RÄTT METOD PÅ RÄTT SÄTT Knut Sundell

Ineffektiva eller skadliga metoder Attachment-terapi (holding och rebirthing) Nedläggning / kontroll- tagning / ”Dörrning” D.A.R.E / Våga ”Scared straight” Boot camps Psykodynamisk behandling av autism Gruppinriktade insatser för unga kriminella Critical incident stress debriefing Helordsmetoden vid läsinlärning Sorgeterapi för normal- fungerande personer Hormonpreparatet DES för att motverka missfall Spädbarn ska sova på magen Östrogenbehandling mot hjärtkärlsjukdomar Återskapande av minnen med hjälp av hypnos etc Anatomiskt korrekta dockor för diagnos av sexuella övergrepp mot små barn Ljusterapi vid årstidsbunden depression Det är inte alltid bättra att göra någonting än att inte göra något 2

Totalt 861 titlar och…

Evidensbaserad praktik … är inte evidensbaserade metoder … ger inte entydiga besked … innebär inte nödvändigtvis besparingar … inskränker inte på klinisk kompetens … är en strategi för transparent besluts- fattande och inlärning i en tillvaro där vi aldrig kommer att ha tillräcklig kunskap om vad som fungerar för en speciell klient

Viktiga principer 1 • God vård och omsorg baseras på objektiva data Det finns behov av vetenskaplig kunskap (evidens) Nya forskningsrön förändrar vården (50% inaktuellt om 10 år) Ett livslångt lärande är nödvändigt 2 • Det finns en evidenshierarki Viss evidens är starkare än annan Evidens högt upp i hierarkin ska prioriteras Man måste veta vilken evidensnivå beslut grundas på 3 • Enbart vetenskaplig evidens räcker inte Vetenskapliga data räcker inte för att fatta kliniska beslut Vetenskapliga data måste integreras med professionell expertis, klienters önskemål och kontextuella faktorer

EVIDENSBASERAD PRAKTIK (Haynes et al, 2002) ”Evidens fattar inte beslut – det gör människor” Personens situation samt kontextuella faktorer Professionell expertis Bästa vetenskapliga evidens Den berörda personens önskemål

Professionell expertis Formulera en fråga som kan besvaras Identifiera problematik (diagnos) Söka bäst tillgängliga kunskap (evidens) Värdera kunskapens kvalitet Integrera klientens förutsättningar och önskemål i beslutsfattandet Utvärdera

Problem med evidensbegreppet “The EBP concept is subject to considerable misinterpretations, as those invested in the status quo attempt to distort this new and growing movement into existing practice” (Thyer, 2004) “EBP is in danger of becoming a catchphrase for anything that is done with clients that can somehow be linked to an empirical study, regardless of the study’s quality, competing evidence, or consideration of client’s needs” (Shlonsky & Gibbs, 2004) “Some may know they are distorting the process but may do so anyway so as to promote a treatment in which they have vested interests as an evidence-based intervention” (Shlonsky & Gibbs, 2004) “EBP är föremål för omtolkning när de som vill behålla status quo försöker omvandla denna nya och växande rörelse till existerande praktik” (Thyer, 2004) “EBP håller på att bli en slogan för allt man kan göra med klienter som på något sätt kan kopplas till en forskning, oberoende av studiens vetenskapliga kvalitet, motsägande vetenskaplig resultat eller med hänsyn till klientens behov” (Shlonsky & Gibbs, 2004) “Några förvanskar EBP medvetet för att kunna kalla en metod evidensbaserad som de har personliga intressen i (status eller ekonomiska)” (Shlonsky & Gibbs, 2004)

Förutsättningar för en evidensbaserad praktik (jfr. Shepherd, 2007) Producera evidens - Universitet - Myndigheter (t ex SoS) - FoU-enheter - Privata företag Uppföljning Arbetsplats Verksamheter Myndigheter Tolka evidens - Universitet - Myndigheter - SBU, SoS, etc. - Massmedia Termer och begrepp Implementera evidens - Chefer - FoU-enheter - Kompetensutvecklare - Drogsamordnare - Professionen mm Sprida evidens - Myndigheter - Universitet - FoU-enheter - Professionen - Massmedia mm

VAD ÄR EVIDENS?

