Symtomlindring för patienter i palliativ vård Ursula Scheibling överläkare Palliativa Vårdenheten Höglandet

Vanligast förekommande symtom Smärta Illamående, nutrition Oro/ ångest Andnöd Trötthet Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Smärta Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Smärtmekanism Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i vävnaden som vidarebefordrar smärtstimuli via nerverna till thalamus Nervsmärta Smärtpåverkan genom retning av perifer eller central nerv. Korrelation neuro-anatomiskt och går ihop med känselförändringar . Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Evidens Consensus Statement Opioid and the management of Chronic Severe Pain in the Elderly (international Expert Panel Pain Practice 2008) Läkemedelsverket: Smärtlindring i livets slutskede 2010 EAPC guidelines: use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain 2012 Cochrane review Oral morphine for cancer pain (review) 2010, (update European Palliative Care Research Collaborative guideline project 2011) Antidepressants for neuropathic pain (review) 2011 Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain (review) 2012 Methadone for cancer pain (review) 2008 Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (review) 2009 supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010 Symtomlindring i palliativ vård 2013

Orsaksinriktat behandling Cytostatika, hormonbehandling Operation Strålbehandling Ortopedisk fixering av fraktur Antibiotikabehandling av sår, abscess Symtomlindring i palliativ vård 2013

Multimodal smärtbehandling Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Opioider (Tramadol) Morfin/Ketobemidon Oxycodon Hydromorfon Fentanyl Metadon, Ketamin Glöm ej laxantia och antiemetika (Methylnaltrexon) Opioidrotation vid oacceptabla biverkningar Glöm ej ordinera vid behovs dos (även parenteralt) även om patienten för närvarande ej har ont Symtomlindring i palliativ vård 2013

Behandling av nervsmärta Vanligt förekommande i palliativ vård ( mer än 60 %) Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Dermatom Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Antidepressiva Indikation: nervsmärta Amitriptylin (t ex Saroten startdos 10 mg t kvällen) Klomipramin (t ex Anafranil 10-25 mg till kvällen) Venlaflaxin (NNT 3 vs 3,6) (37,5 – 75 mg startdos) Låg startdos, gradvis upptitrering till ”muntorrhet” Effektutvärdering efter 10-20 dagar Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Antiepileptika Nervsmärta med ”akut” komponent Gabapentin (100-300 mg x 3) (Pregabalin = Lyrica 25-75 mg x 2) Låg startdos, långsam upptitrering Lägre dos vid nedsatt njurfunktion Symtomlindring i palliativ vård 2013

Övriga läkemedel vid nervsmärta Kortikosteroider NSAID NMDA blockerare t ex Ketamin, Metadon TENS Nerv- och plexusblockad Symtomlindring i palliativ vård 2013

Adjuvant behandling GOD OMVÅRDNAD OCH TRYGG RELATION Antikolinergika (t ex Buscopan) Lokal behandling ( t ex Morfingel vid sårsmärta) Muskelrelaxans Rehabilitering (funktionell viloställning, kompensatorisk rörelse, avslappning) Kompl hjälpmedel (avlastande dynor, madrassar, specialanp.lösningar för sittställning i rullstol..) Taktil massage Bisfosfonatbehandling, strålbehandling Symtomlindring i palliativ vård 2013

Avancerad smärtbehandling 10-20% av patienter är i behov av avancerad smärtlindring (då konventionella analgetika och opioider ej lindrar smärtan tillräckligt) perifera nerv- och plexusblockader Regional anestesi (epidural , intratekal smärtlindring) Neurokirurgi sedering Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Uppföljning Sätt delmål Kontinuerlig utvärdering Smärtskattning, dagbok God tillgänglighet Bra dokumentation vid medicinändring, in- och utsättning Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Illamående Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Illamående Vanligt förekommande 60 – 70 % Analys avseende orsak till illamående: Toxisk (hepatisk encefalopati, njursvikt, hypercalcemi ...) GI-obstruktion, ventrikelretention Ökad hjärntryck Infektion (candida etc)… oftast multifaktoriell Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Farmakologisk behandling Utredning av bakomliggande orsak prio 3 / 6 Farmakologisk behandling prio 3 / 3 Postafen Metoklopramid laxantia Haloperidol Levomepromazine Antimykotika Nationell vårdprogram för palliativ vård 2012 - 2014 Corticosteroids in malign bowel obstruction Cochrane review 2009 Haloperidol for nausea and vomiting in palliative care, Cochrane review 2010 Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 (sub-) ileus Morfin Kortison Haloperidol Octreotid Buscopan Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Nutrition Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Evidens… American society of Gastrotintestinal Endoscopy Task Force on Enteral nutrition Socialstyrelsen: näring för god vård och omsorg Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer Sos 2007 EAPC guidelines för nutrition, hydration Cochrane review medically assisted hydration for adults in palliative care 2011 medically assisted nutrition for adults in palliative care 2011 supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010 Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 …pekar på Artificiell nutrition Påverka ej mortalitet förlänga inte livet Förbättra ej livskvalitet Ökar ej vikt eller minskar katabolism Ökar risk för biverkning vid aktiv antitumoral behandling Rehydrering förhinder ej muntorrhet eller törst Minskar eventuell delir-symtom Megestrol: lite data, möjlig benefit avseende viktnedgång och aptit men ej livskvalitet Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Nutrition Parenteral nutrition 9 / icke-göra Kortisonbehandling 3 /5 Förebygg Sjukdomsskede: tidig eller sen palliation ? Sätt (realistiska) mål Kommunicera med patient och närstående Dokumentera mål, sätt utvärdering Omvärdera Symtomlindring i palliativ vård 2013

Andningsbesvär – möjliga orsaker Pneumoni Anemi Sekretstagnation Hjärtsvikt / Lungödem Emfysem, KOL, Astma Pleuravätska Lungemboli Bronkialcancer ( Stokes krage) Malign ascites Pneumothorax Panikångest med hyperventilation Symtomlindring i palliativ vård 2013

Andnöd – symtom och tänkbara åtgärder Slem Rosslig andning Dyspné Hosta Obstruktivitet Andningsuppehåll Ytlig andning Inj Morfin s.c Syrgas Midazolam (Dormicum) s.c Robinul s.c Mollipect, Coccillana Furix, Morfin, Nitromex Inhalationer, vidgande ( Sug ) God omvårdnad ! Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Anemi Vanlig förekommande: > 70 % Inga kontrollerade randomiserade studier 12 mindre studier: Behandlar mellansnitt 7,9 g/dL med två enheter Förbättra dyspné, fatigue från dag 2 – 14 (30-60 %) Mortalitet inom 14 dagar 23 – 35 % ! Blood transfusion for anemia in patients with advanced cancer (Cochrane review 2012) Blodtransfusion vid symtomgivande anemi: prio 4 / 9 Erytropoetin prio 6 / icke-göra Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer 2007 Symtomlindring i palliativ vård 2013

Anemibehandling i palliativ vård Kan övervägas i tidigt palliativ skede Vägar in förväntad överlevnad och förväntad symtomlindringseffekt Utvärderar givna transfusioner med ESAS före och efter Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Oro / Ångest Symtomlindring i palliativ vård 2013

Oro/ Ångest – möjliga orsaker Otillräcklig symtomlindring (smärta, andnöd) Rädsla för bristande symtomkontroll Hjärnmetastaser Läkemedel (steroider, neuroleptika, bensodiazepiner) Sömnbrist Kontrollförlust Beroende av andra Oro för familjen Existentiella orsaker Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Åtgärder kontinuitet i hela vårdkedjan, skickligt förmedlad information skapar delaktighet och insikt, lyhördhet för plågsamma symtom. Samtal: närhet skapa trygghet och förtroende Överväg alltid stödkontakter: t ex kurator, psykolog, Sjukhuskyrka, ev psykiatrisk konsultation Taktil massage Ökad personaltäthet Främja god nattsömn Extra vak v.b. Symtomlindring i palliativ vård 2013

Farmakologiska åtgärder Vid behov: Per oral : tablett Oxascand, Parenteralt: Injektion Midazolam (Dormicum) s.c. Vid inslag av förvirring, för äldre patienter: kapsel Heminevrin, T. alt injektion Haldol , Injektion Nozinan (licensprep) Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Palliativ sedering Palliativ sedering: ” Indicerad i vården av döende patienter med terapirefraktära svåra fysiska eller psykiska symtom som ej kan avhjälpas på annat sätt. Används mest vid terapirefraktär smärta, dyspné och ångest. Patientens medvetandenivå sänks med hjälp av läkemedel. Terminal sedering förkorta EJ patientens liv utan målet är symtomlindring. ” Se även: ”Riktlinjer för palliativ sedering av döende patienter – Svenska läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik 2010” , Socialstyrelsen 2001 ”Smärtlindring i livets slutskede” Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 Frågor ? Symtomlindring i palliativ vård 2013

Symtomlindring i palliativ vård 2013 FÄRDIG ! Symtomlindring i palliativ vård 2013