SKL och Socialstyrelsen ger årligen ut ”Öppna jämförelser” där kvaliteten i vården i olika landsting och kommuner jämförs. I dessa ”Öppna jämförelser” ligger Värmland sämre än riket på de indikatorer som speglar läkemedelsanvändningen hos äldre. Dessa indikatorer är: ”andel personer över 80 år med tre eller fler psykofarmaka”, ”andel personer över 80 år med 10 läkemedel eller fler” samt ”andelen personer över 80 år med riskfyllda läkemedelsinteraktioner (D-interaktioner)”. Indikatorerna ger ingen glasklar bild över läget, utan är ett försök att jämföra kvalitet i läkemedelsbehandlingen. Inte nödvändigtvis fel att ha 10 läkemedel eller fler. Vissa D-interaktioner inte relevanta, kan bero på beredningsformen t.ex. Men att Värmland ligger sämre än riket på alla dessa tre indikatorer indikerar att vi behöver arbeta med läkemedelsanvändningen hos de äldre i länet. En revision av läkemedelsanvändningen i nio värmländska kommuner gjordes förra året. Granskningen visade att läkemedelsgenomgångar visserligen görs för patienter i värmländska äldreboenden, men att innehållet i läkemedelsgenomgångarna och hur ofta de genomförs varierar mellan olika äldreboenden. I revisionsrapporten eftersöks bättre rutiner för läkemedelsgenomgångar i Värmland. I revisionsrapporten redovisas också problem med att patientens läkemedelslista på t.ex. vårdcentralen eller sjukhuset inte alltid stämmer överens med listan på boendet. 1 Läkemedelsenheten

Uppemot 1/3 av akuta sjukhusinläggningar av äldre beror på läkemedelsrelaterade problem 142 medicineringsfel vid 758 informationsöverföringar (öppen/kommunal vård – sluten vård – öppen/kommunal vård) 27 av 47 patienter hade fel i läkemedelslistan, akutmedicinsk vårdavdelning I åldrarna 75+ har läkemedelsanvändningen ökat med ca 70% de senaste 20 åren. Uppemot 30% av akuta sjukhusinläggningar av äldre uppskattas beror på läkemedelsrelaterade problem. (t.ex. biverkningar och dålig följsamhet) För över 60 % av patienterna överensstämmer inte vad som faktiskt tas med vilka läkemedel som ordinerats (enligt studier från flera länder). (U Gillespie et al, Arch Intern Med vol 169 (no 9), May 11, 2009) Fel i informationsöverföringen från öppen vård/kommun till sluten vård, och tillbaka. P. Midllöv fann i Landskrona kommun 142 medicineringsfel vid 758 informationsöverföringar. (”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”, SKL 2008) På akutmedicinsk vårdavdelning vid Universitetssjukhuset i Lund hade 27 av 47 patienter fel i läkemedelslistan. (”Förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”, SKL 2008) SoS Kvalitetsindikatorer: Äldre patienter har ofta många läkemedel. Har visserligen ofta flera olika diagnoser/symtom, men antalet läkemedel kan vara onödigt många av andra skäl. Förskrivningen av läkemedel till äldre (>75 år) har ökat med nära 70% de senaste 20 åren. En orsak är nya läkemedel och nya behandlingsmetoder, men även andra oönskade faktorer bidrar, t.ex. bristande läkarkontinuitet, avsaknad av gemensam lm-lista, samt brist på rutiner för uppföljning och omprövning. Det finns också brister angående vilka läkemedel som används och hur de används, doseras och kombineras. Polyfarmaci ökar risken för biverkningar, interaktioner försvårar utvärdering och minskar följsamhet till ordination. 60% av patienterna tar inte de läkemedel som ordinerats 2 Läkemedelsenheten

