi med cirkulatorisk chock Till sin hjälp har man narkos och Öronjour Intub GCS<8. Adrenalin vid larynxödem, Iv 0,1 mg/ml, 1-3 ml. Im 1 mg/ml, 0,5 ml. Indikationer för Lanexat och Naloxone:uttalad CNS-påverkan eller andningspåverkan.

15

A- problem Åtgärder Stabilisera nacken vid behov, nackkrage Rensugning av blod, slem Ryggdunk/bukstöt Avlägsnande av främmande kropp med MaGill Käklyft, haklyft Kantarell, svalgtub Behandla angioödem/larynxödem Im Adrenalin 1 mg/ml, 0,5 ml i väntan på iv infart Iv Adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml vid angioödem/anafylaxi med cirkulatorisk chock Intubation max 3 försök! Can´t intubate, can´t ventilate Koneotomi, tracheotomi Till sin hjälp har man narkos och Öronjour Intub GCS<8. Adrenalin vid larynxödem, Iv 0,1 mg/ml, 1-3 ml. Im 1 mg/ml, 0,5 ml. Indikationer för Lanexat och Naloxone:uttalad CNS-påverkan eller andningspåverkan.

B: Andning 18

B: Andning Saturation (pulsoxymetri) Andningsfrekvens Inspektion: Cyanos, Halsvenstas, Tracheadeviation, Bröstkorgssymmetri, Andningsarbete: accessoriska muskler, indragningar. Andningsdjup/tidalvolym Palpation: Costafrakturer, Flail chest, subkutant emfysem Perkussion: hypersonor, dämpad Andningsljud: -Ronki: musikaliskt biljud, inspiratoriskt/expiratoriskt (Flödesbiljud; sibilanta ronki fr små luftrör, sonora ronki fr grova luftrör) -Rassel: omusikaliskt biljud (oklar (öppnandet av kollaberade aleveoli)   -Gnidningsljud: kramsnö. Vid torr pleurit -Nedsatt/avsaknad av andningsljud Arteriell blodgas 19

B: Andning Andningsmönster http://www.youtube.com/watch?v=0YJxz-Sxx90&feature=related 20

B -problem Åtgärder Patientläge; hjärtläge, sittande O2 till alla påverkade patienter (inte bara till pat med låg saturation/pO2) Avstå aldrig från att tillföra adekvat mängd O2 till en KOL-pat av rädsla för CO2-retention! Medicinsk behandling: Inhalationer, morfin, nitro, furix CPAP (hypoxi) / BiPAP (hypoxi + hyperkapni) Ventilation med mask och blåsa Intubation för ventilatorbehandling Dekompression övertryckspneumothorax (I2 medclavickulärt), thoraxdrän (främre auxillarlinjen, mamillhöjd) Patientläge: höjd huvudända, hjärtläge, framåtlutad Grimma 4 liter FiO2 40 %, Hudsonmask 10 liter FiO2 60%, Mask med reservoar 60-100% Försiktighet vid KOL men hypoxi skall behandlas. Kolsyrenarkos risk hos KOL-pat med habituellt pCO2 ca 7 kPa (20-25% av KOL pat). Justera sedan FiO2 så att paO2 ligger 5-10,6 kPa Handventilation: hyperkapné, rikligt med slem, inför intubering Ventoline: beta-2-stimulerare Atrovent: antikolinerg bronkdilaterare

C: Cirkulation Perfusion Hjärtfrekvens och rytm, EKG Hjärtauskultation puls, BT (bilateralt), cyanos, kapillär återfyllnad, marmorering Hjärtfrekvens och rytm, EKG Taky-/bradykardi Regelbunden/oregelbunden, smal/bred Hjärtauskultation Blåsljud/biljud Avlägsna toner Halsvenstas och perifer inkompensation Perifera pulsar Bukstatus Ekokardiografi Bäcken + stora rörben FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) Perifer värme antikolinergt syndrom- Puls i radialis 90 mmHg Normalt kap återfyllnad 1-2 s Pulsus paradoxus:reducerat BT under inspirium vid tamponad, FAST:Focused Assessment with Sonography for Trauma

C –problem Åtgärder Tippa huvudändan vid chock 2 st grova venösa infarter till alla. Max 90 sec för att få en infart  Intraosseös nål. Allt utom cytostatika kan ges i intraosseös nål. CVK Vätskeinfusion; bolus 500-1000 ml Ringeracetat snabbt, undantag kardiogen chock 250ml, okontrollerad blödning tex rupturerat abdominellt aortaaneurysm 500 ml. Trauma med hypovolemchock ges förslagsvis 4:4:4:1 av R-A:e-konc:plasma:trombocyter. Stoppa blödning, tryckförband, bäckengördel, tourniquet, endoskopi, op/damagecontrole Medicinsk behandling: Atropin, inotropa droger (efedrin, noradrenalin), b-blockad, digitalis. Extern pacing Perikardiocentes, trombolys. Obstuktiv chock; tamponad, LE. PCI, trombolys. STEMI 2 gröna pvk 500 ml bolus, 250 ml vid cardiell chock Dekompression övertryckspneumotorax: pvk I2-I3 dx

