Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Eva Stolpe

Socialstyrelsens organisation Hälso- och sjukvårdsavdelning normering, kvalitetsutveckling, uppföljning Tillsynsavdelning verksamhetstillsyn, information Socialtjänstavdelning EpC – hälso- och sjukvårdsstatistik Information och administration

På väg mot en säker vård… Känner du igen den omogna organisationen?

I den omogna organisationen reder man inte ut orsaken till avvikelser skyller man på olyckliga omständigheter pekas syndabockar ut sopas problem under mattan används inte avvikelser för att lära tänker man inte efter före.

Socialstyrelsen arbetar för ett mer moget patientsäkerhetstänkande i hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsens tillsyn syftar till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. (6 kap. 3 § LYHS)

Vad är viktigt för en god säkerhetskultur? Insikt om människors felbarhet Goda verktyg Allas delaktighet Engagerat ledarskap

Tre tankar om den mänskliga faktorn 1 2 3 Människor gör fel, begår misstag och glömmer Det går inte att ändra den mänskliga naturen System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienterna

Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet. Enligt en undersökning på ett engelskt universitet så spelar det ingen roll i vilken ordning bokstäverna i ett ord står, det enda som är viktigt är att första och sista bokstaven står på rätt plats. Resten kan stå huller om buller och man kan ändå läsa texten utan problem. Detta beror på att vi inte läser varje bokstav för sig, utan orden som helhet.

Människa Teknik Organisation Orsaker till vårdskador är sällan enbart mänskliga, tekniska eller organisatoriska. En negativ händelse eller ett tillbud orsakas ofta av en samverkan mellan mänskliga aktiviteter, tekniska funktioner och den aktuella omgivningen. Ett sätt att analysera händelser utifrån detta resonemang är att använda vad som i Sverige kallas MTO- perspektiv (människa-teknik-organiation). Internationellt används liknande synsätt, bl.a. Human Reliability Analysis. Forskning och studier om den mänskliga faktorns betydelse i komplexa organisationer eller processer har utvecklats inom flygverksamhet, kärnkraft och offshoreindustri, där fel kan få katastrofala konsekvenser. Sedan mitten av 1980-talet har forskare (bl.a. Leape, Reason, Vincent och Helmreich) också studerat mänskliga och organisatoriska faktorers betydelse för patientsäkerheten. Teknik Organisation

’ Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’ ”Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade.” (Professor Lucian Leape) Det finns en uppfattning att vi ska vara – och kan vara – perfekta och felfria. Forskning visar dock att det inte går att uppnå. Även om människans intention är att vara omsorgsfull och noggrann blir det ibland fel; det blir inte som vi tänkt oss. Därför är det viktigt att förstå att de ramar inom vilka vi arbetar ofta kan skapa förutsättningar för fel. Fel kan vara irriterande, orsaka fördröjningar och öka resursförbrukning. I vården kan fel i värsta fall också skada såväl patienter som vårdpersonal. Därför måste ett säkert system utvecklas vars utgångsläge är att mänskliga felhandlingar sker, men att fel inte ska kunna orsaka vårdskador. Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

För att illustrera organisationens och teknikens betydelse för att minimera risken för mänskligt felhandlande kan vi kan dra en parallell till när vi tankar bilen. Besinbolagen har utformat pumparnas munstycken så att det inte går att tanka en bil som drivs av blyfri bensin med t.ex. diesel. Och när vi ska ta ut pengar ur en automat måste vi ta ut bankkortet för att sedelluckan ska öppnas. Om vi inte tar ut kortet ljuder också en signal. På så sätt kan vi inte glömma kvar vårt kort i automaten.

