Välkomna! Informationsmöte Samordnad Indviduell Plan - SIP och Bättre omhändertagande av personer med demenssjukdom i Norrbotten

Dagordning Stina – trygg i Norrbotten Samordnad Individuell Plan – SIP Bättre omhändertagande av personer med demenssjukdom i Norrbotten Avslut och utvärdering

Syfte Ge inblick, i en del, om vad som är på gång för de mest sjuka äldre i Norrbotten Vår önskan, efter denna träff, är att ni som mottagare av projekten ska känna er informerade och som en del av processen.

Stina- Trygg i Norrbotten Vård prevention Stroke Palliativ vård Demens Kvalitativ ut- värdering av de mest sjuka äldre Evidensbaserad praktik inom Socialtjänsten STINA- Samarbete för äldres trygghet i Norrbotten- Allas ansvar Gemensam satsning mellan Norrbottens kommun och landsting 2010 Överenskommelse mellan Norrbottens kommuner, landstinget och SKL- långsiktigt förbättringsarbete förbättra vården och omsorgen för våra äldre. Satsningen går under namnet trygg ålderdom Styrgrupp- länsstyrgruppen representanter från 4 socialchefer och div. chefer medicin, PV, psykiatri, HSE Projekt som ingår Projektägare länets social chefer och divisionschefer inom medicin, opererande, primärvården, vuxenpsykiatrin, Hälso- och sjukvårdsenheten. Samordnad Individuell plan- SIP 4

Samordnad Individuell Plan - SIP Karin Sundström Kommunförbundet Norrbotten Åsa Engström Norrbottens Läns Landsting

Bakgrund Ändringar i HSL och SoL från 1 januari 2010 innebär att landstinget och kommunerna tillsammans ska upprätta en individuell plan –med helhetsperspektiv, om den behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. (3f§ HSL, 2 kap 7§ SoL) 6

….fortsättning Bakgrund kort- och långsiktiga mål för insatserna vilka insatser som behövs vilka insatser respektive huvudman ska svara för vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen hur uppföljning och utvärdering ska ske Ändringar i HSL och SOL 1/1-10 innebär att landsting och kommunerna tillsammans ska upprätta en individuell plan om denna behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. I den samordnade individuella planen ska det framgå: 7

Fastställda gemensamma Samverkansriktlinjer Riktlinjerna har behandlats län- styrgruppen. Godkänts av landstingsdirektören och socialnämnden i respektive kommun. Åligger landstingets divisioner och respektive kommun att införa och följa upp riktlinjerna. Ett gemensamt ansvarstagande för den enskildes hälso- och sjukvård och socialtjänst är ange- läget och nödvändigt En bristande kontinuitet i sam- hällets insatser skapar otrygghet för den enskilde 8

Samverkansriktlinjer ....forts. gemensamma Samverkansriktlinjer Processen kring vård- och omsorgsplanering ska för- bättras Personer med sammansatta behov ska få en individuellt anpassad plan Om kommuner och landsting samarbetar minskar risken att personer hamnar mellan stolarna och ekonomiska oegentligheter kan undvikas. Cirkulär 09:66 från SKL, ”Gemensamma överenskommelser om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten” 9

Anmälningar till Patientnämnden 2010/2011 Skickades hem trots dåligt allmäntillstånd Brister i samordning och vård avseende vårdcentral och kommunen Brister i kontinuitet och vårdplanering mellan kommun och sjukhus Anhörig upplever brister i vården på boende som kommun anser att psykiatrin har ansvar för. Vem ansvarar? Patienten efterfrågar vårdplanering och fast läkarkontakt 10

……fortsättning anmälningar…… Anhöriga upplever brister i samordning och planering mellan kommun och landsting Patienten önskar samtal för information om hur man resonerat i samband med hennes utskrivning, av hennes vårdbehov, då hon anser att hon skrevs ut alldeles för tidigt. Vårdplanering? Anhörig upplever brister i kommunikation mellan sjukhus och boende gällande svårt sjuk patient som avled. Brister inom BUP -patienten ”bollas” runt, trots Norrbus möte (samverkan kommun/landsting) fortfarande brister Ändringar i HSL och SOL 1/1-10 innebär att landsting och kommunerna tillsammans ska upprätta en individuell plan om denna behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. I den samordnade individuella planen ska det framgå: 11

……fortsättning anmälningar. Vårdplanering genomförd utan att patienten fick närvara Brister inom BUP -patienten ”bollas” runt, trots Norrbus möte (samverkan kommun/landsting) fortfarande brister Ändringar i HSL och SOL 1/1-10 innebär att landsting och kommunerna tillsammans ska upprätta en individuell plan om denna behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. I den samordnade individuella planen ska det framgå: 12

Projektmål och Mått Mål Mått 1. Den enskilde med behov av insatser från landsting och kommun ska känna sig trygg och få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. 1. Minska antal oplanerade återinläggningar – undvikbar slutenvård. 2. Minskat antal ärenden till patientnämnden ang dålig planering och samordning. 3. Minska antal oplanerade akuta insatser för socialtjänsten. 4. Minska antal avvikelser relaterade till bristande samverkan mellan kommun och Landsting. 2. Närstående ska känna sig trygga med att det finns en plan över vilka insatser som ska utföras och vem som ska ansvara för – och samordna dessa. 3. Utveckla ett webbaserat verktyg för samordnad individuell planering – SIP, i Meddix öppenvård 4. Upprätta och säkerställa att det finns tydliga rutiner som gäller vid samordnad individuell planering – både externa och interna

Att beakta… Lättillgänglig statistik för verksamheterna Uppgifter för Fast vårdkontakt i underlag för SIP Uppgifter om erbjudan gällande kontakt med kommunens anhörigstöd Indikator som visar att den som är i behov av SIP blivit erbjuden det Se över vilken typ av statistik som är relevant att ta ut I planeringsunderlaget inför SIP

Länsstyrgrupp för samverkan Vital i Norr Primärvård Kommun Individ- och närstående perspektiv Meddix – Utvecklings grupp Arbetsgrupp - SIP Focusgrupp Pilotgrupp Referensgrupp - SIP Mottagare av projektet Verksamheter i länet

Tidsplan SIP - 2011 SIP utvecklingsarbete Sip-acceptans test Utse Focus- och Pilotgrupper Kontaktpersoner Meddix ÖV Genomföra ”tester” mot Focus- och Pilotgrupper Individ- och närstående perspektiv Utvärdera Focus- och Pilotgrupper Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Sip-acceptans test Information till verksamheter i länet, (innan semester) - Utbilda pilotgrupper - Utbilda kontaktpersoner Meddix ÖV Länsgemensamma rutiner för SIP, interna/externa - Länsgemensamt info- material till individen Allmänt info. Material

Meddix Öppenvård Används för att Samordna Individuell Planering mellan specialiserad öppenvård, primärvård och kommun Skapa planeringsunderlag Samordnad Individuell Plan Kallelse till planering Skicka meddelanden mellan vårdgivarna med eller utan koppling till personen Information till användarna via anslagstavla på startsidan

Samordnad Individuell Plan -SIP Kontakta oss gärna för ytterligare information! Åsa Engström Karin Sundström asa.g.engstrom@nll.se karin.sundstrom@bdkomforb.se Tel. 070-578 05 80 Tel. 070-693 54 18

Bättre omhändertagande av personer med demenssjukdom i Norrbotten Projektet är ett år fram till 31/12. Grunden till projektet är Nationella riktlinjer och Gap analysen som genomfördes 2009 på initiativ av socialstyrelsen.

Fakta 65+ 8% Norrbotten 4000 personer 90 år Ca 40-50% 700 personer/ år 65+ 8% Norrbotten 4000 personer 90 år Ca 40-50% 700 personer/ år nyinsjuknar 20- 26 nyinsjuknande/år på 10 000 invånare Personer med demenssjukdom möter vi alla i våra verksamheter. Kostnad; ca 1 miljard /år 21

Nationella riktlinjer Stöd för styrning och ledning för vård och omsorg vid demenssjukdom Stöd för styrning och ledning 2010

Utredning diagnos

Läkemedels- behandling Utredning diagnos Multiprofessionellt arbete Uppföljning Integritet Värdighet Multiprofessionellt arbete Dagverksamhet Särskilt boende Respekt Välbefinnande Personcentrerad omvårdnad Själv bestämmande Trygghet Stöd till anhöriga Nationella riktlinjer o Gap analys. Nationella riktlinjer skall alltid föregås av politiska beslut i landsting och kommun och sedan är det upp till varje huvud man att avgöra ambitionsnivån i förhållande till riktlinjerna. Landstinger skall riktlinjerna processas i politiken i Maj, då får vi höra ambitionsnivån och får ytterligare styrning av projektet. Landstingets ansvar Utredning, Lm behandling medicinsk uppföljning, hemsjukvård och läkarinsatser säbo Multiprofessionellt arbete o personcentrerad omvårdnad landsting och kommun. Landstinget inkopplad i det enskilda boendet. Personal utbildning BPSD 25

Vinster ur ett individ & ekonomiskt perspektiv Möjliggöra kvarboende i sitt hem Möjlighet för individen att påverka sin vård och omsorg Minska stressen hos närstående samt öka förmågan att hantera beteendemässiga problem Minskade akuta vårdbehov I förlängningen minskade eller oförändrade kostnader för landsting och kommun

GAP Specialiserade vården Primärvården Ordinärt boende Särskilt boende Gap analysen visar på förbättringsområden både inom och mellan kommun och landsting. Det vi tolkar från Gap analysen är att särskilda boendena har mindre brister. Gap är i samverkan mellan kommun och landsting i enskilda boendena men även också hur vi skall lösa problematiken i vårdkedjan med personer som fått BPSD symtom. Beteendemässiga och psykiska symtom. Avgränsning lämna särskilda boendena.

Mål Ett gemensamt program där det tydligt framgår ansvarsfördelning och arbetsfördelning mellan specialist vård, primärvård och kommun. Personer med demenssjukdom och deras närstående skall mötas av personal i vården och omsorgen som har kompetens och kunskap inom demens. Att personer med kognitiv svikt identifieras och får en tidig demensdiagnos så att de kan ta del av de behandlingsåtgärder som gör att man kan fortsätta leva ett självständigt och tryggt liv.

Mål Att personer med demens får en personcentrerad omvårdnad och blir bemött med värdighet och respekt. Att personer med demens och deras närstående får det stöd de har behov av så att de kan fortsätta leva ett självständigt, tryggt och säkert liv. Att personer med demens och deras närstående får en tydlig information så att de vet vad de kan förvänta sig av vården och omsorgen.

Översikt- arbetsprocess Stina- Trygg i Norrbotten Översikt- arbetsprocess Steg 3 Skapa ett utbildningskoncept för kompetenshöjning av personal. Steg 2 Implementera riktlinjerna i kommun och landsting Skapa information som beskriver vilket stöd personer med demenssjukdom och dennes anhörig/ närstående kan få under sjukdomens förlopp. Steg 1 Skapa riktlinjer som beskriver ansvars- och arbetsfördelningen mellan kommun, primärvård och specialiserad vården.

Läkare, arbetsterapeut, Projekt organisation Länsstyrgrupp och Styrgrupp Vital i Norr Länsarbetsgrupp/ Processbärar grupp Spec. vård Primär vård Kommun Processbärar grupp Södra Kraftfält Norr Sluten vård Arbetsgrupp Neuro psyk Läkare Sjuksköt. Primärvårdens Arbetsgrupp Läkare, arbetsterapeut, sjuksköterska V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd Arbets- grupp Östra Boden-Luleå V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd V-chef/ MAS E-chef/ samord Bistånd AT ssk Demensförbundet Referens grupper Landstingschefer Läk Äldreomsorgschefer

Tack för oss !

Sammanfattning STINA – trygg i Norrbotten. Samarbete för äldres trygghet i Norrbotten – Allas ansvar SIP – Gemensam planering, med den Äldres fokus! För trygghet, kontinuitet och samordning av insatser. Demens – Ett gott samarbete mellan kommun och landsting är en förutsättning för att kunna tillgodose individens behov utifrån ett helhetsperspektiv.

Utvärderingsfråga? Upplever Du, som mottagare av projekten, att du har fått kännedom om vad som är på gång för äldre i Norrbotten? Ja Nej Tack för er uppmärksamhet!