Palliativ vård Palliativa vårdenheten Jönköping 2019-01-15.

En presentation över ämnet: "Palliativ vård Palliativa vårdenheten Jönköping 2019-01-15."— Presentationens avskrift:

1 Palliativ vård Palliativa vårdenheten Jönköping

2 Palliativ vård: Prioriteringsgrupp 1 Jämställs med vård vid akuta och livshotande sjukdomar.
Palliativa vårdenheten Jönköping

3 Palliativa Vårdenheten ( PVE )
Regionen Finns tre team i länet Geriatriska kliniken Jönköpings samt Habo och Mullsjö kommun Patienter i eget boende Patienter i särskilda boende i Habo och Mullsjö Remissinstans Palliativa Vårdenheten, Jönköping

4 Tillgänglighet Vardagar 7.30-16.00
2 läkare och 4 sjuksköterskor samt en kurator i tjänst Helg, kväll och natt sker vården med hjälp av hemsjukvårdens sjuksköterska/distriktssköterska. Ansvarig läkare är då primärvårdens bakjour. Palliativa vårdenheten Jönköping

5 Palliativ vård? Palliativa vårdenheten Jönköping

6 Ordet palliativ härstammar från latinets Pallium som betyder mantel, där manteln symboliserar omsorg om den döende människan. Denna omsorg går ut på att prioritera välbefinnande i det korta perspektivet. Palliativa Vårdenheten, Jönköping

7 Palliativ vård enligt WHO 2002
Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbats av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys, behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. Palliativa vårdenheten Jönköping

8 Palliativ vård syftar till att
Se liv, döende och död som normala processer. Varken förkorta eller förlänga livet Integrera fysiska ,psykiska, sociala och existentiella aspekter i vården Eftersträva bästa möjliga symtomlindring för att ge så god livskvalitet som möjligt Stödja anhöriga under sjukdomstiden samt efter dödsfallet Palliativa vårdenheten Jönköping

9 Palliativa Vårdenheten, Jönköping

10 Förmåga att kunna växla mellan de två olika perspektiven
Vård med fokus på bot och återhämtning Palliation och lindring Vi lär oss att prioritera bot och livsförlängning. Att undvika döden. Perspektiv som all sjukvårdspersonal har i ryggmärgen från sin utbildning och marineras med dagligen. Palliativa Vårdenheten, Jönköping

11 Palliativ vård innefattar all vård som inte är kurativt syftande och inte enbart vård i livets slutskede. Det finns alltid något du kan göra för att lindra! Tidig fas kan vara från månader till år. Syftet är både livsförlängande och kvalitetshöjande. Sen fas, mål att varken förkorta eller förlänga livet. Skapa god livskvalitet Palliativa vårdenheten Jönköping

12 Den viktiga brytpunkten
Palliativ vård i livets slutskede Vård av obotbar sjukdom Palliativa insatser Brytpunkt Rädda liv Förlänga liv Livskvalitet Livskvalitet Brytpunkt i slutskedet innebär att livsförlängande insatser inte längre har effekt, eller att strävan mot en ev livsförlängning sker på bekostnad av pat livskvalitet Ibland distinkt i tid, ibland en process över tid Palliativa vårdenheten Jönköping

13 Olika nivåer av palliativ vård
Allmän palliativ vård kan ges av alla läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. ” Av alla, för alla, överallt ” Specialiserad palliativ vård ges av specialiserade enheter med ett multiprofessionellt arbetssätt ( hospice, palliativ slutenvård, Palliativa vårdenheten ) Palliativa insatser och tekniker ges av tex kirurg, onkolog, ortoped Palliativa vårdenheten Jönköping

14 De fyra hörnstenarna Symtomlindring Teamarbete Kommunikation/relation
Närståendestöd Palliativa vårdenheten Jönköping

15 Viktiga förutsättningar för en god palliativ vård
Dygnet-runt-vård alla dagar i veckan Bra planering inför hemgång från sjukhus/korttidsboende Lättillgänglig palliativ konsulthjälp Tillgång till specialiserad palliativ vård när behovet finns Palliativa vårdenheten Jönköping

16 Palliativt konsulteam
Teamarbete Präst/ Kurator Dietist Undersköterska Arbetsterapeut Patient Anhörig Läkare Sjukgymnast Hemsjukvården Sjuksköterska Palliativt konsulteam Hemtjänstpersonal Övrig vårdpersonal Palliativa vårdenheten Jönköping

17 De tre stora rädslorna som patienten hyser
Rädsla för smärta och andra plågsamma symtom Rädsla för autonomiförlust Rädsla för att bli ensam och övergiven då man är som sjukast Palliativa vårdenheten Jönköping