Inom hälso- och sjukvården ser vi inte sällan exempel på det motsatta Inom hälso- och sjukvården ser vi inte sällan exempel på det motsatta. På de här bilderna ser vi två gasreglage som används för samma ändamål, men som fungerar på olika sätt. På det ena ställs andelen syre in, medan man på den andra anger andelen lustgas. Apparaterna har funnits på en och samma avdelning i olika salar på ett sjukhus i Danmark. De användes således på olika sätt – av samma personal. En och samma handling hade olika effekt på de olika reglagen. Detta utgjorde en inbyggd källa till felhandling, i synnerhet i en stressad situation. Sprutor, sonder och katetrar som används vid injektioner i ryggmärgskanalen och i blodbanan har likadana munstycken. Det innebär att det finns en risk att injicera ett läkemedel i ryggmärgskanalen som skulle ha injicerats i blodet, vilket kan få katastrofala konsekvenser för patienten. För att förbättra patientsäkerheten är det nödvändigt att vårdpersonal får kunskap om hur man hittar och undanröjer bakomliggande omständigheter som förr eller senare kan leda till mänskligt felhandlande. Om två katetrar t.ex. inte får förväxlas bör konstruktionen och/eller placeringen vara sådan att möjligheten minimeras. Department of Health i Storbritannien har tillsammans med Design Council tagit fram ett kompendium om betydelsen av design av medicinteknisk utrustning. Läs mer på www-edc.eng.cam.ac.uk/medical/ reports.html» Vid Chalmers Tekniska Högskola i Göteborg har forskning bedrivits om användarvänlighet inom medicinteknik. Kontakta Erik Liljegren (e-post erik.liljegren@home.se) eller kontakta universitetet (webbplats www.ppd.chalmers.se, tel. 031-772 10 00) för att beställa Liljegrens doktorsavhandling “Increasing the Usability of Medical Technology: Methodological Considerations for Evaluation”.

Kommunikation Vårdpersonalen Utbildning Arbetsmiljö Utrustning Apparatur Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc. Med ett systemperspektiv och förståelse för människans förutsättningar och begränsningar flyttas fokus från enskild vårdpersonals handlingar till bidragande och ofta samverkande omständigheter som medför en risk. Istället för att skuldbelägga enskilda yrkesutövare skapas ett öppen kultur som tillåter att man talar om felhandlingar. Personal med direkt patientkontakt beskriv ofta arbeta i den skarpa änden. Det kan t.ex. vara läkaren eller sjuksköterskan som ska utföra uppgifter i osäkra, dynamiska och ofta komplexa omgivningar och vars beslut och handlingar ibland får allvarliga konsekvenser för patienten. Fel på den här nivån karaktäriseras av att de i regel får en omedelbar synlig effekt. I den trubbiga änden återfinns systemnivån med de förutsättningar som personalen har att arbeta under. Som en konsekvens av beslut på den här nivån uppstår omständigheter som skapar förutsättningar för att personalen ska hamna i situationer där de handlar fel. Sådana omständigheter kan sällan omedelbart identifieras, men förr eller senare övergår en risk till en olycka eller ett tillbud. Vid utredning av en negativ händelse eller ett tillbud är det särskilt viktigt att flytta fokus från den skarpa till den trubbiga änden. Analysarbetet ska ge svar på vad som har hänt, varför det kunde hända och hur vi kan undvika att det händer igen. Utgångspunkten ska vara hur kunde människans handlande verka logiskt just vid det här tillfället. Vi ska aldrig fråga vem som har gjort fel.

! Organisationen, tekniken etc. Människan James Reason James Reason, professor em. och olycksforskare vid University of Manchester i Storbritannien, använder en schweizerostmodell för att beskriva hur tillbud och olyckor uppstår och hur säkerheten kan ökas i komplexa system, som t.ex. kärnkraftsindustri, flyget – och hälso- och sjukvården. Reason menar att många risker i ett system är kända, och därför skapar vi barriärer mellan riskerna och potentiella offer, skador och förluster. De här skydden är av olika slag, t.ex. järnvägssignaler och automatiska avstängningsmekanismer. Men barriärerna omfattar även människor, som ofta fungerar som det viktigaste skyddet. Piloter, lokförare – och vårdpersonal – är den sista länken i skyddet. Bakom dem finns skydd som rutiner, kontroller, konstruktioner etc. Tillsammans gör skydden det osannolikt att riskerna kommer i direkt kontakt med personer eller materiel. I en idealvärld skulle systemet se ut så här, där varje lager – det ena efter det andra – är helt. Ingen risk kan bryta sig igenom och orsaka en skada. Människan James Reason

Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Mänskliga brister - öppna korta stunder Frågan är då hur dessa hål uppstår. Professor James Reason menar att det finns två typer av hål. En sorts hål skapas av ”operatörerna” (dvs. piloter, lokförare, hälso- och sjukvårdspersonal osv.). Människan kan helt enkelt göra fel eller bryta mot uppsatta rutiner och riktlinjer. I sådana lägen öppnas hålen upp ett kort ögonblick. Det är s.k. aktiva fel. Men det finns andra hål, som kan vara farligare eftersom de är öppna längre. De orsakas av bakomliggande omständigheter, precis som en latent sjukdom i en människa. Sådana problem orsakas av fel i organisationen eller tekniken, t.ex. brister i rutiner eller konstruktion och användarvänlighet. Dessa problem finns alltid där utan att framträda och utan att vålla skada, ofta under lång tid. Men ibland sammanförs riskerna av vissa omständigheter och skapar en sekvens av tillfälligheter. James Reason

! Då och då uppstår ett läge där hålen i varje barriär hamnar i linje med varandra och risken penetrerar alla skydd. Ju fler och större brister, dvs. hål, som finns i skydden desto större är också sannolikheten att de en dag plötsligt samverkar och ”släpper igenom” en risk. Vid de här tillfällena kommer risken i direkt kontakt med t.ex. en patient. Ofta får det katastrofala följder. Ett exempel från vården är en händelse där en läkare missade att ordinera ett läkemedel. Därmed uteblev behandlingen med just detta läkemedel även de följande dagarna. Ingen uppmärksammade felet, och patienten avled.* Den här händelsen kunde ske bl.a. eftersom - enhetens PM och anvisningar inte utformats, sorterats och strukturerats på ett ändamålsenligt sätt - tidigare inträffade tillbud inte hade rapporterats, och därmed hade inga åtgärder vidtagits för att förhindra upprepning - det inte fanns någon funktion i vårddokumentationen som gjorde en utebliven ordination ”synlig”. Här fanns alltså tre ostskivor som – utöver människan – skulle kunna förhindra en vårdskada. Men eftersom det fanns brister i barriärerna kom patienten till skada. James Reasons schweizerostmodell visar att säkerhet handlar om att vi måste skapa flera skydd som fångar upp risker – inte att vi ska förlita oss på enskilda människors förmåga att uppfatta och minnas. * Händelsen hämtad från Socialstyrelsens fallstudie nr. 5 (finnas att ladda hem på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet ») James Reason

! I andra fall kan det hända att risken penetrerar flera skydd, kanske så många som tre. Men också här tar det stopp. Det här är ett allvarligare tillbud som måste analyseras noggrant. Åtgärder måste snabbt vidtas för att förhindra upprepning. James Reason

Patientsäkerhetsarbete ”Att använda rätt verktyg för att täppa till hålen i schweizerosten”

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården FÖRESKRIFTERNA Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbetet lyfts fram som grundläggande kvalitetskrav Tydlig ansvarsfördelning mellan vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal Terminologi för patientsäkerhetsarbete Ökad tydlighet genom handbok I KORTHET

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Grundläggande krav och ansvarsfördelning Metoder för diagnostik, vård och behandling Rutiner för kompetens och samverkan Rutiner för säker hantering av produkter och system Avvikelsehantering, riskhantering och egenkontroll

Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet 2 kap. Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet Kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården respektive tandvården skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. (HSL 31§, TVL 16 §) Ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. (HSL 28§)

  Ansvaret Vårdgivare Verksamhetschefer 3 kap. Ansvaret   Vårdgivare Verksamhetschefer Hälso- och sjukvårdspersonal

Ansvaret Vårdgivaren skall 3 kap. Ansvaret Vårdgivaren skall fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet tillse att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt för att säkerställa kvaliteten ge direktiv för att säkerställa att ansvarsområdets vårdprocesser fungerar verksamhetsöverskridande VAD INNEBÄR KRAVEN?