Intraosseös infart http://www.youtube.com/watch?v=uU7l6y92kgo http://www.youtube.com/watch?v=c9rLJCp773o&feature=related

D: Disability/Funktionsbortfall GCS / RLS Grovt neurologstatus innefattande: -Pupillasymmetri och ljusreflex -Grov kraft, sensibilitet, motorik, reflexer, babinski -Nackstyvhet Snabbtest P-Glukos Na

GCS (Glsgow Coma Scale) Ögonöppning: Ögonen hålls spontant öppna: 4 Ögonen öppnas vid tilltal: 3 Ögonen öppnas efter smärtstimulering: 2 Ingen ögonöppning vid smärtstimulering: 1 Svar på tilltal: Patienten är fullt orienterad: 5 Desorienterad/konfusionell: 4 Reagerar på tilltal med enstaka ord: 3 Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud: 2 Ingen reaktion på tilltal: 1 Motorisk reaktion: Patienten åtlyder uppmaning adekvat: 6 Patienten lokaliserar smärta: 5 Patienten drar undan vid smärtstimulering: 4 Patienten böjer armbågen (flexion) vid smärtstimulering: 3 Patienten sträcker armbågen (extension) vid smärtstimulering: 2 Ingen reaktion vid smärtstimulering: 1

D-problem Åtgärder beroende på misstänkt diagnos HUSK MIDAS Hypoglykemi  iv 30ml, 30% Glucos Misstanke om CVL/ cerebral process  CT-skalle Misstanke om meningit/sepsis  börja beh! Intox Antidot (ex Narcanti, Flumazenil) ICH  hyperventilation + Mannitol i samråd med neurokir Akut hyponatremi  Na iv.

E: Yttre påverkan Titta på hela hudkostymen, blockvänd patienten VP Titta på hela hudkostymen, blockvänd patienten Kroppstemp Dofter

E:Yttre påverkan Åtgärder beroende på misstänkt diagnos Hypotermi: vidta åtgärder för uppvärmning av patienten ex varma vätskor, värmetäcke, hjärt-ungmaskin. Vid tecken till trauma med frakturer: Omhändertagande enligt traumaprogram. Fixera bäcken, stabilisera rygg och nacke etc. Grovreponera frakturer med stora felställningar Brännskada: handläggning enl ABLS Man kan värma en pat ca 1 grad/h vid extern uppvärmning

ATOMIC minnesramsa för allvarliga skador vid trauma Airway obstruction: Trauma mot ansikte/hals Tension pneumothorax: Övertrycksp-neumothorax Open pneumothorax Massive hemothorax: Över 1,5l blod i pleura.  Flail chest: Vid multipla revbensfrakturer på flera ställen Cardiac tamponade: Hjärttamponad.

Crisis Resource management CRM Nyckelord: 1. Känna till miljön 2. Förutse - planera 3. Känn din begränsning- Heroes are dangerous 4. Riktad kommunikation 5. Använda all tillgänglig information 6. Undvik enkelspårigt tankesätt 7. Dubbelkolla 8. Re evaluera och summera 9. Prioritera –ett dynamisk arbete

Kommunikationscirkel Close the loop

SBAR-modellen S-situation (Presentera dig, Patient, Vad är problemet?) Struktur på kommunikationen i komplexa arbetsmiljöer Minimera kommunikationsmissar S-situation (Presentera dig, Patient, Vad är problemet?) B-bakgrund (Kort sjukhistoria. Aktuella symtom, vad har hittills gjorts?) A-aktuellt (Aktuellt status) R-rekommendation (Förslag på fortsatt handläggning, vad ska bevakas, göras? Be om hjälp/råd)

Ta med hem Strukturera omhändertagandet av patienterna Lär dig tolka EKG Lär dig använda och tolka blodgas Läs på diff-diagnoserna uteslut allvarliga sjukdomar Ta hjälp av kollegor och övrig personal tidigt

Välkomna hit och lycka till Välkomna hit och lycka till! Amelie Frie, Therese Djärv, Björn Kolsrud ST-läkare Akutsjukvård Akutkliniken KS Solna Peter Sand Specialist Akutsjukvård Akutkliniken KS Solna