Vårdhygieniskt perspektiv på resistensutveckling - hönan eller ägget? Birgitta Lytsy Hygienläkare Uppsala län Wik 14 mars 2013

Motverka antibiotikaresistens genom en rationell antibiotikaterapi… Strama Motverka antibiotikaresistens genom en rationell antibiotikaterapi… ?

STRAMA Akademiska 29,4 % Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 Akademiska 29,4 % I genomsnitt 29;4 % av inneliggande patienter på Akademiska sjukhusets kliniker hade antibiotika.

Vårdhygieniska aspekte på antibiotikaresistens Hur bidrar vården till resistensutvecklingen? Går det att minska ab-användningen i högspecialiserad sluten vård?

Vårdrelaterade infektioner 10 % Varje år inom EU: 4 miljoner drabbas 37 000 EU dör kostar 7 miljarder Euro Källa: ECDC Annual Epidemiological Report 2008

Vårdrelaterade infektioner Varje år i Sverige 130 000 patienter 1 500 dör 4 miljarder per år Källa: Socialstyrelsen 2006 Att förebygga vårdrelaterade infektioner

Vårdrelaterade infektioner Urinvägsinfektion Postoperativ infektion Ventilator associaerad pneumoni CVK-sepsis Epidemier 7

Mikoroorganismer i VRI ECDC rapport 2008

SOAP-study (incidence of sepsis at ICU) SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Pat) 198 IVA 24 EU länder 64 % fick AB pga sepsis Fokus: lunga, urinvägar, buk (postop) Vincent JL. Et al. Crit Care Med 2006:34(2): 344-353 “SOAP”-study

Staf aureus, Pseudomonas, E. coli, Enterokocker © 2006 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Shift mot mer och mer resistenta bakterierakterier i VRI MRSA ESBL tarmbakterier VRE Acinetobacter Pseudomonas Eggimann P, Pittet D. ”Infection control in the ICU”. Chest 2001;120:2059-2093.

VRE epidemiologi USA 2002: ca 30 % av VRI inom intensivvården orsakade av VRE Mindre vanligt i Europa Ref: NNIS Report (CDC) Am J Infection Control 2003

Gårdlund et al. 2002 Karolinska sjukhuset 26 % S. aureus 46 % KNS 9557 opererade 1992-2000 126 (1.32 %) mediatinit

Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003 Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001 Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002

Incidens per 100 000 invånare och år www.smittskyddsinstitutet.se

ESBL-bildande bakterier 2098 www.smittskyddsinstitutet.se

Kliniska och screeningodlingar över 300 patienter maj 2005 – maj 2008 Prislapp: 30 miljoner kr år 2007

Incidens per 100 000 invånare och år

VRE- vancomycinresistenta enterokocker www.smittskyddsinstitutet.se

VRE – smitta inom vårdinrättningar i tre landsting www.smittskyddsinstitutet.se

Riskfaktorer resistenta bakterier Långa vårdtider Underliggande sjukdomar Antibiotikabehandling vancomycin, cephalosporiner, imipenem Störst risk för immunosupprimerade hematologisk patienter, levertransplanterade, njursjuka, IVA-vårdade Referenser: van der Auwera 1996 JID Gin 1996 Ann Pharmacoth Fridkin 2001 Ann Intern Med Montecalvo AAC 1994 Edmond CID 1996 Bhavnani Diagn Micrbiol Infect Dis 2000

Orsaken till vårdrelaterade infektioner Host Agent Environment ”Triangle of causation” Mausner, Kramer 1985

Alla orsaker interagerar ”Web of causation”

underliggande sjukdomar omvårdnadkrävande invasiva åtgärder VRI ”The host” Riskfaktorer immunosupprimerad underliggande sjukdomar omvårdnadkrävande invasiva åtgärder VRI antibiotika

”The enviroment” 1918 – Spanska sjukan på Västmanlands regemente                                                                                                            1918 – Spanska sjukan på Västmanlands regemente Foto: Ernst Blom

Miljön, föremål kontamineras av patienters bakterier Visat för MRSA VRE Livornese LL Jr et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992;17:112-6. Porwancher R et al. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycin- resistant Enterococcus faecium: Possible transmission by an electronic ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:771-3. Hardy KJ et al. A study of the relationship between environmental contamination with Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:127-32.

Problem VRE: miljön som smittkälla Daniel Heimer hygienläkare i Västerås

Systematic litterature review Överlevnad i miljö Systematic litterature review

Resultat Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

Conclusion Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

Handhygien reducerar MRSA Lindsay Grayson et al MJA 2008; 188, 633-640

VRE: Undersökning av koloniserade patienter Läkarundersökning av 49 patienter, koloniserade eller infekterade med Vancocinresistenta enterokocker (VRE) Efteråt undersöktes Rocken (magparti och ärmlinning) Handskar (fingertopparna båda händerna) Stetoskop membran Referens: Zachary et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:560-564

Resultat: VRE fanns på 63% av handskarna 37% av rockarna 31% av stetoskopen Ingen skillnad om patienten var infekterad eller koloniserad eller stod på behandling Större risk om patienten hade diarré

Är det tillräckligt? Handhygien Kortärmat Skyddskläder och handskar Contact precautions Handhygien Kortärmat Skyddskläder och handskar Är det tillräckligt?