EVIDENS ... är vetenskapliga belägg som tjänar till att antingen stödja eller gå emot en vetenskaplig teori eller hypotes. Sådan evidens förväntas vara empirisk och lämpligt dokumenterad i enlighet med de vetenskapliga metoder som gäller i respektive kunskapsfält. (Google) ...något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller (av latinets evidentia ´tydlighet´). I termen evidensbaserad sjukvård är evidens det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade vetenskapliga observationer, vilka ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet så att de sammantaget kan anses utgöra ´bästa tillgängliga bevis´ i en viss fråga. (SBU)

EVIDENS ... är relativ något annat (åtgärd, ingen åtgärd) ... varierar mellan olika effektmått ... varierar mellan olika målgrupper ... varierar över tid (tillgång på forskning) ... handlar inte bara om vetenskaplig design (t ex RCT eller inte RCT)

Intern validitet Extern validitet Hög trovärdighet att förändringar beror på insatsen och inget annat (jämförande studier, före- och eftermätning) Extern validitet Effektiva i vardagsarbetet (flera oberoende studier av olika undersökningsgrupper med samma resultat)

Inte tillräckligt Kliniska erfarenheter Klienters tillfredsställelse Undersökningar utan direkta mått på utfallsvariabeln Konsensus om att en metod är effektiv Att en utvärdering publicerats i en vetenskaplig tidskrift För- och eftermätning utan jämförelsegrupp

Kumulativ andel med nya insatser (Sundell & Vinnerljung, 2004) 15

(Shepherd, 2006)

Internationella RCT om socialt arbete 40% visar inte några symtom alls 17

Svenska kontrollerade studier om socialt arbete (kumulativt antal) 64 utvärderingar behandlar ungdomskriminalitet, varav 5 kontrollerade Sammanlagt 134 effektutvärderingar, varav 80 publicerade 40% visar inte några symtom alls 18

Svenska doktorsavhandlingar 1997-2006 Antal = 1 402

Svenska doktorsavhandlingar 1997-2006 Effektutvärderingar

Svenska doktorsavhandlingar 1997-2006 Kontrollerade

Active parenting/Aktivt föräldraskap Addiction Severety Index (ASI) Addis-Ung ADHD-klass Aggression Replacement Training (ART) Aggression Replacement Training (ART) i skolan Alvar Anhörigprogram Arbetsträning på företag Asberger-klass Barn i missbruksmiljöer (BIM) Barn som bevittnat våld (BIV) Barnorienterad familjeterapi (BOF) BAS-klasser Beardslees familjeintervention Bekymringssamtal Brotts-Brytet Brottsofferstöd Cannabisprogram Charlie Children Are People (CAP) Community Parent Education Program (COPE) grupp Community Parent Education Program (COPE) individuell Community Parent Education Program (COPE) tonår Connect Dagverksamhet f unga utan arbete De otroliga åren (Incredible Yerars) Depression in Swedish Adolescent (DISA) Ersta Vändpunkten FamiljeART Familjeförskola/öppen förskola Familjekraft Familjepedagog Familjerådslag Familjeteam Familjeverkstan Fritidsverksamhet för tonåringar Från första början Funktionell familjeterapi (FFT) Föräldrakraft Föräldrastegen Haschavvänjningsprogrammet (HAP) Haschguiden Individuell familjeterapi Intensiv hemmabaserad familjeterapi International Child Development Program/Vägledande samspel (ICDP) Intensivstödjare Junis Kognitiv beteendeterapi (KBT) Komet Komet förstärkt Komet intensiv Komet tonår Konsekvensprogram Kontaktfamilj Kontaktperson Kriminalitet som livsstil Krisinriktad familjeterapi Linus Lyftet Lösningsinriktat intensivt hemmabaserat familjearbete (LIHF) Lösningsfokuserad familjeterapi Marte Meo Medling Miljöterapi Mina föräldrar är skilda, Bris Mini Maria Motiverande samtal (MI) Multisystemisk terapi (MST) Nya chansen Nya steg Nyblivna föräldrar Nätverksmöte Nätverksterapi Nätverkslag Positiv Atferd i Lärande Skolmiljö (PALS) Prevention and Relationsship Enhanc ement Program (PREP) Psykosocialt behandlingsarbete Påverkansprogram rePulse Rädda barnen Skilda världar Småbarnsliv Social och emotionell träning (SET ) Spädbarnsverksamhet Steg för steg Stegvis Svenska för invandrare (SFI) Systeminriktad familjeterapi Systemisk lösningsfokuserad familjebehandling Svenska kyrkan Teenage Power Program (TAPP) Teiping (kartläggande samtal med barn) Tolvstegsprogrammet Trappan Tyresömodellen Tryggve-grupper Unga mammor Ungdomstjänst Ungdomsboende/stödboende Ungdomsstödjare/coach Utbildning för föräldrar med internationellt adopterade barn MIA Vardagsnära Insatser I Tydlig Samverkan (VITS) Vägvalet Örebro preventionsprogram (ÖPP) Öppenvårdsinsatser inom socialtjänsten mot barn och ungas psykiska ohälsa (UPP-centrum, 2009)