Verksamhetstillsyn på vårdgivarnivå Genomförs av Socialstyrelsen under 2007

Ansvaret Verksamhetschefen skall 3 kap. Ansvaret Verksamhetschefen skall fastställa rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas ansvara för att verksamhetsmål formuleras och för att målen nås ansvara för att följa upp, analysera och vidareutveckla verksamheten VAD INNEBÄR KRAVEN?

3 kap. Ansvaret Hälso- och sjukvårdspersonal skall medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i utveckling av rutiner och metoder risk- och avvikelsehantering uppföljning av mål och resultat. VAD INNEBÄR KRAVEN?

Områden som omfattas 1 § Bemötande av patienter 4 kap. Områden som omfattas 1 § Bemötande av patienter 2 § Metoder för diagnostik, vård och behandling 3 § Kompetens 4 § Samverkan och samarbete 5 § Riskhantering 6 § Avvikelsehantering 7 § Försörjning av tjänster, produkter och teknik 8 § Spårbarhet

Metoder för diagnostik, vård och behandling 4 kap. Metoder för diagnostik, vård och behandling Dokumenterade rutiner för introduktion, tillämpning och avveckling av metoder Analys av förändrade behov, ny teknologi och resurskrav. VAD INNEBÄR KRAVEN?

Kompetens Kontinuerligt utveckla enskilda medarbetares kompetens. 4 kap. Kompetens Kontinuerligt utveckla enskilda medarbetares kompetens. Identifiera medarbetares utvecklingsbehov och ge möjligheter för regelbunden fortbildning och kompetensutveckling. Introducera all ny personal och personal som varit ledig under längre tid. VAD INNEBÄR KRAVEN?

Samverkan och samarbete 4 kap. Samverkan och samarbete Rutiner för att tydliggöra ansvar för samarbete och samverkan i gränssnitten mellan olika ansvarsområden. Kunskap om andras kompetens och uppgifter i vårdkedjan. VAD INNEBÄR KRAVEN?

Försörjning av tjänster, produkter och teknik 4 kap. Försörjning av tjänster, produkter och teknik Kvalitetskrav inför anskaffning samt vid modifiering och uppgradering av produkter eller system. Lättillgängliga bruksanvisningar på svenska anpassade till användaren. Rutiner för kontroll, utbildning, tekniskt underhåll och avvikelsehantering. VAD INNEBÄR KRAVEN?

Effekter av förändrat medicintekniskt regelverk Beställ på www.socialstyrelsen.se/Publicerat

Vad vet de ansvariga? Hur efterlevs föreskrifterna? Medvetenheten skiftar starkt Oklar ansvarsfördelning – ofta självpåtaget ansvar ”Apparatkunskapen” otillräcklig Läkare får bristfällig introduktion om ny apparatur I kritiska situationer kan patientsäkerheten hotas

Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring 5 kap. Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring 1 § Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen hur resultatet av granskningar skall dokumenteras och återföras till berörda att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder.

Avvikelserapportering En av de viktigaste förutsättningarna för en ökad patientsäkerhet Foto: Pressens Bild

Avvikel-sehante-ring Risksituationer uppmärksammas och åtgärdas i tid – innan yrkesutövare hamnar i situation där patient utsätts för vårdskada. Risk- analys Risk- analys

Avvikel-sehante-ring Att tänka på Fokusera på händelsen Skuldbelägg inte Se till att alla medarbetare deltar Risk- analys Risk- analys

Avvikel-sehante-ring Dra lärdom av händelsen Återför till alla berörda Vidta riskförebyggande åtgärder Förhindra upprepning Risk- analys Risk- analys

ANVÄND ENKLA RAPPORTERINGSSYSTEM !