Bakterier finns på ”tagställen” Laurell, Lindbom, Acta Chir Scand. 1961 May;121:165-75

Smittspridning pga kontaminerade föremål Levin, PD. Contamination of portable radiograph equipment with resistant bacteria in the ICU. CHEST, 2009 vol 136 p 426-432.

Subsequent patient infected by insufficiently cleaned room Smitta av vårdrum VRE Drees M et al CID 2008 Martinez JA et al. Arch intern med 2003 MRSA Huang SS, Arch Intern Med 2006 C. difficile Shaughnessy, M et al 2008 Pseudomonas, acinetobacter ESBL Nseir CMI 2010 Subsequent patient infected by insufficiently cleaned room

Smitta av vårdrum C. difficile Shaughnessy I C H E 2011

VRE-bekämpning städkampanj handhygienkampanj Hayden CID 2006

C. difficile-bekämpning Hardy et al 2010

Rengöring, städning, desinfektion Frekvens? Medel? Metod? Vem gör vad? Sängbord, säng, handtag, kranar desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel Punktdesinfektion Storstädning? Klorin?

Överbeläggningar främjar smittspridning Överbeläggningar, underbemanning, omflyttningar Handhygien och städrutiner försummas Lancet Infectious Disease vol 8 July 2008

Korrelation MRSA och beläggningsgrad Borg J Hosp Inf 2003

Ju färre personal desto fler smittas Stenenga J, I C H E, 2002

Vårdhygieniska aspekten på antibiotikaresistens?

Selektion STRAMA Akademiska 29,4 % Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 Selektion Akademiska 29,4 % I genomsnitt 29;4 % av inneliggande patienter på Akademiska sjukhusets kliniker hade antibiotika.

Smitta

Enbart en fråga om smittspridning och basal hygien?

Vårdhygieniska aspekte på antibiotikaresistens Hur bidrar vården till resistensutvecklingen? Går det att minska ab-användningen i högspecialiserad sluten vård?

10 % VRI STRAMA Akademiska 29,4 % Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v 46 2008 10 % VRI Akademiska 29,4 % I genomsnitt 29;4 % av inneliggande patienter på Akademiska sjukhusets kliniker hade antibiotika.

Förbättringsmöjligheter 10% av vårade sluten vård får VRI 20-30 % av vårdrelaterade infektioner skulle kunna förhindras Harbarth, S et al. J Hosp Infection 2003; 54:258 Roberts, RR et al. Clin Infect Dis 2003;36:1424–32

VRI inom intensivvård Ca 30 % som vårdas över 48 timmar Pneumoni Sårinfektion Urinvägsinfektion Bakteriemi (mortalitet 40 – 50 %) Förlängd vårdtid 8-9 dygn

Upp till 0-30 infektioner/1000 kateterdygn CVK-sepsis Upp till 0-30 infektioner/1000 kateterdygn USA: IVA 5 / 1000 kateterdygn Upp till 35 gånger ökad mortalitet Källor: SKL

CVK-sepsis

Provonost et al NEJM 2006 108 IVA-avdelningar Incidens CVK-sepsis 2,7 -> 0 infektioner per 1000 kateterdagar på 3 månader 1500 liv räddades under 18 månader Hur mycket antibiotika sparades?

100 mest inflytelserika personer i världen

Provonost et al NEJM 2006 Intervention 5 punkter handhygien, sterilklädda, klorhexidin, undvika v femoralis, dra onödiga katetrar Utbildningspaket all personal Vagn med utrustning Daglig utvärdering av behovet Checklista Ssk stoppar dr som inte följer checklista Berenholtz, Provonost et al Crit Care Med 2004

Före insättning: Tvättades händerna? Steriliserades huden? Sterilinklädd pat? Under insättning: Sterila handskar Mössa, munskydd, steril rock Följde alla reglerna? Efter insättning: Sterilt förband

Sjuksköterskan stoppar doktorn som inte följer hygienreglerna Teamarbete, checklista

Mäter vi infektionerna? ”If you can´t measure it, you can´t manage it” Drucker 1909

mätning och återrapportering ger sjunkande incidens per se Mäteffekt USA, 1970 : Natl Nosocomial Infection Surveillance Study; NNIS Tyskland, 1997 : KISS Holland, 1996 :PREZIES mätning och återrapportering ger sjunkande incidens per se Gastmeier, P et al. Infection Control Hospital Epidemiology 2009; 30: 993-999 Smyth ETM et al. Journal of Hospital Infection 2000;45: 173–184 Geubbels, EL. Inr J Qual Health Care 2006;18:127-133.

From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10):993-999 From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol  30(10):993-999. © 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved. For permission to reuse, contact journalpermissions@press.uchicago.edu.

VRISS 2009

Vårdhygiens aspekter 1. Förhindra smitta 2. Förhindra infektioner till följd av vård och behandling

AB-resistens och VRI