18 Vanliga symtom i livets slutskede
Smärta Illamående/kräkningar Aptitminskning Obstipation Dyspné Ångest/oro Trötthet Utmärgling ( kakexi ) Konfusion Palliativa vårdenheten Jönköping

19 Symtomlindring för att ge
Fysiskt välbefinnande Autonomi Att våga leva tills man dör Att kunna uppleva Reduktion av dödsångest Att hinna avsluta ( Peter Strang ) Palliativa vårdenheten Jönköping

20 Orsak till smärta vid cancer
Tumöröverväxt Inflammatoriska processer Malnutrition Imobilisering Infektioner Behandlingar Den psykiska komponenten Tumören växer in i kroppens organ och vävnader. Kompression av nerver och kärl. Psykiskt lidande, isolering existentiella övervägande ökar smärtupplevelsen. Palliativa vårdenheten Jönköping

21 Smärttyper Nociceptiv smärta Neuropatiskt smärta Existentiell smärta
Palliativa vårdenheten Jönköping

22 Smärttyper Nociceptiv smärta
Vävnadsskada i ett intakt nervsystem, somatisk eller visceral. Molande, huggande, skärande, tryckande, bultande Neuropatisk smärta Vid skada/sjukdom i PNS och/eller i CNS. Brännande, ilande, stickande, utstrålande Existentiell smärta Patientens subjektiva upplevelse, dödsångest, psykosocial oro Palliativa vårdenheten Jönköping

23 Nociceptiv smärta Smärta från en vävnadsskada i ett intakt nervsystem. Somatisk och/eller visceral Den vanligaste smärtan Smärta från hud leder benhinna skelett och muskler; Molande, dov, konstant. Leder; viscera, huggande, skärande Kärl; tryckande, bultande Palliativa vårdenheten Jönköping

24 Neuropatisk smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS Orsak, ofta tumöröverväxt eller kompression av nerver och/eller nervplexa Är brännande, ilande, stickande, utstrålande Känselförändringar Palliativa vårdenheten Jönköping

25 Existentiell smärta Svåråtkomlig
Patientens subjektiva upplevelse av sin sjukdom Oro för anhöriga Funderingar kring livets mening Ältande av besvikelser Palliativa vårdenheten Jönköping

26 Refered Pain Impulser från somatiska och viscerala strukturer fortleds till samma neuron i ryggmärgen. Hjärnan väljer att tolka den smärta den känner igen Hjärta – vänster arm Lever – höger skulderblad Pankreas – vänster skulderblad Urinvägar – ljumskar, genitalia, nedre delen av buken Höftled – samma sidas knä Farynx - örat Palliativa vårdenheten Jönköping

27 Smärtrelaterat illamående
Vanligt förekommande Hjärnan har svårt att tolka visceral smärta Patienten upplever illamående och / eller sjukdomskänsla i stället för smärta Pröva öka analgetika, utvärdera! Palliativa vårdenheten

28 Palliativ smärtlindring
Svaga opioider: ( ex, Tramadol, Citodon, Norspan ) Dessa har egentligen ingen plats vid behandling av cancerrelaterad smärta. Orsak: Har dostak Finns oftast inte i retardform Bättre urval av starka opioider Obs! blanda aldrig starka och svaga opioider. Konkurrerar om samma receptorer Palliativa vårdenheten Jönköping

29 Starka opioider Morfin Oxykodon/Targiniq Hydromorfon Fentanyl Metadon
Palliativa vårdenheten

30 Morfin Rekommenderat förstahandsval Den mest studerade opioiden
Biotillgänglighet per os, % parenteralt, 98 % Utsöndras via njurarna Har aktiva metaboliter M6g, M3g. Kan påverka vid njurinsufficiens Inget dostak Palliativa vårdenheten Jönköping

31 Oxikodon Biotillgänglighet per os, 60-87% parenteralt, 98 %
Utsöndras via njurarna Dubbelt så potent som Morfin per os Färre aktiva metaboliter. Bra val vid njurinsufficiens Palliativa vårdenheten Jönköping

32 Targiniq Verksam substans, Oxycodon
Tillägg av opioidantagonisten Naloxon som motverkar obstipation genom att blockera Oxycodonets lokala effekt i tarmen Bra val då obstipation inte går att undvika trots användning av laxantia. Maxdos 160/80 mg/dygn Vid genombrottssmärta, ge kortverkande Oxycodon Palliativa vårdenheten Jönköping