Målmedveten kunskapsutveckling och gott ledarskap kan ge attitydförändring

Avvikelsehantering och patientsäkerhet - rapport från nationell verksamhetstillsyn 2005-2006

Varför ger avvikelsehanteringen inte alltid avsett resultat? Definitioner saknas för vad som är en avvikelse Patientklagomål betraktas inte som avvikelser Personalen känner inte delaktighet Rapporterna leder inte till konkreta åtgärder Erfarenheterna används inte till förebyggande riskhantering Vårdgivaren efterfrågar inte resultaten

På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet Tio kortfattade råd till alla som skall rapportera avvikelser Konkreta råd och tips till den som samordnar Information direkt till verksamhetschefer Gå in under fliken Vägledning/avvikelserapportering respektive avvikelsehantering.

Involvera patienter och anhöriga Ge patienten stöd och information Lyssna på patientens berättelse Visa patienten att verksamheten lärt sig av den negativa händelsen

Fixing the Problem Hard wired not to do a good root cause analysis or as Jim says, just knowing what’s wrong doesn’t fix it.

Händelseanalys Identifiera steg för steg orsakerna till en inträffad avvikelse Fråga varför ”minst fem gånger” tills den grundläggande orsaken blir tydlig Vidta åtgärder mot den grundläggande orsaken för att förhindra upprepning Foto: Matton

Vad hände? Ca kl. 17.00 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada.

Vad hände? Ca kl. 18.30 2 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen.

Vad hände? Ca kl. 18.35 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning.

Vad hände? På kvällen och natten 1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes.

1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes.

1 2 3 4 Varför upptäcktes inte pulsåderskadan? En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Det gjordes inte någon noggrann kontroll av cirkulationen i patientens underben Det fanns inga riktlinjer för sådan kontroll i traumarutinerna Risken för pulsåderskador efter den typ av knäskada patienten fått hade inte beaktats Utbildning och kompetens: Ingen specialist i kärlkirurgi hade anlitats när traumarutinerna utformats

1 2 3 4 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Det gjordes inte någon noggrann kontroll av cirkulationen i patientens underben Det fanns inga riktlinjer för sådan kontroll i traumarutinerna Risken för pulsåderskador efter den typ av knäskada patienten fått hade inte beaktats Utbildning och kompetens: Ingen specialist i kärlkirurgi hade anlitats när traumarutinerna utformats Lokala rutiner för traumavård bör utarbetas i samråd med representanter för alla relevanta kirurgiska specialiteter.

1 En tolvårig traumapatient omhändertogs på akutmottagningen. Trots att traumarutinerna följdes upptäcktes inte patientens allvarliga pulsåderskada. 2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes.

2 3 4 Varför skickades inte patientjournalen med? Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Journalanteckningarna hade inte blivit utskrivna Det fanns inte tillräckligt många sekreterare på jourtid Bemanningen med administrativ personal var för låg i förhållande till arbetsbelastningen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte beaktat behovet av administrativa stödfunktioner tillräckligt

2 3 4 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Journalanteckningarna hade inte blivit utskrivna Det fanns inte tillräckligt många sekreterare på jourtid Bemanningen med administrativ personal var för låg i förhållande till arbetsbelastningen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte beaktat behovet av administrativa stödfunktioner tillräckligt Dimensionering av administrativ personal måste för en säker vård anpassas till den verksamhet som ska bedrivas.

2 Patienten skickades till en barnklinik på ett annat sjukhus för vidare behandling. Med patienten följde en kortfattad remiss – men inte patientjournalen. 3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes.