Aktuell läkemedelslista eget hem läkemedelsavstämning Aktuell läkemedelslista sjukhus läkemedelsberättelse äldreboende Många patienter passerar mellan öppen och sluten vård. Vid dessa övergångar finns risk att fel uppstår, t.ex. att ett läkemedel glöms eller att fel dos förs in. Ibland är det också svårt för patienten, eller personalen på ett boende, att veta varför ett läkemedel har satts in under vårdtiden, eller varför en dos har ändrats. När patienten läggs in på sjukhus behöver en läkemedelsavstämning göras. Man kartlägger vilka läkemedel patienten är ordinerad och använder, inklusive receptfri egenmedicinering. Man gör en medicinsk rimlighetsbedömning av patientens läkemedelsanvändning. Upprättar en aktuell läkemedelslista. När patienten skrivs ut gäller det att identifiera vilka som ska ha information om patientens läkemedelsanvändning (t.ex. PAL, boende, pat själv). Delge aktuell medicinering och information om önskad uppföljning till PV. En läkemedelsberättelse innehåller information om vilka läkemedelsförändringar som gjorts under vårdtiden, och om aktuell medicinering. Lämnas till patienten och eventuellt boende. Enligt en studie i Skåne minskar läkemedelsberättelser behovet av vård pga medicineringsfel (Midlöv P et al, Pharm World Sci (2008) 30:840-845). läkemedelsgenomgång VÅRDCENTRAL

Effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland gemensamma, implementerade, rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsavstämning , läkemedelsberättelse samt hantering av läkemedelslistan samordna läkemedelsprojekten i länet Landstingets Hälso- och sjukvårdsledning har initierat arbetet med Effektiv och säker läkemedelsanvändning. Läkemedelsenheten har fått i uppdrag att samordna arbetet som görs i samarbete med slutenvården, öppenvården och kommunal vård. Startade med en kartläggning av hur man nu jobbar runt om i länet, samt hur man arbetar i andra landsting. En arbetsgrupp bildades med representanter för olika vårdformer och olika professioner. Mål: -Att alla vårdformer arbetar för att hålla läkemedelslistan aktuell -ta fram gemensamma rutiner för läkemedelsgenomgång, - avstämning och – berättelse, samt att implementera dessa -Samordna läkemedelsprojekten i länet Berätta om arbetsgruppen: Kristina Pernar, Per Fischer (ortopeden), Gunilla Welander, Olof Larsson (VC Gripen), en till öppenvårdsläkare, 2 MASar, två slutenvårdssk (MAVA och akutmottagningen), en verksamhetsutvecklare Torsby, en repr från Arvika sjukhus, en systemförvaltare Cosmic

Effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland Arbetsgrupp Effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland Kristina Pernar, läkare, medicinkliniken CSK Hanne Guro Lier Hauge, läkare, internmedicin Arvika Pär Fischer, läkare, ortopedkliniken CSK Gunilla Welander, läkare, njurmedicin CSK Ulla Raami, sjuksköterska, MAVA CSK Kristina Olsson, sjuksköterska, akutmottagningen CSK Marlene Håfström, sjuksköterska, avd 10, sjukhuset i Arvika Ulla Hens, verksamhetsutvecklare Torsby Mats Modin, systemförvaltare, Cosmic systemförvaltning Olof Larsson, läkare, VC Gripen Ralph Påhlsson, läkare, VC Ekshärad Maaike Giezeman, läkare, VC Årjäng Annika Nilsson, MAS, Kils kommun Susanne Aristidou, MAS, Torsby kommun Tove Tevell, apotekare, läkemedelsenheten Catrin Furster, apotekare, läkemedelsenheten

Hantering av läkemedelslistan 6 Läkemedelsenheten

Alla patienter med läkemedelsbehandling Hantering av läkemedelslistan Alla patienter med läkemedelsbehandling ska få en läkemedelslista i handen när de lämnar en mottagning eller vårdavdelning Snart kommer vi kunna se en patients läkemedelsordinationer från en annan ordinatör via NPÖ (Nationell Patientöversikt). Ett nationellt projekt pågår (Pascal) för att ta fram en gemensam nationell läkemedelslista. Projektet tros vara färdigt inom ett par år. Landstinget i Värmland har beslutat att använda ett gemensamt journalsystem, Cosmic. En vårdcentralsläkare kommer då att se samma läkemedelslista som en slutenvårdsläkare, för en och samma patient. Ovanstående är bara till nytta (avseende läkemedelslistan) om de läkemedel som visas upp i de olika systemen stämmer med vad patienten faktiskt är ordinerad (och tar). En felaktig läkemedelslista som är tillgänglig för en ny ordinatör kan vara till större risk än nytta. Många patienter tror att ”Mina sparade recept” från apoteken är en lista över vilka läkemedel de ska ta. Mina sparade recept visar alla giltiga recept med kvarvarande uttag som patienten har, och det överensstämmer ju inte alltid med vilka aktuella ordinationer patienten faktiskt har. Viktigt därför att patienten alltid får en aktuell läkemedelslista från sin läkare. 7 Läkemedelsenheten