33 Ketobemidon Likvärdigt med Morfin Inga aktiva metaboliter?
”Snällare” vid njur- och leversvikt Bristfällig dokumentation Beroendeproblematik, hög ”kickeffekt” vid injektion ( fungerar bättre i pump ) Palliativa vårdenheten Jönköping

34 Fentanyl Transdermalt plåster, Durogesic, Fentanyl, Matrifen
Biotillgänglighet, 98% gånger så potent som Morfin T½ 17 timmar. Initial anlagetisk effekt förs efter 6-12 timmar Placeras alltid på överkroppen Observans vid: feber, kakexi Sublinguala resoribletter; ex, Abstral Nässpray; ex, PecFent Bra vid hemsjukvård, annars dyrt preparat, kr/dos. Palliativa vårdenheten Jönköping

35 Hydromorfon/Palladon
Används framförallt, i subcutan smärtpump då flödesproblematik föreligger Inga kända aktiva metaboliter 5-7 gånger så potent som Morfin Finns som injektion. Heter då Palladon Palliativa vårdenheten Jönköping

36 Metadon Biotillgänglighet per os > 80%
Har effekt på såväl nociceptiv som neuropatisk smärta NMDA receptorblockare Svårinställt då halveringstiden är 8-75 timmar Används oftast som tillägg till annan opioid då det gäller palliativ smärtlindring Palliativa vårdenheten Jönköping

37 Opioidbiverkningar Trötthet Illamående Obstipation Muntorrhet
Urinstämma Konfusion Myoklonier Hallucinationer Klåda Palliativa vårdenheten Jönköping

38 Tecken på Opioidöverdosering
Somnolens Ökad förvirring Hallucinationer Mios Myoklonier Palliativa vårdenheten Jönköping

39 Vid behovsordination, opioid
Alltid en 1/6 av grunddosen Vanligtvis samma substans, vid behov, som patientens grundsubstans. ( Dolcontin/Morfin, Oxykontin/Oxynorm ) Undantag: Fentanyl ( Abstral ) Opioidnaiv patient, extra försiktighet! Om patient har smärtpump finns vid behovsordinationen på pumpordinationsbladet Palliativa vårdenheten Jönköping

40 Att ge opioid vid behov Följ ordination. Ge ordinerad dos. Utvärdera!
Effekt per os, efter ca 45 min. Vid injektion, ca min. Om bristande effekt, ge en ny dos. Utvärdera! Om fortsatt bristande effekt, kontakta ansvarig läkare Palliativa vårdenheten Jönköping

41 Palliativa vårdenheten Jönköping

42 Vilken opioid skall jag välja?
Överväg alltid Morfin, men om Nedsatt njurfunktion Oxikodon Hydromorfon Fentanyl Ketobemidon Kognitiva biverkningar Illamående/kräkningar Morfin i pump Fentanylplåster Höga doser Palliativa vårdenheten Jönköping

43 Opioidrotation Baserad på att alla opioider inte är exakt farmakologiskt lika När ska man rotera? Vid oacceptabla biverkningar Bristande effekt Övergång från peroral tillförsel till subcutan altenativt transdermal Obs! sänk dosen med 25-50% när den nya opioiden påbörjas. Konverteringstabell, instrument med rekommendation Palliativa vårdenheten Jönköping

44 Cadd-Legacy, PCA Ordinationsblad Livrem och hängsleordination
Avläsningsprotokoll Fokus på patienten! Vakenhet/RLS Insticksstället Hur många bolus Palliativa vårdenheten Jönköping

45 Indikation för subcutan smärtpump
När? När patienten inte kan ta läkemedel per os, på grund av; Stopp eller dåligt upptag i mag/tarmkanalen Illamående och/eller kräkningar Medvetandesänkt patient Upptitrering av opioiddos Palliativa vårdenheten Jönköping

46 Indikation för subcutan smärtpump
Varför? Säker biotillgänglighet, 98% Subcutan tillförsel ger en jämnare plasmakoncentration och längre analgesi än intravenös administrering Jämn kontinuerlig tillförsel över dygnet med tillgång till bolusdoser Patientstyrd vilket ger trygghet och egenkontroll Palliativa vårdenheten Jönköping

47 Vanliga frågor gällande pumpbehandling
Vilka läkemedel kan ges via pump? Kontinuerlig flöde och/eller via bolusdoser Hur ofta kan man trycka bolus? Hur ofta ska man trycka bolus? Vem får trycka bolus? Kan patienten bli överdoserad via pumpen? Palliativa vårdenheten Jönköping

