Ljumskbråck i lokalanestesi – från vårdcentral till operation Peter Matthiessen Kirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro

Översikt Vägen till dagkirurgi Från vårdcentral till operation Val av anestesimetod

Vägen till dagkirurgi Från vårdcentral till operation Val av anestesimetod

Bråckirurgi - historik 1552 f Kr - Ebers papyrus 25 e Kr - Celsus: de Medicina 1363 - deChauliac: inguinala-femorala bråck 1724 - Heister: Laterala-mediala bråck 1867 - Lister: aseptisk teknik 1884 - Bassini: ny operationsmetod

Kirurgiska verktyg

Kirurgiska verktyg Rom, 200-talet e. Kr.

1890-1990 På bråckfronten (nästan) intet nytt

1890-1990 På bråckfronten (nästan) intet nytt

1890-1990 På bråckfronten (nästan) intet nytt

1990-talet Nya operationsmetoder Resultat ?! Diagnostik Vårdprogram Studier Utbildning

1990-talet Nya operationsmetoder Resultat ?! Diagnostik Vårdprogram Studier Utbildning

1990-talet Nya operationsmetoder öppna - Shouldice - nät - Lichtenstein - nätplugg - Rutkow laparoskopiska - TAPP - TEP Lokalanestesi

1990-talet Nya operationsmetoder Resultat Diagnostik Vårdprogram Studier Utbildning

Swedish Hernia Register År 2002 >14000 op/ år i registret Lichtenstein 55% Plugg 18% Shouldice 10% TAPP + TEP 8% Övriga 9% Recidivop. 11% av alla op.

Dagkirurgins utveckling i Sverige – ljumskbråck 1992 - 30% 2001 - 70%

1990-talet Nya operationsmetoder Resultat ?! Diagnostik Vårdprogram Studier Utbildning

Herniografi

Herniografi

1990-talet Nya operationsmetoder Resultat ?! Diagnostik Vårdprogram Studier Utbildning

Vårdprogram USÖ 1995 Primära bråck, ensidiga Lichtenstein, Shouldice Recidiv Lichtenstein, Shouldice, TAPP, TEP Bilaterala TAPP, TEP Suturmaterial monofilament, långsamt eller icke resorberbart

1990-talet Nya operationsmetoder Resultat ?! Diagnostik Vårdprogram Studier Utbildning

Studier Svenska Bråckregistret Avhandlingar

1990-talet Nya operationsmetoder Resultat ?! Diagnostik Vårdprogram Studier Utbildning

Utbildning Instruktion Bråckveckor ¨Körkort¨

Är ljumskbråck farligt ? Kosmetisk aspekt Obehag - Smärta Inklämning Inguinalbråck (Nyhus grad II-IIIA-B) 3 % de första 3 mån efter symtomdebut 6 % de första 2 åren Femoralbråck 22% de första 3 mån 45% de första 21 mån

Orsak till planerad operation efter Ulf Gunnarsson, kir klin, Uppsala

Är operation av ljumskbråck farligt

Risker med operation Risker med Operation Öppen utan nät Shouldice med nät Lichtenstein plugg Laparoskopisk TAPP TEP

Vilka ska opereras ? 1. Akuta ljumskbråck, icke reponibla/inklämningar 2a. Symtomgivande ljumskbråck med sjukskrivning eller kraftig nedsättning av den dagliga aktiviteten 2b. Femorala bråck 3. Symtomgivande ljumskbråck

Ska då alla opereras? Planerad bråckkirurgi på äldre patienter är meningsfull och medför ökad livskvalitet Individualiserad bedömning: Färre ”onödiga” ingrepp Minska andelen akuta operationer

Operationen avhjälper symtomen Tycker du att operationen avhjälpte de besvär du hade av ljumskbråcket? efter Ulf Gunnarsson, kir klin, Uppsala

Informationen viktig ! efter Ulf Gunnarsson, kir klin, Uppsala

Översikt Vägen till dagkirurgi Från vårdcentral till operation Val av anestesimetod

Operation direkt: Mora-konceptet

Operation direkt: Mora-konceptet Operation utan besök på kirurgmottagningen Patienten remitteras av allmänläkare direkt till Dagkirurgen

Mora-konceptet 80% av ljumskbråckoperationer i dagkirurgi sker på grundval av allmänläkares remiss utan preoperativt besök på kirurgmottagningen Telefonsamtal från sköterska dagen före operation Träffa narkosläkare och operatör operationsdagens morgon Muntlig och skriftlig postoperativ information

Varför ? Optimalt utnyttjande av mottagningsresurser Distriktsläkarna anser ofta den preoperativa bedömningen onödig Resekostnader

Vad krävs av remissen? Färskvara ”Symtomgivande ljumskbråck” Ej ensamboende Inga svårare sjukdomar Yngre än 75 år

Operationen avhjälper Tycker du att operationen avhjälpte de besvär du hade av ljumskbråcket? efter Ulf Gunnarsson, kir klin, Uppsala

Något för kir klin, USÖ? Ja, eftersom kötiden för ett mottagningsbesök är lång skulle denna väntan kunna undvikas!

Något för kir klin, USÖ? Men eftersom kötiden till operation är cirka 1 år går remissernas ¨bäst före¨ datum ut. Remissen är då inte längre färskvara!

Vem är patientansvarig läkare för de patienter som inte opereras?

Hur gör allmänläkaren med de patienter som inte opereras ?

Översikt Vägen till dagkirurgi Nya möjligheter Val av anestesimetod

Översikt Vägen till dagkirurgi Nya möjligheter Val av anestesimetod – lokalanestesi?

Harvey Cushing Neurokirurgisk pionjär, USA

Teknik vid lokalbedövning Infiltration & ”blind” nervblockad Blockad av n.ileoinguinalis n.ileohypogastricus r.genitalis Infiltration & ”öppen” nervblockad 0,5% Marcain alt Narop + 1% Carbocain Obs – maxdoser !

Nerver

Kontraindikationer Patienten vill inte Obesitas Överkänslighet mot lokalanestesi Uttalat nervöst lagd patient

Groin hernia surgery avhandling 2003, Linköping Pär Nordin Kirurgiska kliniken Östersund

Groin hernia surgery avhandling 2003, Pär Nordin, kir klin, Östersund Randomiserad studie för jämförelse mellan operation av ljumskbråck i lokalanestesi spinalanestesi generell anestesi 616 randomiserade patienter 1999-2001 10 kliniker

Patientdata Lokal Regional Generell Ålder 57 55 56 BMI 25 25 25 Smärta 77% 80% 78% efter Pär Nordin, kir klin, Östersund

Operationsdata Lokal Regional Generell Premed. 74% 76% 73% Optid 69 62 60 Anestesitid 90 100 95 Konvertering 1,9% 9,6% - till GA efter Pär Nordin, kir klin, Östersund

Postoperativt Lokal Regional Generell Smärta (VAS 1-10) 1,8 3,0 3,3 Illamående (VAS) 1,1 1,3 1,3 KAD 0 29% 4% Tid på sjukhus 3,1 6,2 6,2 (tim) efter Pär Nordin, kir klin, Östersund

Postoperativ dag 8 Lokal Regional Generell Smärta (VAS 1-10) 3,8 4,1 4,0 Normal 33% 30% 32% aktivitet efter Pär Nordin, kir klin, Östersund

Postoperativ dag 30 Lokal Regional Generell Smärta (VAS 1-10) 1,1 1,3 1,1 Dagar till: normal ADL 9 9 10 fritid 14 16 15 arbete 13 14 14 Sköterskekontakt 18% 18% 22% (ej planerad) efter Pär Nordin, kir klin, Östersund

Erfarenhet från USÖ 57 bråckoperationer i lokalanestesi 5 fick tillägg av Diprivan (9%) 1 konverterad till GA (2%)

Vinst med lokalbedövning? Mindre smärta och obehag första dygnet Kortare total tid på operationssal - något längre operationstid Billigare Mindre risker Tolereras väl av patienten Ökad recidivrisk?

Glaskulan Framtidens dagkirurgiska bråckoperationer ?

Glaskulan Ljumskbråck i lokalanestesi – ja!

Glaskulan Ljumskbråck i lokalanestesi – ja! Från vårdcentral till operation – ja!

Tack !