Sammanfattning Pia B 8 Läkemedelsenheten

Kalle Kranks läkemedelslista i Profdoc. 9

Skärmdump läkemedelslista Swedestar 10 Läkemedelsenheten

Skärmdump läkemedelslista Cosmic 11 Läkemedelsenheten

Rutiner för ordination Hantering av läkemedelslistan Rutiner för ordination Det är ett gemensamt ansvar att hålla läkemedelslistan uppdaterad   Innan ordination av ett läkemedel ska ordinatören ta reda på aktuell medicinering inklusive receptfria läkemedel och naturläkemedel för att ta ställning till hur interaktioner eller andra följder av övrig medicinering påverkar ordinationen. Läkemedel som är tänkta för en viss tids behandling ska förskrivas på ett sådant sätt att läkemedlet automatiskt utsätts från läkemedelslistan efter denna tid. 12 Läkemedelsenheten

Rutiner för ordination Hantering av läkemedelslistan Rutiner för ordination Läkemedel som patienten fått på annat håll ska registreras i läkemedelsmodulen med angivande av vem som är ansvarig för ordinationen. Vid iterering av recept som tidigare utfärdats av annan ordinatör tas ansvaret över för ordinationen. Vid ordination av läkemedel som en annan läkare ska följa upp ska denne informeras om detta. 13 Läkemedelsenheten

Rutiner för ändring eller utsättning av ordination Hantering av läkemedelslistan Rutiner för ändring eller utsättning av ordination Vid ändring av dosering eller utsättning av läkemedel ska ändringen samt orsaken noteras i journalsystemet under sökordet ”Läkemedelsförändringar”.   Vid ändring eller utsättning av ordination gjord av någon annan ska den ursprungliga ordinatören informeras. Detta gäller också om ändringen/utsättningen påverkar en annan ordinatörs ordination, t.ex. genom utebliven interaktion. Exempel på när det är viktigt meddela annan ordinatör: Vid ordination av azatioprin (Imurel) om allopurinol redan är ordinerat. (Allopurinol kan sannolikt förstärka effekten av azatioprin genom att hämma dess metabolism. FASS) Hur ska man informera? Via journalkopia i internpost, eller bevakning om samma journalsystem. 14 Läkemedelsenheten

Rutiner för ändring eller utsättning av ordination Hantering av läkemedelslistan Rutiner för ändring eller utsättning av ordination Läkemedel som patienten har slutat använda eller ska sluta använda sätts ut. Den som sätter ut läkemedlet ansvarar för registrering av utsättningen i respektive läkemedelsmodul. Om det framkommer att patienten inte längre tar ett läkemedel som är ordinerat av annan så ska patientens utsättning registreras i journalen och noteras i läkemedelslistan. Vid upprättande av en ny läkemedelslista tas inte det utsatta läkemedlet med. Vid tveksamhet om huruvida det är medicinskt lämpligt att sätta ut läkemedlet ska ansvarig ordinatör kontaktas.   15 Läkemedelsenheten

Rutiner för skriftlig läkemedelslista Hantering av läkemedelslistan Rutiner för skriftlig läkemedelslista En aktuell, skriftlig läkemedelslista ska skickas med när en patient i kommunal hälso- och sjukvård besöker en sjukhusmottagning och vid akut eller planerad sjukhusinläggning. En skriftlig läkemedelslista ska ges till patienten vid utskrivning från sjukhus, vid läkarbesök på vårdcentral och på sjukhusmottagning. För patienter i kommunal hemsjukvård eller i särskilda boenden ska läkemedelslistan också skickas till den kommunala vårdgivaren. Efter varje ordinationsändring (utan läkarbesök) bör läkemedelslistan skrivas ut och ges till patienten eller skickas per post. I de fall patienten inte har eget läkemedelsansvar ges listan till den läkemedelsansvarige.   16 Läkemedelsenheten