Det ej utvärderade kan vara effektivt Eget hitta-på-arbetssätt Eget hitta-på-arbetssätt Eget hitta-på-arbetssätt Eget hitta-på-arbetssätt Eget hitta-på-arbetssätt Bygga Värdegrund Children Are People COPE De otroliga åren EQ, Emotionell intelligens Farstaprogrammet Friends kamratstöd Forumspel Föräldrakraft Gemensamt bekymmer Hassela kamratstöd ICDP – vägledande samtal Islandsmodellen Komet för professionella Komet för föräldrar Kompissamtal Lions Quest Livskunskap Medkompis Mångfald och dialog (MOD) Mombus Nonviolent Communication Olweusprogrammet Projekt Charlie/Justa Kompisar Social Emotionell träning STAN-programmet Steg för steg (även Nya steg) StegVis Våga Mötas Örebro Preventions Program Det ej utvärderade kan vara effektivt Öppenvårdsinsatser inom grundskolan mot barn och ungas psykiska ohälsa (UPP-centrum, 2009)

Men lika fullt måste vi fatta beslut om insatser Vilket underlag kan användas

Brist på evidens får inte hindra beslut om stöd VAD GÖRA? Brist på evidens får inte hindra beslut om stöd Feedback: Kvalitetsindikatorer / öppna jämförelser (t ex registerdata) Standardiserade bedömningsinstrument Single subject design Internationell forskning kan vara ett beslutsstöd

EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING (Williams & Chang, 2000) 21 studier: Mer än 10 000 ungdomar Med och utan jämförelsegrupp Målgrupp: 13-19 år (ffa 15-17) Ffa alkohol eller cannabis Öppenvård + slutenvård Resultat av missbruksbehandling: 38% inget missbruk efter 6 månader 32% inget missbruk efter 12månader

ÖKAD EFFEKTIVITET NÄR… (Williams & Chang, 2000) Behandling ges snabbt efter beslut Aktivt förhindra avhopp från behandling Inkludera hjälp för psykisk ohälsa, skola, fritid, juridik, medicin och familj Familjeterapi ingår i behandlingen Involvera stöd från föräldrar, kamrater Följ upp en tid efter avslutad behandlingen

EFFEKTIVA INSATSER FÖR UNG-DOMAR SOM BEGÅR BROTT (Andershed m fl, 2000) Multifokus + Familjebaserade .32 Individbaserade .26 KBT-baserade .20 - .40 Kvalificerad kontaktpers (indikerat) .20 Övervakning .16 Äventyrsprogram .10 - .20 Gruppfokuserade .10 Scared straight -.02 Boot camps -.14 Ungdomstjänst ej forskn Medling (gärningsman) .34 Medling (offer) .21 es

MEN ÄR INTE RELATIONEN VIKTIG?