48 Nackdelar med pump Sämre effekt vid stora ödem eller dålig perifer cirkulation Risk för infektion/böld Irritation/rodnad Palliativa vårdenheten Jönköping

49 Smärtlindring Icke opioider
NSAID Paracetamol Kortison Adjuvanta farmaka. Antiepileptika, (Lyrica, Gabapentin) Strålbehandling Cytostatika Palliativa vårdenheten Jönköping

50 NSAID Naproxen, förstahandsval Dämpar den perifera inflammationen
Bra vid skelettsmärta OBS! dosanpassning vid hjärtsvikt, njursvikt Biverkan hos äldre; sömnsvårigheter, glömska förvirring Palliativa vårdenheten Jönköping

51 Paracetamol Ofta tillägg till opioid. Omtvistad effekt på cancersmärta
Perifert verkande men troligen även centralt ( feber ) 100 % biotillgänglighet per os. Effekt inom 30 min Obs! 60% biotillgänglihet rektalt. Effekt först efter min Palliativa vårdenheten Jönköping

52 Neurogen smärta Ofta en blandsmärta hos cancerpatienter
Neurogen smärta kan vara opioidkänslig initialt Smärtlindring via adjuvant farmaka Palliativa vårdenheten Jönköping

53 Adjuvant farmaka Antiepileptika
Gabapentin. Har även effekt på nociceptiv smärta med en anslagstid på 1-2 timmar. Pregabalin ( Lyrika ) Påverkar smärta men också sömn och ångest Antidepressiva Tricykliska, (Saroten) tar 3-4 veckor innan effekt. Bensodiazepiner Kan dämpa smärtuppfattningen Palliativa vårdenheten Jönköping

54 Verktyg för symtomskattning
VAS/NRS Abbey Pain Smärtgubbe ESAS Muntlig smärtanalys Palliativa vårdenheten Jönköping

55 Muntlig smärtskattning
Var gör det ont? När gör det ont? Hur gör det ont? Hindrar smärtan dig från att sova? Vilka läkemedel tar du för smärtan i dag? Hjälper de? Palliativa vårdenheten Jönköping

56 Smärtbehandlingens målsättning
Ostörd nattsömn Smärtfrihet i vila Smärtfrihet i rörelse Palliativa vårdenheten Jönköping

57 Omvårdnad vid smärta Informera patienten om vad som kommer att ske.
Planera och genomför all omvårdnad på ett smidigt sätt för patienten. Ta i patienten med mjuka händer. Eventuellt kan en vid behovsdos ges minuter (beroende på administrationssätt) innan åtgärd. Förflyttningsteknik, använd de hjälpmedel som finns. Pausa om det är för ansträngande för patienten. Palliativa vårdenheten Jönköping

58 Förebygg trycksår Avlasta samt observera riskzoner på kroppen.
Antidecubitusmadrass / Pro-Care madrass (luftmadrass) Lägesändring. Viktigt med släta, torra och rena lakan. Vid torr hud använd kräm. Palliativa vårdenheten Jönköping

59 Som smärtbehandling vid:
Kortisonbehandling Som smärtbehandling vid: Skelettmetastaser Avancerad bukmetastasering Hjärnmetastaser Neurogena smärtor vid inflammation och tumöröverväxt Även vid… Dåligt välbefinnande, trötthet Matleda Illamående Palliativa vårdenheten Jönköping

60 Kortisonbehandling Vanligtvis via 20 dagars Betapredschema
Hel uttrappning att föredra. Kvarstående underhållsdos förekommer Utvärdering efter 3 och 7 dagar Skölj munnen efter varje intag Inspektion av munhålan. Risk för oral candida Följ p-glucos en gång i veckan. Oftare om patienten har diabetes Om per os är omöjligt, ge som injektion Palliativa vårdenheten Jönköping

61 Illamående Vanligare hos kvinnor än hos män
Yngre drabbas oftare än äldre Ca 50% av cancerpatienterna drabbas Mer vanligt hos patienter med bröstcancer, gastrointensinal cancer och ovarialcancer Palliativa vårdenheten Jönköping

62 Orsak Progressiv tumörsjukdom frisätter eller aktiverar olika substanser i kroppen Försämrad ventrikel/tarmpassage och motorik Ulcus Svampinfektion i munhåla och hals Tryck från omgivande organ Hyperkalcemi Läkemedel Infektion Oro/ångest Behandlingsrelaterade orsaker Palliativa vårdenheten Jönköping