Rutiner för skriftlig läkemedelslista Hantering av läkemedelslistan Rutiner för skriftlig läkemedelslista Patienten/den läkemedelansvarige ska ombes att i lugn och ro gå igenom den skriftliga listan och höra av sig om den inte stämmer eller vid frågor. Naturläkemedel kan inte alltid föras in i läkemedelslistan, men bör i så fall ändå dokumenteras i journaltexten. För Apodospatienter gäller särskild rutin. Varje vårdgivare ansvarar för att en aktuell e-doslista tas ut ur datorn vid varje vårdkontakt. Efter mottagningsbesök, på vårdcentral eller sjukhus, och efter utskrivning från sluten vård skrivs e-doslistan ut till patienten. Ändringar är då inte registrerade hos Dosapoteket än, men planerad behandling syns på listan.   17 Läkemedelsenheten

Sökord läkemedelsförändring Swedestar

Sökord läkemedelsgenomgång Swedestar 19

Sökord läkemedelsförändring Profdoc 20 Läkemedelsenheten

Sökord läkemedelsförändring Profdoc 21 Läkemedelsenheten

Sökord läkemedelsförändring Profdoc 22 Läkemedelsenheten

Sökord läkemedelsförändring Cosmic 23 Läkemedelsenheten

Läkemedelsavstämning Görs vid inläggning i sluten vård Vilka läkemedel tar patienten? Rimlighetsbedömning – vilka läkemedel ska patienten ta under vårdvistelsen? Källor: -läkemedelslista från annan vårdgivare, t.ex. VC eller kommun -e-dos (direkt ur dator för senaste version) -patienten själv -närstående -läkemedelsförteckningen -NPÖ 24 Läkemedelsenheten

En läkemedelsavstämning ska göras vid inläggning på en vårdavdelning i sluten vård för att ta reda på vilka läkemedel patienten verkligen tar. Eftersom flera läkare kan ordinera läkemedel till samma patient är det viktigt att ta fram fullständig information från så många källor som möjligt.   Vid inskrivningstillfället Undersök om patienten har Apodos. Sjuksköterskan tar fram en aktuell läkemedelslista ur e-dos. Inskrivande läkare ansvarar för att ta fram en så aktuell läkemedelslista som möjligt och gör en preliminär rimlighetsbedömning. 25 Läkemedelsenheten

Läkemedelsavstämning Under första vårddygnet Avstämning läkemedelslista Sjuksköterskan bistår läkaren med att ta fram en så aktuell läkemedelslista som möjligt. Följande frågor ska besvaras: Vilka läkemedel är patienten ordinerad? Vilka läkemedel använder patienten i praktiken? Tar patienten också några receptfria läkemedel eller naturläkemedel? Läkemedelsöverkänslighet/biverkningar?   Källor: - läkemedelslista från annan vårdgivare (t.ex. vårdcentral eller kommun) - e-dos (direkt ur dator för senaste version) - patienten själv - närstående - läkemedelsförteckningen - NPÖ 26 Läkemedelsenheten

Läkemedelsavstämning Rimlighetsbedömning Läkaren gör en medicinsk rimlighetsbedömning av patientens läkemedelsanvändning.   Sjuksköterskan eller läkaren anger under sökordet ”Läkemedelsavstämning” att en läkemedelsavstämning och rimlighetsbedömning har gjorts och vilka källor som har använts. Under vårdtiden Läkaren dokumenterar kontinuerligt vilka läkemedelsförändringar som görs och varför. Använd sökordet ”Läkemedelsförändringar”. Läkaren ska löpande stämma av läkemedelsanvändningen med patienten och/eller närstående. Sjuksköterskan bistår i informationen till patient/närstående. 27 Läkemedelsenheten

Läkemedelsberättelse Vid utskrivning Läkemedelsberättelse En läkemedelsberättelse ska ingå i en skriftlig information som patienten får med sig efter en sjukhusvistelse. Syftet är att öka patientens kunskap om läkemedelsbehandlingen samt att förbättra kommunikationen mellan sjukhusvården, primärvården och den kommunala vården.   Läkaren som skriver ut patienten ska skriva en läkemedelsberättelse. Förändringar i läkemedelsordinationen kan spåras med hjälp av sökordet ”Läkemedelsförändringar”. 28 Läkemedelsenheten

Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelsen ska innehålla: -Aktuell läkemedelslista (se rutin ”Hantering av läkemedelslistan Landstinget Värmland och länets kommuner”) inklusive information om - dosering - ändamål/verkan - hur länge behandlingen ska pågå - för hur lång behandlingstid recept är utfärdat   -Information om vilka läkemedelsförändringar som gjorts under vårdtiden och varför. Exempel: -1 depåtabl Imdur 60 mg dagligen har ökats till 1 depåtabl Imdur 120 mg dagligen p.g.a. ökad kärlkramp -Kåvepenin tabl 1g 3 ggr dagligen (antibiotika) insatt mot lunginflammation för ytterligare en veckas behandling t.o.m. 12/12-2011. -Tramadol tabl 50 mg har tagits bort då du inte längre besväras av ryggsmärta. Läkaren för, under sökordet läkemedelsberättelse, in att en läkemedelsberättelse har skrivits. 29 Läkemedelsenheten

Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelsen har flera mottagare: - Ett exemplar ges till patienten vid hemgång. Utskrivande läkare ska göra en bedömning av om läkemedelsberättelsen också behöver skickas till andra vårdgivare, t.ex. allmänläkare eller sjuksköterska i kommunal hemsjukvård. Läkemedelsberättelsen ska i så fall skickas inom ett dygn.   Aktuella läkemedel och läkemedelsförändringar anges i epikrisen på sedvanligt sätt, som information till nästa vårdinstans 30 Läkemedelsenheten

Läkemedelsgenomgång Symtomskattning Diskussion läkare, sjuksköterska, vårdpersonal, ev. apotekare - nuvarande läkemedel - aktuella indikationer - symtom Läkaren beslutar vilka åtgärder som vidtas Ev ändringar följs upp inom rimlig tid Satsar på patienter inom kommunal hälso- och sjukvård till att börja med. En separat utbildningsinsats kommer att göras för läkemedelsgenomgångar. Sker under senvår och höst 2011. Viktigt också med kompetenshöjning hos sjuksköterskor och övrig vårdpersonal avseende läkemedelsanvändning hos äldre. Läkemedelsenheten hoppas på att kunna hålla utbildningar även för dessa personalkategorier. 31 Läkemedelsenheten

Förra årets mål i Nya perspektiv: ”Minska negativa effekter av läkemedelsanvändning hos äldre, såsom ökad fallrisk, förvirring och sedering, men också att inte underbehandla om behov finns.” I Socialstyrelsens rapport ”Öppna jämförelser 2009” har Värmland sämre värden än riksgenomsnittet för flera viktiga läkemedelsindikatorer. (”Andelen patienter över 80 år med 10 eller fler läkemedel”, ”Andelen patienter över 80 år med 3 eller fler psykofarmaka”, ”Andelen patienter över 80 år med D-interaktioner” samt ”Andelen patienter mellan 20 och 79 år med regelbunden användning av sömnmedel”.) Förra årets aktivitet: ”Läkemedelsgenomgångar enligt SoS rekommendationer och att bättre tillvarata den kännedom om patienten som vårdpersonal har.” Den aktivitet vi föreslog i Nya perspektiv förra året har lett till planering för en satsning på effektiv och säker läkemedelshantering i Värmland i ett större perspektiv. I Värmland görs redan en hel del för att förbättra kvaliteten på läkemedelsanvändningen. I Allmänmedicin görs en form av läkemedelsgenomgångar och flera läkemedelshanteringsprojekt har genomförts på sjukhusen i Karlstad, Arvika och Torsby. Det finns dock potential att ytterligare förbättra detta arbete genom att samordna projekten och göra insatserna mer enhetliga. I flera landsting har man en gemensam metod för hur t.ex. läkemedelsgenomgångar ska genomföras, och personal som stöttar detta arbete. Många landsting har också apotekare anställda för att bistå vid lmg och driva arbetet framåt. 32 Läkemedelsenheten