Palliativ smärtlindring

En presentation över ämnet: "Palliativ smärtlindring"— Presentationens avskrift:

1 Palliativ smärtlindring
Henrik Ångström Palliativ medicin

2 Smärta vanligt i livets slutskede oavsett diagnos!
CANCER Andfåddhet 47% Stark oro/ångest 25% Illamående 51% SMÄRTA 84% Förvirring 33% Depression 38% ICKE CANCER 49% 25% 27% 67% 38% 36% enl. Cartwright

3 Smärta enl IASP An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

4 Totala smärtan Nociceptiv Neuropatisk Psykisk Social Existentiell
Somatisk Visceral Neuropatisk Psykisk Social Existentiell

5 Smärtanalys Var? När? Hur? Använd VAS/NRS/Abbey Pain Scale Debut
Förvärrar/förbättrar Hur? Karaktär Använd VAS/NRS/Abbey Pain Scale

6 Totala smärtan Nociceptiv Neurogen Blandsmärta vanlig Somatisk smärta
Visceral smärta Neurogen Blandsmärta vanlig

7 Skelettmetastassmärta
Prostaglandiner, starkt inflammatoriskt inslag Typiskt belastningsrelaterat Neurogent inslag vanligt

8 Skelettmetastassmärta -terapi
NSAID, t ex T Diklofenak 50 mg x 2-3 Strålning 8 Gy engångsdos ofta möjlig Cytostatika/hormonell terapi Isotop-behandling Bisfosfonater, exv Zometa/Xgeva Opioider Ortopedi Kortison

9 Neurogen smärta Skada på perifera eller centrala nervsystemet
Ischias, stroke, fantomsmärta Herpes zoster Tumörinväxt/tryck mot nerver Utstrålande, brännande, stickande värk Sensibiliteten är förändrad i hudområdet Allodyni Hyperestesi Domningar

10 Neurogen smärta - terapi
Saroten mg tn Gabapentin 300 – 3600 mg/d alt pregabalin mg/d Blockad t ex spinal TNS Opioider Kortison

11 Totala smärtan Nociceptiv Skelettmetastassmärta Neurogen Psykisk
Somatisk Visceral Skelettmetastassmärta Neurogen Psykisk Social Existentiell

12 Psykisk smärta All smärtupplevelse har en större eller mindre psykisk komponent! Cancerpatient  Benfraktur hos skidåkare ” Facts are facts but perceptions are reality” Foucault

13 Social smärta Att förlora sin friska roll i familjen, på jobbet, på fritiden Ensamhet (Eisenberger, Science 2003, Does rejection hurt?) Att förlora sin framtid Att förlora sitt livsverk Ekonomiska bekymmer för efterlevande Vem ska ta hand om barn, vårdnaden

14 Existentiell smärta Mening? Skuld? Religiösa tvivel Tankar runt döden
Tiden före döden Dödsögonblicket Att vara död

15 Totala smärtan Nociceptiv Skelettmetastassmärta Neuropatisk Psykisk
Somatisk Visceral Skelettmetastassmärta Neuropatisk Psykisk Social Existentiell

16 Torgny Lindgren- Hummelhonung
”De avslutande smärtorna i livet var ju också obeskrivligt arbetsamma, de var inte endast sig själva, de innehöll även spår och rester av otaliga smärtor i det förgångna, de var grumliga och orena av alla avlagringar som rördes upp ur bottnen av den egna tillvaron, hans huvud var egentligen inte stort nog för de smärtor som han tvangs förnimma och betänka. Å ena sidan tröttade smärtan ut honom så till den grad att han helst ville sova i evighet, å andra sidan höll hon honom vaken. Den första tiden som död skulle han bara vila sig, sedan fick han väl se.”

17 MORFIN Förstahands preparat! Biologisk tillgänglighet po 15-65%
Effektduration 4 tim Extrados 1/6 av dygnsdos! Klinisk effekt po inom min Klinisk effekt iv inom min Ekvipotenta förh: supp. 1X, sc/iv/im 2-3X

18 MORFIN Renal utsöndring Aktiva metaboliter OBS! Njursvikt GFR<30
Opioid inducerad neurotoxicitet (alla opioider!) - myoklonier, kramper - sedation, konfusion, delirium - hyperalgesi

19 Njursvikt Ketogan, Fentanyl, Metadon bästa
Hydromorfon, Oxykodon mellan Morfin sämst

20 BIVERKNINGAR OPIOIDER
Förstoppning alltid! Proylax alltid! Illamående Trötthet Kognitiv påverkan Andningsdepression Klåda Urinretention, gallspasm

21 HUR INLEDA MORFINBEH? Morfin 5-10 mg x 4-6 + 5-10 mg vb
Extrados 1/6 av dygnsdosen! Smärtskattning Registrera extradoserna Dosöka stegvis till smärtfrihet Översätt till långverkande morfin : Dolcontin 2-dos

22 ALTERNATIV MORFINSTART
Direkt Dolcontin mg x 2 + morfin 5-10 mg v.b. Dosökning beroende på hur många v.b.-doser Alvedon som tillägg?? ”Svaga opioider”??

23 Extrados- hur ofta? Tablett efter ca 60 min
Parenteralt efter ca 30 min 1/6 av dygnsdosen ”För låg dos, för sällan”- tyvärr vanligt!

24 KETOBEMIDON (KETOGAN)
Ekvipotent med morfin Biol. tillgänglighet po ca 35% Effektduration 3-5 tim Klinisk effekt po inom ca 30 min Fördel: ej aktiva metaboliter- njursvikt Nackdel: få beredningsformer, beroende

25 FENTANYL 50-100 X morfin, konverteringstabell Plåsterform – 3 dygn
Klinisk effekt inom 12 tim Första plåstret samtidigt med sista Dolcontintabletten Fördel: vid illamående, ileus, inaktiv metabolit, något mindre förstoppning/illamående? Nackdel: priset, vid instabil smärtsituation, toleransutveckling

26 OXYKODON (Oxycontin, Oxykodon)
1,5-2 X morfin po Biologisk tillgänglighet po 60-80% Effektduration 6 timmar Fördel: mindre kognitiva biverkningar?, aktiva metaboliter men av mindre klinisk betydelse än morfin Nackdel : priset

27 HYDROMORFON (Palladon)
5-8 X morfin Används ffa parenteralt Klinisk effekt iv 5 min Fördel: små volymer, höga koncentrationer, aktiv metabolit men av mindre klinisk betydelse än morfin

28 OPIOIDER I SLUTET AV LIVET
Bryt ALDRIG kontinuerlig opioidbehandling hos döende – risk smärta och abstinens! Opioid vid behov ej nog!! Opioid via pump sc/iv kontinuerligt, alt opioid sc/iv x 4-6 Gäller också bensodiazepiner!

29 Patientexempel Successivt försämrad 73-årig kvinna med ventrikelcancer. Äter inget, sängliggande allt svårare att svälja, mkt trött. T. Dolcontin 120 mg x 2 T. Alvedon 0,5 g 2 x 4

30 Dygnsdos po 240 mg  Dygnsdos parenteralt 120 mg  20 mg sc/iv x 6 alt. pump med 5 mg/tim 4 mg HMO sc/iv x6 Extrados 120/6 = 20 mg alt. 4 mg HMO Alvedon utsättes!

31 Frågor om palliativ vård?
Palliativa konsultteamet, Palliativ medicin måndag-söndag 8-22