63 Anamnes och status Illamående och/eller kräkning
Vad består kräkningen av? Minskar illamåendet efter kräkning? NRS/VAS När på dygnet? Kopplat till måltid? TPN eller fet mat Aktuella läkemedel Satus mun, svalg, buk Obstipation? Lab: Krea, kalcium, corrigerat kalcium, albumin Behov av röntgenundersökning? Palliativa vårdenheten Jönköping

64 Behandling Om möjligt, behandla orsaken
Vid GI stas och obstruktion, Primperan ( Prokinetiskt läkemedel ). OBS! ej vid mekaniskt ileus, subileus Vid kemiska orsaker, Haldol ( Neuroloptika ) Vid mekanisk tarmobstruktion, rörelsesjuka, Postafen ( Antihistamin ) Cytostatika och, i viss mån, strålningsutlöst illamående, Ondasetron ( 5HT3 blockare ) Palliativa vårdenheten Jönköping

65 När behandlingen sviktar
Lägg till Betapred enligt schema Minska sekretionen med Oktreotid Behov av PEG? Palliativa vårdenheten Jönköping

66 Omvårdnad vid illamående
Nutrition: Önskekost Små portioner Kall mat Salt mat Näringsdrycker, gärna egengjorda Palliativa vårdenheten Jönköping

67 Omvårdnad vid illamående Munvård
Informera patienten om vad som kommer att ske. Inspektion av munhåla och god munvård är av största vikt. Använd ficklampa och spatel. Titta efter om det finns skador på tänder eller protes, om det finns sår, rodnader och beläggningar på slemhinnor och tunga. Munsvamp? Rengöring 2 gånger per dygn. Om skör slemhinna använd mjuk tandborste alternativ muntork. Använd saliv/fuktighetsbevarande medel vid behov. Smörj läppar med vaselin, cerat eller liknande. Vid tecken på munsmärta kan lokal smärtillande medel prövas. Fukta munnen var 20:e minut vid vård i livets slut Palliativa vårdenheten Jönköping

68 Omvårdnad illamående Håll rent och fräscht i rummet
Vädra ut dålig lukt Se till att patienten är ren och har rena, fräscha sängkläder Långsam förflyttning vid omvårdnad Ta dig tid att sitta ner och prata med patienten. Illamåendet kan ha psykiska orsaker Beröring ( om patienten vill ) Palliativa vårdenheten Jönköping

69 Oro och ångest Kan förstärka smärtupplevelsen och skapa illamående
Behandla sömnstörningar först Skapa förtroende, lugnt uppträdande Adekvat information om patientens sjukdom Vad oroar? Kan vi hjälpa? Förmedla kontakt med kurator, präst etc Läkemedel; Oxascand, sömntablett, ev antidepressiva, Midazolam ( Dormicum ) Obs! glöm inte anhörigas oro Palliativa vårdenheten Jönköping

70 När ingenting hjälper Lindrande sedering,
Ytlig sedering via subcutan smärtpump. Midazolam (Dormicum) Kan med fördel även ges som subcutan injektion i stället för Stesolid. Har kortare halveringstid Dormicum T½ 2-5 timmar Diazepam ( Stesolid ) T½ timmar Palliativa vårdenheten Jönköping

71 Infusion i livets slutskede
Värdera för och nackdelar Tidsbegränsa Utvärdera effekten Informera Fördel: Konfusion, agitation, muskelryckningar. Emot; känner ingen törst, ökar kräkningstendenser, risk för hosta, tungandning lungödem aschites Palliativa vårdenheten Jönköping

72 NURSE Att bemöta känslor Namnge känslan ( jag ser att du…)
Uttryck förståelse ( det måste vara svårt att..) Respektera, beröm patienten (det är imponerande att du..) Stötta patienten (jag ,teamet finns här för att hjälpa dig) Explorera, undersök känslan (berätta mer om hur det känns) Naming, understanding, respect, support, explore Palliativa vårdenheten Jönköping

73 SPIKES Att lämna svåra besked Setup - förberedelser, miljö
Perception – hur uppfattar patienten situationen Invitation – be om lov att tala om det allvarliga Knowledge – var tydlig när du informerar, ej omskrivningar Emotion – känslor, identifiera och bekräfta vad du ser Summary – summera vad som sagts och beskriv konkret nästa steg Palliativa vårdenheten Jönköping

74 Vårdnivå Allmän eller specialiserad
FAKTA dokument i palliativ vård ger vägledning Sökväg: Regionen – Kliniskt kunskapsstöd – Fakta – Palliativ vård Palliativa Vårdenheten, Jönköping

75 Ring oss gärna! (3) Palliativa vårdenheten Jönköping

76 Frågor Palliativa vårdenheten, Jönköping