Dodo-fågelns dom – alla vinner… Metaanalys av psykoterapier (Luborsky m fl, 1975; Wambold, 2001) Slutsats = alla psykoterapier är lika bra Skillnader beror på ”generella” faktorer: Klientens förväntningar, verbala förmåga och stresstålighet Terapeutens värme, uppmärksamhet och uppmuntran

The ”Dodo-bird verdict” är ifrågasatt Bygger på ett urval psykoterapier (ej barn eller ungdomar) och INTE socialtjänstens klienter Jämför i huvudsak KBT-baserad behandling Blandar äpplen och päron (skiljer ej mellan olika problem) – ”Är insulin eller antibiotika bäst?” Det finns skadliga insatser (t ex Scared straight, DARE)

Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) 28% lagfördes inom 18 månader när ungdomarna inte fått någon insats

Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004) Att inte följa instruk- tionen kan vara skadligt Begränsade effekter även vid programtrohet

Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 2004)

Hur hittar man bland allt ”brus”?

Googlar man ”evidens” och… Svenska träffar Engelska träffar Medicin 817 000 162 000 000 Omvårdnad 72 600 151 000 000 Socialt arbete 92 000 48 600 000 Psykoterapi 199 000 17 800 000 Odontologi 9 400 32 800 000 Brottsprevention 2 500 15 800 000 Undervisning 549 000 206 000 000 Gerontologi 133 000 2 940 000 Det behövs någon sammanställer och värderar forskning (systematiskt och transparent)

METODGUIDEN Målgrupp: professionella och beslutsfattare Ej rekommendationer utan beslutsunderlag Utgår från metoder som utvärderats i Sverige Kompletteras med en systematisk översikt av internationell forskning Alla forskning granskas av en intern och en extern forskare All granskning utgår från explicita kriterier Bygger generellt på metodik för systematiska översikter (ex Higgins & Green, 2008)

www.evidens.nu

Bedömningen baseras på: Bevisvärde (t ex Selektion-, bortfall-, behandling- eller bedömningsbias) Antalet studier och resultatens samstämmighet Om insatsen är utvärderad i ordinarie verksamhet eller som modellutvärdering Om effekterna är statistiskt säkerställda Om effekterna har följts upp på kort och lång sikt Om insatsen är replikerbar Om insatsen kan orsaka allvarlig skada

Gradering Starkt veten- skapligt stöd Vetenskap- ligt stöd Lovande Ingen effekt Skadlig Okänd effekt ? ? Modifierad efter California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare

Låga betyg och risker för ogynnsam utveckling hos barn (Vinnerljung, Hjern & Berlin, 2010) Alla födda 1972–1981 - ca 930 000 personer Samkörning av ett tiotal nationella register Följda från 16 års ålder till 2005 (24–33 år) Betyg i årskus 9 Låga/ofullständiga betyg = sämsta sjättedelen Låg/Medel = tredjedel näst sämsta Medel/Hög = tredjedel näst bästa Höga betyg = bästa sjättedelen

Bra skolresultat ger god framtida livskvalitet Vi visste att bra skola och utbildning är den starkast skyddsfaktorn för UT- SATTA barns långsiktiga utveckling Men betyg från årskurs 9 är en stark prediktor för framtida utfall för ALLA barn

Självmordsförsök

Narkotikamissbruk (20 år >)

Allvarlig kriminalitet (20 år >)

Tonårsföräldraskap (13–19 år)

Socialtjänstens barn

Fosterhemsbarn har höga överrisker för framtida problem (justerat för f-år och kön) Självmord RR = 6.4 Självmordsförsök RR = 6.2 Allvarlig psykisk ohälsa RR = 5.0 Narkotikamissbruk RR = 6.8 Alkoholmissbruk RR = 4.9 Allvarlig kriminalitet RR = 7.5 Att bli tonårsförälder RR = 3.8 Bidragsberoende RR = 9.8

Skolmisslyckande förklarar 35 – 55 procent av överriskerna Ökad risk för ogynnsamma utfall bland fosterbarn (Vinnerljung m fl, 2010) Kön *** Födelseår (*) Ålder vid placering -- Antal år i vård -- Mor vårdad för psykisk sjukdom -- Mor missbruk -- Far vårdad för psykisk sjukdom -- Far missbruk -- Skolmisslyckande *** Skolmisslyckande förklarar 35 – 55 procent av överriskerna

Rangordna dessa faktorer Feedback till lärare via formell utvärdering Minska störande beteenden i klassrummet Feedback till elever Läxor Färre elever i klassen Individualiserad undervisning Undervisning via arbetslag Nivågruppering Åldersblandade klasser Eleven styr undervisningens innehåll

Det som bidrar till elevers resultat (Hattie, 2008) Baserat på mer än 800 metastudier omfattande 50 000 studier där mer än 80 miljoner elever har ingått Reservation: Främst forskning från Nordamerika och Storbritannien – gäller resultaten även för Sverige? Slår ihop ”äpplen och päron” ”garbage in – garbage out” Vad är jämförelsegrupp? Gäller det för ALLA eller finns det grupper som avviker?

Effektstorlek: mått på påverkan Eftersträvansvärt Stor 0.8 Medel 0.5 Normalt Liten 0.2 ”Skadligt”

KATASTROF Nivågruppering …………………….. 0,12 Åldersblandade klasser …………… 0,04 Elev bestämmer själv inlärningen… 0,04 Öppna klassrum …………………… 0,01 Sommarlov ….……………………… -0,09 Kvarsittning ………………………… -0,16 TV-tittande …..……………………… -0,18 Skolbyten …………………………… -0,34

INTE VÄRT DET Individualiserad undervisning …….. 0,23 Mer resurser ….…………………….. 0,23 Minskad klasstorlek ….………..…... 0,21 Undervisning via arbetslag ……….. 0,19

GENOMSNITT Time-on-task (oberoende av kvalitet) ….. 0,38 Skolledares fokus på undervisning... 0,36 Skriftliga prov ……………………….. 0,34 Läxor …………………...……………. 0,29 Fysisk träning ….……………………. 0,28

EFTERSTRÄVANSVÄRT Lärare har tydliga mål med lektioner … 0,56 Föräldraengagemang …………………. 0,51 Hög motivation för inlärning ………….. 0,48 God koncentrationsförmåga ………….. 0,48 Erfarenhet av förskola ………………… 0,45 Lärares höga förväntningar …….......... 0,43 Lagom stor skola ………………………. 0,43 Social träning …………………………… 0,40

TIO I TOPP! Strukturerad utvärdering av enskilda lärare …………. 0,90 Lärare får video-feedback på sin undervisning ……… 0,88 Snabbare undervisning för snabba elever …………… 0,88 Insatser som minskar störande beteenden i klassrum 0,80 Omfattande stöd till elever med inlärningssvårigheter 0,77 Feedback från lärare till elev ………………………….. 0,73 Goda relationer mellan elever och lärare ……………. 0,72 Undervisning utspridd i tiden ………………………….. 0,72 Meta-kognitiva strategier för inlärning ……………….. 0,69 Direkt undervisning ………………..…………………… 0,59

SLUTSATSER (Hattie, 2009) Läraren är den viktigaste för inlärning Lärare ska vara styrande, tydliga, engagerade och bry sig om eleverna Lärare måste känna till varje elevs aktuella kunskap och sätt att tänka och anpassa undervisningen efter det Lärare måste veta målen och hur de kan avläsas samt se nästa steg för att minska skillnaden mellan mål och elevernas aktuella kunskap Lärare behöver använda fler än en metod Skolledare och lärare måste skapa en skola, personal- rum och klassrum där misstag välkomnas som en möjlighet till inlärning

Rangordna dessa faktorer Feedback till lärare via formell utvärdering Minska störande beteenden i klassrummet Feedback till elever Läxor Färre elever i klassen Individualiserad undervisning Undervisning via arbetslag Nivågruppering Åldersblandade klasser Eleven styr undervisningens innehåll ………0,90 ......... 0,80 ……………………..…………..0,72 ………..……………………........................ 0,30 ……………………………..0,21 ………………..... 0,20 …………………… 0,19 ……………………………..…... 0,10 ………………………....... 0,04 …….……… 0,04

Svenska pedagogiska reformer / rekommendationer Stor 0.8 Medel 0.5 Mer resurser 0,23 Individualiserad undervisning 0,23 Liten 0.2 Undervisning via arbetslag 0,19 Problembaserad inlärning 0,15 Mentorskap 0,15 Motorisk träning vid läsinlärning 0,08 Helordsmetoden vid läsinlärning 0,06 Åldersblandade klasser 0,04 Elev bestämmer inlärning 0,04

www.evidens.nu knut.sundell@socialstyrelsen.se