Gynekologisk Tumörkirurgi Pernilla Dahm Kähler Överläkare, Med.Dr. Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Gynekologisk Tumörkirurgi Gynekologisk Tumörkirurgi Sverige Centraliserat/ Icke centraliserat Tumörkirurgi vid ovarialcancer Ovarialcancerkirurgi Internationellt vs Sverige Kostnads aspekter Framtid

Gynekologisk Tumörkirurgi Sverige Corpuscancer; 1400st nya fall/år Ovarialcancer; 770st nya fall/år Cervixcancer; 470st nya fall/år Vulvacancer; 150st nya fall/år

Gynekologisk Tumörkirurgi Kvinnoklinikerna i Sverige 6 universitetsenheter; Stockholm, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Linköping och Umeå Kvinnokliniker runt om i Sverige (50st) Vad arbetar man med? -Diagnostik -Primärbehandling/operationer -Komplikationer -Recidiv och Återfallsbehandling -Palliativ behandling

Subspecialister i Gynekologisk Tumörkirurgi Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi 1999 startade SFOG ett subspecialiseringsprogram för specialister; ”Gynekologisk Tumörkirurgi med cancervård” 10 st subspecialister idag verksamma vid universitetsenheterna 13st under pågående subspecialisering Revidering 2010

Sverige- Centraliserat Cervixcancer; Livmoderhalscancer (470st) Stadium I-IIA Kirurgi Strålning+cytostatika Stadium >IIB Strålning+cytostatika Vulvacancer; (150st) Stadium I-II Kirurgi med sentinel node teknik ± strålning Stadium >III Strålning ± cytostatika

Sverige - Ej centraliserat Endometriecancer / livmoderkroppscancer(1400st) Primärbehandlingen Kirurgi Majoriteten diagnostiseras i stadium I Ovarialcancer / Äggstockscancer (770st) Majoriteten diagnostiseras i stadium III

Endometriecancer Antal diagnostiserade fall 2007 1369st Procent av alla cancerfall 5,7% Relativa 5-års överlevnaden 84,4% Relativa 10-års överlevnaden 81,0% Dödsfall per år 148st

Corpuscancer Kirurgin svår? Kan kirurgin förbättra prognosen? Hysterektomi SOE ± Lymfkörtlar i lilla bäckenet Sannolikt inte - De flesta kvinnokliniker har tumörteam som arbetar med denna patientgrupp

Ovarialcancer Antal nya fall per år 770st Procent av alla cancerfall 3% Relativa 5-års överlevnaden 47,9% Relativa 10-års överlevnaden 36,8% Dödsfall per år 620st > 60% diagnostiseras stadium >III

Ovarialcancer Kirurgin Svår? Kan kirurgin förbättra prognosen? Alla stadier All synlig tumör skall bortopereras! Avancerad kirurgi JA!! prognosen förändras med den kirurgiska insatsen

Hur kan kirurgin förbättra prognosen? Stadium ≥ III 465 kvinnor SLUTSATS Enda skillnaden - kirurgiskt förhållningssätt Kirurgi förbättrar överlevnad Centralisering av avancerad ovarialcancer n=465st Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp559-564

Europa: 1995- 2003 3126 patienter Stadium≥III Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44. Europa: 1995- 2003 3126 patienter Stadium≥III Komplett tumörreduktion 0mm 1-10 mm rest tumör >10mm rest tumör Ytterligare prognostiska faktorer: Ålder Habitualstatus Differentieringsgrad Stadium Histologi Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.

Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.

Radikalitet och överlevnad Bristow et al 2002 (J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp1248-1259) Meta-analys 81 kohort 6885 kvinnor ≥Stadium III 1988-1998

För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i överlevnad Bristow et al, J Clin Oncol 2002

Bristow and Berek 2006 Lancet Vol367 pp 558-560

Kvalitetsförbättring: Mayo kliniken; Prof Podratz Ovarialcancer stadium IIIC Survival/surgeon

Kvalitetsförbättring Residual Tumör P=0.025

Sammanfattning Radikal kirurgi Ovarialcancer Vetenskapligt klarlagt att ju mindre kvarlämnad tumör desto bättre prognos Om möjligt: Ingen makroskopisk tumör vid op. slut

Sverige- Hur ser det ut?? GynOp Registret Rapport 2008 19% makroskopisk tumörfrihet 41% <1cm 54% <2cm Danmark Centralisering av ovarialcancer Mål: Makroskopisk tumörfrihet ≥40%