Procedurer, rutiner och riktlinjer: Varför hamnade rapporten inte på barnkliniken, dit patienten skickats? 3 4 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Den rapporterande läkaren vände sig inte till den särskilda barnkirurgjouren Det fanns inga anvisningar som stöd för att kontakta rätt instans på det mottagande sjukhuset Det ingick inga riktlinjer för informationsöverföring i traumarutinerna Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade

Procedurer, rutiner och riktlinjer: Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? 3 4 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Den rapporterande läkaren vände sig inte till den särskilda barnkirurgjouren Det fanns inga anvisningar som stöd för att kontakta rätt instans på det mottagande sjukhuset Det ingick inga riktlinjer för informationsöverföring i traumarutinerna Procedurer, rutiner och riktlinjer: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade Tydliga rutiner för informationsöverföring måste finnas för att garantera säkerhet i hela vårdkedjan för en traumapatient.

Varför hamnade rapporten inte på barnkliniken, dit patienten skickats? 3 4 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Mottagaren av rapporten kopplade inte samtalet vidare till barnkirurgjouren Han reagerade inte på att patienten var ett barn Uppgiften tappades bort i den stressade situationen på akutmottagningen Man använde inte någon metod för att garantera en säker muntlig rapportering Kommunikation och information: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade

3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Mottagaren av rapporten kopplade inte samtalet vidare till barnkirurgjouren Han reagerade inte på att patienten var ett barn Uppgiften tappades bort i den stressade situationen på akutmottagningen Kommunikation och information: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade Man använde inte någon metod för att garantera en säker muntlig rapportering

3 Läkaren rapporterade muntligt om patientens skador till vuxenkirurgjouren på det andra sjukhusets akutmottagning. 4 Patienten behandlades och övervakades på barn- kliniken – utan att hans pulsåderskada upptäcktes. Mottagaren av rapporten kopplade inte samtalet vidare till barnkirurgjouren Han reagerade inte på att patienten var ett barn Uppgiften tappades bort i den stressade situationen på akutmottagningen Kommunikation och information: Ledningen hade inte prioriterat rutiner för arbets- uppgifter som inte var direkt vårdrelaterade Man använde inte någon metod för att garantera en säker muntlig rapportering Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Vid muntlig rapportering bör en strukturerad metod användas. Den som lämnar rapporten bör bl.a. ställa kontrollfrågor.

Riskanalys Tänka efter före Systematisk inventering av alla tänkbara risker Görs inför omorganisation, ny teknik, nya metoder Foto: Matton

Händelse- och riskanalyser + Foto: Matton Nödvändiga verktyg för patientsäkerhetsarbete Bygger på en effektiv avvikelsehantering

Handbok för patientsäkerhetsarbete Händelse- analys + Risk- analys

www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudier med bildspel Handbok i risk- och händelseanalys Lagar och föreskrifter Fakta om vårdskador och riskområden Baskunskap om säkerhet och den mänskliga faktorn Nyheter, goda exempel, länkar

Lex Maria Allvarlig skada eller risk för skada som drabbat en patient skall anmälas till Socialstyrelsen

Exempel: STAN-registrering vid förlossning – fallstudie i september Lex Maria ger möjlighet till förebyggande säkerhetsarbete på nationell nivå Exempel: STAN-registrering vid förlossning – fallstudie i september

Snubbeltråd för en effektiv avvikelserapportering En skuldbeläggande attityd hos omgivningen leder till rädsla att erkänna brister och misstag

Lex Maria och ansvarsfrågan Socialstyrelsen har i vissa fall skyldighet att göra anmälan om disciplinpåföljd till HSAN Oron att bli anmäld till HSAN kan minska benägenheten att rapportera avvikelser

Förslag till förändrad Lex Maria Skyldighet för all personal att rapportera avvikelser Statistik om avvikelser rapporteras årligen till Socialstyrelsen Rätt hanterad avvikelserapport får inte leda till disciplinpåföljd (Tillsyn av riskindivider förstärks)

På väg mot en säker vård… Känner du igen den mogna organisationen?

I den mogna organisationen leder avvikelser till utredning och analys lär man av sina misstag är klimatet öppet och tillitsfullt får personal och patienter stöd om något hänt gör man riskanalys har alla ett säkerhetstänkande.

Gör vården säkrare www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet