Säkerhetskulturmätningar hos enheter inom Västra Götalandsregionen Jonas Borell
Projektet Samarbete mellan Lunds Universitet och Västra Götalandsregionen sedan hösten 2004 FRIVA-projektet (Delprojekt 5) forskning Lokala projekt inom VGR utveckling
Vilka faktorer bidrar till säkerhet i organisationer? Hur kan vi övervaka dessa faktorer? Hur kan vi påverka dem?
Personal och patienter? + Fokus för säkerhetsarbetet: Samhället eller Personal och patienter?
Några utgångspunkter Lärande är en central aspekt i säkerhetsarbete Det är mänskligt att fela! Det är ofta systemet snarare än den individuella personen som bör beskyllas för en olycka Aktiva felhandlingar kan ses som konsekvenser snarare än som orsaker
Rapporteringssystem och organisatoriskt lärande Processer och rutiner för organiserat organisatoriskt lärande operationella överraskningar behöver detekteras utsett ansvar för lärandefunktionen återkoppling av lärdomar (Koornneef)
Aktiva fel och latenta förhållanden Latenta förhållanden – som kan leda till eller bidra till fel och olyckor – finns i alla organisationer Latenta förhållanden kan ”slumra” tills de i kombination med lokala (tillfälliga) förhållanden leder till en olycka Säkerhetsarbete bör fokusera på att eliminera latenta förhållanden
PROAKTIVT ARBETE REAKTIVT ARBETE T ex riskanalys REAKTIVT ARBETE T ex analys av avvikelserapporter
PROAKTIVT ARBETE REAKTIVT ARBETE T ex riskanalys REAKTIVT ARBETE T ex analys av avvikelserapporter Letar i förväg efter latenta förhållanden Förutsättning: att organisationen kan och vill arrangera adekvata aktiviteter Letar genom analys av rapporterade avvikelser efter latenta förhållanden Förutsättning: att alla kan, vill och vågar bidra med relevanta rapporter
Uttryckta värderingar Grundläggande föreställningar Säkerhetskultur Tre lager OBSERVATION Artefakter Uttryckta värderingar ENKÄT Grundläggande föreställningar
Lärande Arbetsförhållanden Rapporterande Vissa kulturella drag är gynnsamma för läraktiviteter kring säkerhet, medan andra är ogynnsamma Riskperception Flexibilitet Kommunikation Rättvisa Säkerhetsrelaterat beteende Attityder till säkerhet
Resultatens form (fiktivt exempel) - Säkerhetskulturprofil Lärande Rapporterande Flexibilitet Rättvisa Attityder till säkerhet Säkerhetsrelaterat beteende Kommunikation Riskperception Arbets- förhållanden B Ä T T R E S Ä M R E
Mätningar som har utförts SkaS - Enkäter på 18 avdelningar och enheter SU - Enkäter på 8 avdelningar och enheter (Fler planeras) VSFBD - Enkäter för utvärdering av utbildning (Förkortad enkät. Endast individernas upplevelse.) På gång: Regionkansliet - Mätning förbereds. Annat fokus för säkerhetsansvar.
Analyser Vi kommer att undersöka samvariationen mellan säkerhetskulturprofilen och avvikelserapporteringsstatistik
Användning av resultat Återkoppling ska ske till de organisatoriska enheter som har deltagit i mätningarna Dialog mellan forskare och berörda organisationer om tolkning av resultat Eventuella insatser formas
Framtiden Uppföljande mätningar, efter att insatser genomförts På längre sikt: Möjlighet till återkommande rutin med enkelt förfarande för undersökning av säkerhetskulturen