Vem klarar att genomgå stor extensiv kirurgi? Någorlunda friska Någorlunda nutrierade Man kan tillåta längre och mer komplicerade postoperativa vårdförlopp om man vet att det förbättrar prognosen och chans till bot för den enskilda kvinnan

Kan man erhålla makroskopisk tumörfrihet? Ooforektomi Hysterektomi Omentektomi Appendektomi Carcinomatos Lymfkörtlar Peritoneal Diafragmastripping Tarmresektion Överväxt på andra organ som exv mjälte

Produktkontroll INCA= informationsnätverk för cancervården Gynop

Västra Sjukvårdsregionen Registrerat alla Ovarialcancerfall INCA Januari 2008 Sahlgrenska Universitetssjukhuset: 47% makroskopiskt tumörfria vid op.slut 72% <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa 89% <1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa

Nyckel till framgång Organisation Adekvata Utredningar Bra Planering Två erfarna tumörkirurger Team av leverkirurger/Tarmkirurger Ökad Tidsåtgång på operation Registrera Radikalitet (INCA el Gynop) Kvalitetssäkra

Resulterat i: Nytt Vårdprogram under bearbetning Ovarialcancer Centralisering av selekterade fall Stadium IIIC som klarar avancerad kirurgi Följa resultaten med INCA

Neoadjuvant behandling? Lika bra?

Randomised EORTC-GCG/NCIC-CTG trial on NACT + IDS versus PDS ≤ 1cm residual per country (PP1) Total PDS (n = 329) NACT -> IDS (n = 339)* Difference PDS-IDS Belgium (n=133) 83% 72% 94% 22% Argentina (n=48) 71% 68% 74% 6% The Netherlands (n=104) 59% 40% 77% 37% Sweden (n=23) 75% 35% Norway (n=82) 55% 73% 38% Italy (n=38) 52% 64% 34% Spain (n=62) 49% 44% 58% 14% UK (n=101) 47% 63% Canada (n=84) 29% Unknown substracted in PDS - IDS arm nog te corrigeren in PP1 voor IDS in primaire arm. Totaal voor unknown nog te corrigeren. 36

NACT + IDS versus PDS: ITT Median survial PDS: 29 months IDS: 30 months HR for IDS:0.98 (0.85, 1.14)

Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV ovarian carcinoma Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV ovarian carcinoma? Personal opinion- prof. Vergote The EORTC-GCG NCIC-CTG 55971 study was performed in patients with very advanced Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm met’s at PDS). In such cases neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking does not worsen the prognosis. Surgery to no residual tumor (primary or at interval) is the most important independent prognostic variable.

Kostnadsberäkning Ovarialcancer kirurgi ProcedurePoints TH-BSO 1 Omentectomy 1 Pelvic lymphadenectomy 1 Para-aortic lymphadenectomy 1 Pelvic peritoneum stripping 1 Abdominal peritoneum stripping 1 Recto-sigmoidectomy 3 Large bowel resection 2 Diaphragm stripping/resection 2 Splenectomy 2 Liver resection/s 2 Small bowel resection/s 1 Complexity score groups 1 (Low) ≤ 3 2 (Intermediate) 4–7 3 (High) ≥ 8 Jämförelser kostnad, överlevnad och kirurgi Stadium III-IV 1994-2003 486 kvinnor Kostnad för all vård Kirurgisk operation Enkel Medel Svår Aggressive and complex surgery for advanced ovarian cancer: an economic analysis. Aletti GD, Podratz KC, Moriarty JP, Cliby WA, Long KH. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):16-21.

Överlevnad i förhållande till kirurgi

Kostnadsberäkning Medelkostnad Vinst i År Ökad kostnad Kostnad X år SCS 1 $21,914 2.05 (1.80–2.30) SCS 2 $27,408 3.16 (2.95–3.39) $5494 $4950 (35000SEK) SCS 3 $33,678 3.48 (3.18–3.76) $11,764 $8912 (63000SEK) Aletti GD et al, Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):16-21.

Team Kunskap om ovarialcancer Kirurgisk erfarenhet Kirurgiska team med bland annat leverkirurger, övre gastrokirurger mm Kunniga narkosteam Erfaret team kring omhändertagande postoperativt (sköt, usköt, sjukgymn, kuratorer mm)

Resurser Ökade operationskostnader Ökade vårdkostnader Team Forskning Minskade antal cytostatika kurer?? Minskade antal återfall?

Framtid Centralisering av Ovarialcancerkirurgin av selekterade fall Förbättrad överlevnad Fler ”överlevare” INCA o Gynop- Måste visa resultat Kvalitetssäkra resultat Forskning